课件：脑干出血护理查房.pptx

脑干出血患者的护理查房,遵义市第一人民医院神经外科 2018-01 市立医院ICU 张燕,目录,一、概念 二、基本构造 三、病因 四、临床表现 五、治疗 六、病史资料 七、护理诊断 八、护理措施 九、健康教育,一、概念,脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上的，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的，死亡率100%。,二、基本构造,中脑 解剖 脑桥 脑干 延髓 病理：中央型、旁中央型、被盖型,意识,血压、脉搏,呼吸,三、病因,高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基地动脉中央支破裂引起。,四、临床表现,脑干出血的分型： 功能：意识丧失 昏迷等 临床 颅内压改变 表现 并发症：如肺部感染、肾功能损伤等,轻,中,重,特重,五、治疗,1.一般治疗：绝对卧床休 息，严密观察神志、瞳孔 及生命体征的变化情况， 保持呼吸道通畅，吸氧， 预防感染，维持水电解质 平衡。,治疗,2.脱水降颅压：脑干出血后48小时脑水肿可使 颅内压升高，并脑疝形成，是导致病人死亡的 直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑 干出血急性期治疗重要环节。可选甘露醇快速 静脉滴注或甘油果糖静脉滴注。,治疗,3.控制血压：脑干出血后血压升高，是机体对 颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定 的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用 降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风 险，应及时控制，血压一般维持在略高于发病 前水平。 4.该患者采取了手术治疗。,六、病史资料,姓名： 性别：男 年龄：岁 名族：汉族 住院号： 入院日期：2018-01-31 诊 断：脑干出血并血肿形成 代主诉：5小时前突发头部胀痛，伴呕吐及肢体无 力、意识不清。 头颅CT：脑干出血，左侧桥小脑角区占位。 心电图：窦性心动过速。 既往史：高血压多年，最高收缩压达200mmHg。,病史资料,入院时体格检查：T:36.8 P:101次/分 R:18次/分 BP:213/137mmHg 神经系统检查 意识：嗜睡状 查体：不合作 瞳孔：等大等圆 ，直径约 2.5mm，对光反射迟钝 Babinski征 ：阳性,病史资料,于01-31：入我科监护治疗。 于02-02：在局麻下行气管切开术。 于06-19：转入普通病房继续治疗，带有胃管、气管套管、尿管，与妥善固定。 于06-21：患者神志清楚，拔除留置胃管及尿管。 于06-27：拔除气管套管,2019/8/8,13,可编辑,七、护理诊断,针对该患者提出以下护理诊断： 1、意识障碍-与出血、脑水肿有关 2、潜在并发症：脑疝 、再出血 3、清理呼吸道无效-与意识障碍不能自行咳痰、 痰液粘稠有关 4、有感染的危险-与患者长期卧床及留置各 种管道有关 5、电解质紊乱-与长期应用脱水剂及不能正常进 食有关,护理诊断,6、有皮肤完整性受损的危险-与意识障碍、 偏瘫、营养状态的改变有关。 7、有便秘的危险-与病人卧床致肠蠕动减弱、 饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。 8、生活自理缺陷-与疾病导致偏瘫及医源性 限制卧床有关。,八、护理措施,1、脑干出血病人急性期应绝对卧床休息，不宜过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15-30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。 2、严密观察患者病情变化，监测生命体征。床边备好急救仪器、药品，随时做好抢救准备，积极与医生配合。,护理措施,3、保持呼吸道通畅 脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身扣背，使呼吸道内分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅。,护理措施,3.清理呼吸道无效：此病人为气管切开的病人， 密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的 管理。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰， 保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力。 对于人工气道给予以下相应的护理措施 人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气 道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效 的防止痰栓形成，降低肺部感染。,护理措施,4.有感染的危险 1）颅内感染；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；若引流管通畅，可发现管内的血液液面上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生；在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有渗出及时通知医生，注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理。,护理措施,2）肺部感染：予肺部体疗、做好人工气道的管理。 3）泌尿系感染 患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置导尿的护理。 5.1）神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失调，遵医嘱随时监测各化验指标。 2）密切观察患者的意识瞳孔。 3）准确记录每小时尿量及颜色。 4）遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生。 5）遵医嘱按时补充电解质及液体。 6）观察病人用药后的反应。,护理措施,6.1）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。 2）定期评估、观察、记录皮肤状况。 3）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，保持床单位干净整洁，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。 4）提供有效的减压装置，如气圈，气垫，放置在骨隆突处或使用医用气垫床。 5）适量增加营养，为患者进食一些高蛋白质、高维生素的流食，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。,护理措施,7、1）多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕 动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促 进排便。 2)尽可能多为患者饮水。 3)必要时遵医嘱给予缓泻剂。 4）向家属讲解预防和处理便秘的措施。 8、协助生活护理、基础护理，加强偏瘫肢体功能 锻炼。,九、健康教育,1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅。 2、饮食清淡，多吃含水分、含纤维素丰富的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