课件：肾细胞癌的发热.ppt

肾细胞癌的发热,北京市海淀医院 汤小虎,肾癌临床特点,肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌、肾上腺样瘤等，是最常见的肾实质恶性肿瘤。 肾癌多数起源于肾近曲小管，亦可能起源于近曲小管以外的肾小管。 根据病理，可分为透明细胞癌、嗜色细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌、神经内分泌型肾癌、小儿透明细胞癌等。,临床特点,肾癌常表现单个肿瘤位于单侧肾脏，肾癌大体标本表现为实性肿瘤呈类圆形，切面可有坏死、钙化和出血常呈黄色， 瘤体外包假包膜；少数囊状结构。 肾癌病理组织呈多样性表现常可见由肾小管上皮细胞发生的透明细胞癌；还可见颗粒细胞癌和梭形细胞癌（恶性度高少见）；源于集合管上皮的嫌色细胞癌更少见。,临床表现,典型的肾癌的临床表现包括血尿、 腹部包块及疼痛， 又称为肾癌三联症， 临床不到15%的出现率； 咯血、 神经麻痹， 病理性骨折及转移部位出现疼痛等转移症状约10%的出现率。 肾癌的肾外表现又称副肿瘤综合征， 表现为贫血、发热、 恶病质、 溢乳症、 高血压、 高血糖、 高血钙、 体重减轻、 血沉增快、 淀粉样变性、 肝细胞异常、 凝血机制异常、 神经肌肉病变、 红细胞增多症等改变。,副肿瘤综合征,副肿瘤综合征 ( paraneoplastic syndrome，PNS) 泛指因肿瘤存在产生间接或远隔效应引发的各种临床表现，而并非由肿瘤直接蔓延 浸润 压迫 转移入某器官所产生的相应症状。 泌尿系统恶性肿瘤患者部分会伴发 PNS，并可能掩盖原发肿瘤的症状，或可能作为首发症状而就诊。 同时，PNS 出现可能提示预后不良，这对于临床选择治疗方案有一定参考价值。,深入了解肾癌肾外表现具有一定的临床意义。因为不少患者肾外表现已出现在肾癌三症状之前 ,肾外表现巳成为肾癌的 早期信号,发热者早于血尿约 2 、 6 个 月,尤其是不可忽视的是某些患者以单纯肾外表现出现,易与其他病相混。 特别强调在有些激素不能测的条件下,凡患者无明确原因的发热 ( 低或高热 ),进行性贫血、红细胞增多及体内有肿瘤转移灶时,都应考虑是否有肾癌的可能性。,发热的特点,发热发生率为 17 % 20 %。多数为低热 ,呈持续或间断性。少数发热时血中白细胞明显升高 ,酷似白血病 (类白血病反应 )。 切除肿瘤后 ,体温常可恢复正常;若术后仍有发热 ,说明肿瘤残余或转移病灶存在;若术后体温恢复正常 ,而经过一段时间后体温又升高 ,则应考虑肿瘤复发或转移可能。 一般认为发热由癌组织内的致热源引起 ,也有人认为与肿瘤坏死和出血有关。4%的肾癌患者发热是唯一表现。 因此临床凡遇到任何不明原因的发热 ,都应详细检查以排除肾癌的可能性。笔者即遇到 3例以高热为首发症状就诊 ,用一般退热药无效 ,切除肿瘤后体温方降至正常。,发热是肾癌常见的肾外表现, 其发热原因为特殊的肿瘤致热源所致。Sufrin及Marshall 报告显示：发热作为肾癌唯一表现 ,其发生率约为4%。 高热肾癌患者当肿瘤被切除后 ,体温即可恢复正常或较术前下降。当存在剩余肿瘤或 转 移 灶时，发热又会重新出现。 