课件：AKI的定义、诊断及治疗(2010-9-1)课稿.ppt

,AKI的定义、诊断及治疗,目 的,更新观念，提高认识； 了解新指标，早期做诊断； 应用新技术，早期做干预。,流行病学,It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care units Mortality is high: up to 7590% in patients with sepsis 3545% in those without,Median hospital length of stay (LOS) stratified by single acute organ system dysfunction (AOSD), including acute renal failure (ARF).,Acute Kidney Injury,ARF定义的提出,the first description of ARF termed ischuria renalis, was by William Heberden in 1802； named acute Brights disease, was well described in William Oslers early works (1909)； During World War I the syndrome was named War Nephritis ； World War II, Bywaters and Beall，crush syndrome； Homer W.Smith who is credited with the introduction of the term ARF in 1951. BY 2002, at least 35 definitions in the literature 。,急性肾衰竭是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症。,RIFLE分级,2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212,AKI定义提出的必要性,Chertow 等研究表明,血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升4.1 倍。 大量临床研究显示, 肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增加。,AKI的定义,2005 年, 急性肾损伤网络( acute kidney injury network, AKIN ) 于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为AKI。 AKIN将AKI定义为:病程在3个月以内， 包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。 AKI的诊断标准为: 肾功能在48 h内突然减退, 表现为至少两次血肌 酐升高的绝对值26.5mol/L; 或血肌酐较基础值升高50%; 或尿量0.5 ml/( kgh) ,时间超过6 h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。,Int J Artif Organs,2007,30(5):373- 376.,AKI的分期诊断标准,Int J Artif Organs,2007,30(5):373- 376.,AKI的分期与预后,Crit Care Med，2006，34（7）：1913 1917,Crit Care Med，2006，34（7）：19131917,AKI的分期与预后,AKI危险分级的敏感性有所提高，但在发病率及预后方面无显著差异！,小结一,急性肾损伤的定义更加明确，干预治疗的窗口期大大提前，对于早期诊断、早期治疗和降低病死率具有更积极的意义。 重新命名能更贴切的反映疾病的基本性质，可将这一综合征的临床诊断提前。 但就其病因,肾损机制,并没有根本的不同，目前两种命名方式、分期诊断标准并用。,AKI的生物学标记物,ADQI关于AKI诊断的建议指出：血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。,AKI的生物学标记物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 白介素-18（IL-18） 肾损伤分子-1（KIM-1） 钠氢交换子-3（NHE-3） 其它,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C）,Cys C是一种非糖基化的碱性蛋白质，1961年由Clausen在脑脊液中发现，1985年首次被报道可作为评估GFR的指标。 体内代谢特点：肾脏是唯一的排泄器官,可自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢,但不能被肾小管分泌。对早期和轻微的肾功能改变更敏感，但不能鉴别AKI 的不同病因。 成年人Cys C的参考值:30-50周岁的男性0.60-0.95 mg / L,女性0.55-0.84 mg /L;51-75周岁0.64 -1.05 mg/L。 研究发现血清Cys C 作为AKI 诊断标准，较Scr 改变要提前1 2 d。尿液中检测Cys C肌酐是早期发现近端肾小管损害的灵敏指标，并与肾小管损害密切相关。,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）,NGAL是铁离子运转蛋白，分子量为25,000道尔顿，常螯合到中性粒细胞的明胶酶上，在人类一些组织中极少表达，但在受损的上皮细胞中会大量诱导。 在肾缺血或肾毒性损害时显著上调,高表达于受损肾小管,促进上皮细胞再生,是一种缺血或肾毒性AKI的早期敏感并特异的生物学标记物。发现缺血后几小时内NAGL上调大于10倍。,N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,NAG是粘多糖类及糖蛋白的分解酶，存在于体内各种组织细胞的溶酶体中，分A型和B型同功酶。 NAG是肾小管损害敏感和持久的指标， 可早于Scr 12-96 h 升高,但NAG 活性可被抑制,而且在某些病理情况没有AKI 的情况下也可出现NAG 升高,特异性较差。 测定尿NAG时，取24小时尿较为精确。如取任意一次尿，因受尿量影响，其值不准。取任意一次尿NAG值与尿肌酐浓度之比(NAG活性值/尿肌酐浓度)，称为NAG指数。50岁以下正常人，尿NAG浓度为2.611.04u/d(均值标准差)，NAG指数1.660.37。,肾损伤分子-1（KIM-1）,KIM-1属I型跨膜糖蛋白，在正常肾脏不表达,但是在缺血性或肾毒性AKI的近端肾小管细胞中增量表达。AKI患者肾组织活检中,近端肾小管的KIM-1表达明显增高。尿KIM-1与尿NAG联合检测，具有预测临床结局的作用。 Van Timmeren等研究了KIM-1在人类各种肾脏疾病中的表达，并分析了尿液中KIM-1浓度是否与肾脏KIM-1的表达、肾脏组织损伤、肾功能和蛋白尿相关。除了极微小改变的肾病，KIM-1表达在所有肾疾患中均升高,与血肌酐呈正相关，与肌酐清除率呈负相关，和蛋白尿之间无相关性。尿中KIM-1和组织中KIM-1密切相关。,2019/8/8,21,可编辑,白介素-18（IL-18）,临床研究发现,与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征患者及正常人比较，AKI患者尿中IL-18显著升高。有报道称发现其较Scr提前2d明显增加,是预测AKI的早期敏感指标,且与AKI的严重程度及病死率密切相关。 尿液IL-18在下列情况中可作为AKI的生物标记物： -ICU中的成年患者； -儿童行心肺分流术后； -肾移植术后发生移植肾功能恢复延迟； -ICU中的危重症儿童患者。