课件：赵灵芝年月危重患者的皮肤护.ppt

危重患者的 皮肤护理,新天分院 赵灵芝,危重患者易发皮肤问题（一）,长时间卧床 ,机体免疫功能低下 ,易致皮肤损伤甚至感染。 常见部位： 腹股沟 腋下 臀部 乳房下,危重患者易发皮肤问题（一）,引起皮肤损伤感染的因素 全身因素：年龄 营养状况 肥胖 疾病 药物,危重患者易发皮肤问题（一）,引起皮肤损伤感染的因素 局部因素：大小便失禁 体虚多汗 翻身or搬动患者时的拖拉动作 体液的腐蚀比如胃液、肠液,危重患者易发皮肤问题（二）,压疮 好发部位： 双足跟 80%的压疮发生于此 骶尾部 枕部 双肩胛 坐骨结节 其它骨隆突处,危重患者易发皮肤问题（二）,压疮定义,压疮是皮肤或潜在组织由于压力、或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，是常发生在骨隆突处的局限性损伤。,危重患者引起压疮的原因,局部性因素 压力：局部长时间承受超过正常毛细血管的压力(32mmHg) 毛细血管闭合、毛细血管萎缩、阻止血液流动压疮 平躺脚后跟所受压力：50-94mmHg 侧卧90时股骨大转子所受压力：55-95mmHg 坐在无垫子椅子上，坐骨结节所受压力：300-500mmHg 外来压力60mmHg，1小时内显微镜下观察到组织变化，150mmHg时10小时内发生压疮，500mmHg时压疮在2小时内发生,危重患者引起压疮的原因,局部性因素 摩擦力： 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。 最常发生于护理人员协助病人移动体位时。,危重患者引起压疮的原因,局部性因素 剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。 可使血管发生扭曲或断裂，影响局部血供引起组织坏死。 最常发生于取半坐位时。,危重患者引起压疮的原因,全身因素：活动能力 营养状况 组织灌注状态 年龄 体重 失禁,危重患者引起压疮的原因,特殊因素 纽扣、心电监护线致背部压痕、溃烂。 采取防压疮的措施不当，或未按要求进行防 压疮处理。 防压疮器具缺乏或损坏。 未及时进行压疮高危因素评估。,压疮的分期问题,期（红斑期） 皮肤完整可见苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。 这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。对于肤色较深的个体可能难以鉴别，显示个体处于危险中,压疮的分期问题,期（水泡期） 部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落,压疮的分期问题,期 （坏死期） 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和窦道。 第期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此第期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第期压疮可能就非常深。骨腱是看不见的或不可以直接触及,2019/8/6,15,可编辑,压疮的分期问题,期（溃疡期） 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和窦道。 第期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。第期溃疡可延伸至肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱,压疮的分期问题,不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和（或）痂皮覆盖 只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期 踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除,常规预防压疮的方法,确定危险因素 护理健康教育 观察皮肤状况 皮肤护理保持皮肤卫生，防止破损 减压,确定危险因素,危险因素评估 预防压疮的发生要有合适的评估工具，利用评估工具预测有可能发生压疮的人群，以便于及时采取相应措施，避免压疮的发生。常用的评估工具Braden压疮危险评估表。 评估时间：入院/3-7天/当情况有变化时,护理健康教育,护士与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系 了解压疮发生、发展和治疗护理的一般知识 病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理,皮肤护理保持皮肤卫生，防止破损,建立翻身卡，每天对皮肤情况作系统的监测，做好骨突部位皮肤的观察和记录 保护好受潮湿因素影响的皮肤，予温水及中性清洁剂清洁皮肤，尽可能保持局部皮肤干爽清洁，皮肤干燥者可用润肤霜或润肤膏外涂 护理操作中应避免额外对皮肤增加压力，不主张按摩骨隆突处 可用皮肤保护膜、保护粉或保护垫保护皮肤,危重病人的减压护理,减压用品：充气床垫、海绵垫、小枕头、小垫子、胶枕、水垫以及自制减压垫 橡胶气圈不建议使用 垫圈部位仍继续受压，阻断受压部位血液循环,危重病人的减压护理,卧位选择 定时翻身可使躯体各部位间歇性解除压力，是预防压疮的最有效措施 翻身技巧：侧卧位成30角 翻身后予小枕头、小垫子等减轻骨隆突处压力 抬高床头不超过30，用膝枕，档脚枕把剪切力降至最低 通过提起床单来移动病人,危重病人的减压护理, 70mmHg压力持续超过2h以上，可引起不可逆的细胞变性，因此每2h翻身1次 每2小时分别原位按摩，对已发红的局部组织禁止按摩,以免加重组织损伤,压疮好发部位的皮肤护理,保持皮肤清洁、干爽，避免用刺激性洗液，易用温水及中性洗剂 避免局部受压，使用减压产品 使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力 在高危人群可能受压部位贴水胶体敷料或透明膜等,压疮处理原则,1.鉴定压疮的成因 2.排除或减少引起压疮的因素 3.确定临床目标根据整体病情及预后,在危险区域禁止以下行为,拿捏按摩