从最近资料看，发热并非是不良的预后指标 ，从生存率上看无明显差异。,临床上不明原因的发热必须检查肾有无肿物，有学者认为发热的原因是肾癌组织坏死吸收所致，现已明确是肾癌的致热原所致。 众所周知，不明原因的发热是恶性肿瘤的一种临床表现，而在多项研究中发现肾癌患者有不明原因的发热症状。,值得注意的是发热和癌症的是否晚期有很大的关联，因为目前已承认肿瘤的坏死和出血是引起发热的高危因素，而持续高热可能使坏死物质的吸收增加。 发热期间，各种抗生素对长期高热均治疗无效，对大剂量激素有一定的反应。,肾癌发热的特点,笔者的体会: 肾癌伴发热临床可见 ,体温多在 38. 1 39. 0 之间,可伴有咳嗽、咳痰、盗汗等症状，常规检查未发现明确原因或应用抗生素治疗无效者,不应局限于肺炎、结核等常见病的诊断，而应尽可能排除肾细胞癌的可能。,意义,一些隐匿性肾癌的最早期表现，可由此而发现早期肿瘤。 可能造成严重的临床症状，甚至造成患者死亡。 常类似于转移而可能引起治疗的混淆。 在RCC的诊断和治疗过程中，识别副肿瘤综合征很重要。,鉴别诊断-肾脓肿,肾脓肿的主要临床特点为:好发青壮年 ；有发热 ,患侧腰部疼痛病史 ;血沉加快 ;多数病例无肉眼血尿病史 ;经抗感染治疗后临床症状消失 ,B超、C T 检查动态观察肿块缩小或消失。 综合以上特点 ,必要时慎行穿刺细胞学检查 ,一般可作出肾脓肿的诊断 ,同时仍需防止漏诊肾肿瘤。,鉴别诊断-肾脓肿,早期的局灶性脓肿须与肿瘤鉴别，结合临床表现及抗感染治疗后随访有助于两者鉴别。 肾癌为实质性肿块，由于其内部可能出血、坏死、囊性变，因此回声不均匀，彩超上一般为低回声，肾癌的界限不甚清楚，但其声像图在短时间内无明显变化，而肾脓肿患者声像图在1周内就有较明显的变化：肾体积明显增大，包块回声由早期的低回声或无回声变为中晚期的杂乱回声。 另外有文献报导某些患者CT提示肾内及肾周均见较多气体影积聚，此征象可为肾脓肿的诊断提供可靠依据，一旦CT提示此征象，应首先考虑肾脓肿。,鉴别诊断-肾脓肿,病灶的楔形分布、条纹征、肾周浸润有助于肾脏急性炎症的诊断，而球形占位易与肿瘤混淆，这类病例临床上均有发热，抗感染治疗后病灶缩小或消失，支持炎症诊断； 个别不能确诊的病例，则需抗感染治疗后随访，必要时可行穿刺活检。,鉴别诊断,黄色肉芽肿性肾盂肾炎：较少见的慢性细菌性肾盂肾炎的一种类型，其特征是肾实质破坏 出现肉芽肿 脓肿和泡沫细胞，目前对该病的病因尚不清楚，可能与细菌感染、尿路结石梗阻合并感染、免疫功能紊乱有关。 本病常见于 50-70岁，累及一侧肾脏，极少有双侧肾同时发病，临床表现呈多样性，缺乏特异性，因此术前多难以明确诊断。,该病的主要症状有患侧肾区疼痛、发热、腹部肿块、常伴有尿路结石、 梗阻性肾病，由于常合并有泌尿系感染，因此尿中有大量白细胞，尿培养多阳性。 患者可有贫血，血沉快，CT扫描表现为肾实质内低密度软组织肿块，期病变弥漫于大部分肾脏，并累及肾周围组织及肾后腰大肌。 CT 扫描不易与肾癌相鉴别，术前常被误诊为肾肿瘤。,黄色肉芽肿性肾盂肾炎,与肾肿瘤的鉴别主要是：肾癌以血尿为主，而黄色肉芽肿则尿中以白细胞为主； 如行肾血管造影则可见黄色肉芽肿肾病变区血管减少或完全无血管，肾癌则表现为血管增粗且紊乱。