课件：医院如何应对新医疗损害赔偿机制.ppt

医院如何应对新医疗损害赔偿机制,刘鑫 中国政法大学,侵权责任法医疗损害责任解读,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱： （电脑问题、上网问题请在单位就近求助）, 深圳龙翔医院,侵权责任法医疗损害责任介绍,医疗损害责任立法概况 侵权责任法中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，自年月日起施行。 侵权责任法共12章92条；其中医疗损害责任位于第7章，共11条 “十句话”记忆法 ,侵权责任法医疗损害责任特点,法律适用二元化向一元化的回归 举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状 强化了病历在诉讼中的功能和作用 规定了医疗机构不承担责任的情形 规定了5种责任方式,法律适用二元化向一元化的回归,案由,法律适用,鉴定,医疗事故侵权纠纷,非医疗事故侵权纠纷,民法通则,医疗事故处理条例,医疗事故技术鉴定,法医鉴定,医疗损害赔偿纠纷,侵权责任法,？,举证责任倒置在立法层面淡化 但在实施中可能维持现状,医疗过错,因果关系,附条件医疗过错,=,强化了病历在诉讼中的功能和作用,共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条）,规定了医疗机构不承担责任的情形,理解上应当注意 将侵权责任法第3章与第60条结合 第60条内容基本上等同医疗事故处理条例第33条内容,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务,限于当时的医疗水平难以诊疗,侵权责任法第60条,医疗事故处理条例第33条,规定了5种责任方式,医疗损害赔偿责任 侵犯知情权同意权赔偿责任 医疗用品损害赔偿责任 侵犯隐私权及个人信息责任 过度检查侵权责任（财产）,医疗机构的对策,理解过错推定的三个条件 对免予赔偿的三种情形的理解及运用扩展 强化医疗告知义务 加强病案管理 保护患者个人信息及隐私 严格医疗用品的管理 重视医疗鉴定,理解过错推定的三个条件（1）,过错推定的实际结果就是举证责任倒置 附条件举证倒置的实施，首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实施确定后，才可以由医疗机构举证,理解过错推定的三个条件（2）,违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 立法缺陷，本身就是过错，因此，实际上不是举证倒置 患方举证做法 医疗行为是否在医疗机构许可证核定范围 医师是否有执业资格及其他专门资格 护士是否有执业资格及其他专门资格 医技人员是否有相关资质,理解过错推定的三个条件（3）,隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 隐匿有，隐藏，不提供，故意 拒绝提供有，不提供，故意 由于要证明医方有病历而故意不提供，举证难度大，对患方举证不利 讨论 医方不提供病历有没有风险？,答案,这是一个矛盾的问题 根据侵权责任法第58条第2，3项，患方举证不能，不能推定医疗行为有过错 根据侵权责任法第58条第1项，及第61条，医院没有保管好病历，医院又违反国家的法律、法规、规章，又可以推定医疗行为有过错,理解过错推定的三个条件（4）,伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造无中生有，故意造假 篡改由此改为彼，故意做假 销毁从有变无，故意毁灭 由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患方举证不利 对医方而言，不规范的修改有充分辩解的余地,理解过错推定的三个条件（5）,患方举证的负担加重，一般会采取以下措施 网上查证是否非法行医 在病历上直接挑毛病，如：涂改 寻找证人否定医疗机构病历 秘密录音录像否定医院病历,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据 患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗 诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成为的行业认可的规范 强化医方告知义务 医护人员勤记录 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,患者住院须知的基本要求,内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝 两联制（复写），一联存病历，一联交予患方 患者本人及家属签字 ,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀 讨论 患方不交费，医方是否可以停止治疗？,患者外出检查存在的风险,患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,患者擅自外出的风险,风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡 患者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假 患者擅自外出时要予以记录 错误记录 正确记录,病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。,病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱病残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责 具体内容可参见护理执业风险防范指南,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 免责的条件 紧急情况 已尽合理诊疗义务 紧急情况例举 急诊急救 术中大出血,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,限于当时的医疗水平难以诊疗 当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员 难以诊疗：不能确诊，不能治愈 例举 患者病情异常 患者体质特殊 现有科学技术水平的局限性,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,例举（续） 误诊误治 无过错输血 不可抗力（不能预见，不能防范，不能避免）,强化医疗告知的义务,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,强化医疗告知义务,告知义务vs.知情权-同意权 知情权首先应当满足患者本人，其次才考虑其近亲属 本条立法的本意，是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院的案例,2019/8/8,31,可编辑,“李丽云案”分析及知情同意权介绍（1）,北京朝阳医院京西院区 李丽云 vs. 