,钠氢交换子-3（NHE-3）,NHE-3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子。NHE-3可以鉴别AKI的不同病因,如肾前性氮质血症、肾性肾病和急性肾小管坏死（ATN）等。在肾前性氮质血症中各段尿的NHE-3上升,而在ATN中,NHE-3 上升的幅度是肾前性氮质血症的6倍,且两者没有重叠。而在肾性肾病中，尿NHE-3无法检出。NHE-3是缺血或中毒性AKI肾小管损害的特异标志物，缺点是检测方法复杂,限制其在临床的应用。,Am J Kidney Dis, 2003,42(3):497-506.,其 它 指 标,促红细胞生成素（EPO） 尿胎球蛋白A 尿脂肪酸结合蛋白 丛生蛋白 炎症指标 血管指标,小结二,这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于评估阶段，距离临床应用仍有一段距离。 临床上，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。,AKI的治疗,预防 药物治疗 肾脏替代治疗,AKI的预防,一级预防:是指原有或无慢性肾脏病患者，没有AKI的证据时，降低AKI发生率的临床措施。 ADQI 2004年在意大利Vicenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI(D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病(CIN)的发生率(I、B级)，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(、C级)，但口服效果差(C级)；危重患者预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液(A级)；及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率。通过回顾文献和专家讨论，一致认为目前并无药物可用于预防ARF/AKI，甚至有些药物还可加重病情。,AKI的预防,二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。 ADQI临床建议和指南如下：必须避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素；选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,药物治疗,改善肾脏灌注； 调节肾脏病理生理学机制。,改善肾脏灌注,扩容、收缩血管药物、升压药物：可通过扩容改善低血容量状态。 脓毒症相关性AKI中大剂量应用血管升压药物证实有益。 选择性肾血管舒张药物：肾脏剂量的多巴胺在应用的最初几天能够增加尿量但不能改善肾脏功能，甚至肾脏剂量的多巴胺会恶化AKI患者的肾脏灌注。 前列腺素：主要应用于造影剂性肾病，静脉应用前列腺素E和前列环素可以减缓造影剂所致的血肌酐的升高。大剂量应用所致的主要不良反应如低血压、面部潮红和恶心限制了此类药物的应用。 利钠肽：通过扩张入球小动脉增加肾脏血流进而增加肾小球滤过率和尿钠排出。有关前利钠肽（ANP）应用于人类研究可以降低缺血性肾衰或肝脏移植后AKI的血肌酐浓度仍存在争议，但是大型随机对照研究发现无论是非少尿型还是少尿型急性肾小管坏死应用前利钠肽均无效。,调节肾脏病理生理学机制,袢利尿剂降低氧耗； N-乙酰半胱氨酸 、甘露醇 、硒 清除氧自由基； 细胞活性因子：胰岛素样生长因子1、上皮细胞成长因子、肝细胞生长因子促进肾脏的再生和修复。 挥发性麻醉剂，促红细胞生成素，腺苷受体兴奋剂及拮抗剂及干细胞治疗目前仍处于实验研究阶段。,药物治疗效果欠佳，从目前数据来看不做为推荐！,肾脏替代治疗（RRT）,治疗模式； 治疗剂量； 治疗时机。,RRT治疗的指征,少尿或无尿； 肌酐300mol/L或BUN 30mmol/L； 电解质紊乱（血钠、血钾）； 尿毒症性脑病、尿毒症性心肌炎； 药物难以纠正的全身性水肿； 难以纠正的酸中毒； 高热； 。,治疗时机,开始时机： 终止时机：,BEST肾脏研究组评估了当前关于CRRT中止的试验，发现大约50%接受CRRT治疗的危重患者在还接受其他完全生命支持治疗的时候就中止了CRRT的治疗。尿量是能够成功判断CRRT治疗的一个最重要的预测指标。在没有任何利尿干预下，尿量400ml/d是一个有效的指征。,对AKI 患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见。近年越来越多的研究提示, 早期开始（I期或II期） CRRT 治疗可改善危重患者的预后，而在期选择RRT则难以改善预后。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。IVOIRE 研究是以RIFLE 分层系统中I 期为早期标准来干预的。,何时终止取决于为何开始！,治疗模式,间歇性血液透析（IHD）：3-4小时/天。,连续性肾脏替代治疗（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。,CVVH CVVHD CVVHDF HVHF,CAVH CAVHDF A-V SCUF V-V SCUF CAVHD,危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊,CRRT与IHD相比具备以下优点： 稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质， 溶质清除率高; 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢; 清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质; 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。 缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外 出治疗、检查等。,危重病人伴有AKI时选择模式的建议,title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient 题目：在危重病人伴急性肾损伤时CRRT优于IHD AUTHOR: Claudio Ronco RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119,TITLE:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient 题目：在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于IHD AUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121,建议：1、根据治疗目的，选择治疗模式； 2、危重患者最好采用CRRT，轻症患者可考虑IHD； 3、对IHD进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼CRRT。 4、根据国情，应考虑患者经济状况！,治疗新模式的出现,“混合肾脏替代”(hybrid renal replacement therapy，HRRT)的含义是延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组合。包括持续低效每日透析(sustained lowefficiency daily dialysis, SLEDD)、延长的每日透析( extended daily dialysis, EDD)及缓慢每日透析(slow continuousdialysi