,2019/8/6,19,可编辑,局限性 XGP 的影像学表现酷似肾癌 ，CT 平扫肾癌密度较 XGP高，肾癌多表现为均质的低密度 部分为等密度，极少数为高密度，增强扫描多数强化较 XGP 明显；静脉期肿瘤密度下降迅速，可侵犯肾门 腹膜后淋巴结及肾静脉XGP 由于炎症反应广泛 多累及肾周筋膜和腰大肌。,注:左肾弥漫性肿大， 左肾实质多发囊实性占位， 左肾内结石， 左肾前筋膜增厚。,注:皮质期实性部分明显强化， 囊性部分无强化 腰大肌未见受累。,注:实性强化更明显， 病变边界清晰。,注:病变延迟强化。,肾结核,患者既往多有结核病史，肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱，大多伴有膀胱刺激征和脓尿，尿中可查到结核杆菌，肾盂造影有助于诊断。 从静脉尿路造影或逆行肾盂造影上看，典型表现为肾盏破坏、边缘不整如虫蚀状，破坏严重者患肾不显影。,肾结核的CT表现,早期肾结核并无显著变化, 肾实质内存在单发或者多发性低密度结节,具有模糊边缘,表现为 “虫咬状” ,病灶经增强扫描未见明显强化,边界则可变为清晰。肾盂肾盏存在扩张积水，病灶边缘有不规则、蛋壳状、点线形钙化，增强扫描下患者病灶内部未见明显强化,病灶边缘则表现为轻度以及中度强化,究其原因,应为空洞壁上增生肉芽组织所致。与正常肾脏相比,患肾实质值明显更低 ,提示肾功能减退。 晚期肾结核患者肾体积减小明显 , 肾实质萎缩明显且钙化范围较广,即 “自截肾” ,表现为临床提供更加直观和丰富的确诊依据。,肾结核,绝大部分的肾结核为溃疡空洞或者干酪空洞型,结核瘤型以及硬化型则不多见 。肾实质受到破坏而构成空洞 ,此类空洞大部分出现在肾髓质椎体内，空洞往往会对肾盏肾盂造成破坏,此种情况下常出现纤维组织增生 ,导致肾盏根部狭窄,继而导致肾盏脓腔。 而纤维化存在则导致空洞聚拢排列,呈向心性 ,因而断面表现为花瓣状 ,此种征象特征性较强 ,同时又可作为肾结核病理基础的反映。,早期肾结核。右上肾盂杯口轮廓模糊不清。,肾结核逆行肾盂造影，左肾区数个团块状阴影，肾盏杯口消失、膨大呈肾积水状。右肾、输尿管积水。膀胱挛缩。,左肾盏破坏，输尿管呈串珠样改变。,左肾内多个囊性低密度影，围绕肾盏排列。,左肾弥漫性钙化，呈花瓣状肾自截。,在外科治疗上 肾癌肾外表现不能作为手术的禁忌症。应 采取积极态度。 我院新近一例男性患者,持续高热 ( 最高达 3 9.6) 近一月 ,贫血严 重,血小板水平升高，经手术治疗,使体温恢复正常。 合并高血压、肝功紊乱等肾外表现,经手术治疗均可获满意的结果。,肾细胞癌的治疗,通过1996年-2013年美国SEER所收纳的17处地区的数据分析显示，肾细胞癌的5年生存率为655，目前肾癌的治疗以外科手术为主。 有研究表明，肾细胞癌是对抗肿瘤药物抵抗较强的恶性肿瘤之一，其对化疗、放疗及激素治疗的反应都很低，甚至没有反应，而免疫治疗的反应率仅为10-15，并且是对部分患者有效。 所以，外科手术是肾细胞癌主要治疗方法，但外科手术治疗对早期和局部肾细胞癌的有效率仅为70，普遍认为根治性肾切除术是治疗肾细胞癌的金标准。,关于预后,肾细胞癌的生物学行为多变，无法简单地估