肖志军 肖志军签署意见“不同意手术” 医方从5个方面做工作 告知患方孕妇的危险情况并努力说服 向110报警了解有无其他家属、劝说 向卫生局请示 本院神经科主任会诊肖志军精神状态 努力不间断地实施保守抢救 结果李丽云最终不治身亡,“李丽云案”分析及知情同意权介绍（2）,反映出来的法律问题 生命权与健康权冲突时的保护选择 紧急救治vs.知情同意 紧急救治vs.强制医疗 紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担 家属代为行使知情同意权的困境并非保护患者的利益出发，有无救济程序 南通智障孤女子宫切除刑事案件 国外的救济途径 我国目前的制度上的无奈与紧急情况下的无奈,医疗告知缺陷引发的诉讼,侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式 肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例,医疗告知实施（1）,告知的范围 全程告知 门诊大厅公示文件 接诊说明 出院、转院病情介绍文件 用药告知（普通、特殊） 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利 计划生育手术告知的特殊要求,医疗告知实施（2）,告知的范围（续） 一般检查与特殊检查告知 通病检查手段的局限性不注意告知 实验性诊疗 费用 治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药,医疗告知实施（3）,告知的方式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载 ,保护患者个人信息及隐私,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（七）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪 ” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。,患者隐私权及维护,医院侵犯患者隐私权的案例 患者隐私权的概念 患者隐私权的范围 身体相关的隐私 生活相关的隐私 患者隐私权保护的难度 ,加强病案管理,病历功能扩展 病历在鉴定中的作用 病历规范化书写的基本要求 患方拒绝在病历上签字的处理,病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用1,病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用2,鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即送鉴材料,病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用3,一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用4,某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失： 心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任 ,病历规范书写的内容及要求,按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 链接word文件 ,病历书写基本规范介绍,在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 六大变化 2002年版与2010年版比较 ,六大变化,基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。 ,患方拒绝在病历上签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。 ,重视医疗鉴定,医疗机构参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 医疗事故技术鉴定会上注意事项 不利鉴定结论应对策略,参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作,专人负责 集中精力应对纠纷 在于积累处理医疗纠纷的经验 医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制 北京一家医院诉讼多败诉多的教训 懂医的律师参与最好,参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作,充分准备具体做法 充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员 熟悉病历 内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单,医疗事故技术鉴定会上注意事项,鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵 尊重专家 确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌事故责任的医师、护士回避,医疗事故技术鉴定会上注意事项,必要时要对对方的发言提出异议 采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果 对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述 患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱 对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容,不利鉴定结论应对策略（1）,对鉴定结论的审查要点 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第29条：审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容： （一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容； （二）委托鉴定的材料； （三）鉴定的依据及使用的科学技术手段； （四）对鉴定过程的说明； （五）明确的鉴定结论； （六）对鉴定人鉴定资格的说明； （七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。,不利鉴定结论应对策略（2）,对方当事人自行委托鉴定的 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第28条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。 抗辩理由：鉴定资料不充分，鉴定人偏听偏信，我方没有陈述意见,不利鉴定结论应对策略（3）,对其他鉴定结论 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第47条：证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。 第