脉波轮廓温度稀释连续.ppt

picco,廊坊市第四人民医院急诊科 荣广成,puise indicator continuous cardiac output,脉波轮廓温度稀释连续 心排血量监测技术,临床上的问题,病人出现循环动力学变化（如心率增快、血压下降、血氧饱和度下降或尿量减少 ） 该如何处理？,你的想法？,容量不足？ 液体复苏？ 肺水肿？ 利尿？ 心功能不全？ 正性肌力药物？ 外周血管阻力下降？ 血管活性药物？,经验性治疗,临床判断 缺乏 准确性,什么可以帮助我们？,血流动力学,你已经做了什么？,Intra-ABP CVP MAP ScvO2 Lac BE UO ,背景,血流动力学监测: 有创- Swan-Ganz导管 (相对的金标准) 微创- PiCCO (现阶段经典) 无创- UCG-UCCOM TEE (食道超声多普勒),历史回顾,1954年，Dr.Fegler 提出用温度稀释的方法测量心脏排出量，即通过注入心脏内的液体的温度升高的速率反映射血能力 1970年，由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管 1972年又首先将此技术应用于临床 1992年连续温度稀释法 1995年PiCCO样机问世,What is PiCCO technology,1. Transpulmonary thermodilution 2. Pulse contour analysis,定义,PICCO,即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测，它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合来对血液动力学和容量进行监护管理。,意义,该技术采用热稀释法测量单次的心输出量（CO）并通过分析动脉压力波型曲线面积来获得连续的心输出量（PCCO）,同时可计算胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）. 传统的血流动力学监测的金标准 为漂浮导管， 通过热稀释法来测量CO,而通过PAWP、CVP等压力指标来反应容量状态. 近年来的研究表明PAWP、CVP的干扰因素较多(如机械通气、血管张力等),压力并不能代表容量 ,而PiCCO监护仪是新一代除能测定心输出量还能监测容量及血管外肺水的新一代血流动力学监测仪.,适应症,凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。 1.休克 2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 3.急性心功能不全 4.肺动脉高压 5.心脏及腹部大手术 6.严重创伤 7.脏器移植手术,禁忌症,1.瓣膜返流，室间隔缺损。 2.主动脉瘤 3.体外循环期间 4.严重心率紊乱 5.严重气胸。,相对禁忌症,1、肝素过敏 2、穿刺局部疑有感染或已有感染 3、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝 4、接受IABP病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析 方式进行监测,PICCO的导管连接,工作原理,置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况。测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，并结合PICCO 导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数，每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数。,PICCO技术监测主要参数,PiCCO 的血流动力学参数分类：,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,,PiCCO技术参数能回答以下问题：,心血管状况如何？ 心输出量 （CO） 前负荷如何？ 全心舒张末期容积 (GEDV) 扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV) 心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF) 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 血管外肺水（EVLW）,23,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,24,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 24C),A. 热稀释参数,25,Tb,注射,t,经肺热稀释测量：心输出量,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,CO 计算： 通过热稀释曲线下面积,在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：,26,深入分析热稀释曲线,经肺热稀释测量：容量参数1,MTt: 平均传输时间（Mean Transit time ） 大约一半指示剂通过动脉测量点的时间,DSt: 下降时间（Down Slope time） 热稀释曲线的指数下降时间,计算容积，需要知道,ln Tb,注射,再循环影响,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,以及,所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：,27,RAEDV,动脉导管测量热稀释曲线,中心静脉弹丸注射,LVEDV,RVEDV,右心,左心,肺,注射后，指示剂通过下列胸腔内的容积：,胸腔内的容积可以被看做是一系列的供指示剂弥散用的“混合腔室”（胸腔 内热容积，ITTV）。,ITTV,PTV,在这一系列混合腔室中最大的是肺，在肺内“冷”有最大的弥散容积（肺热 容积，PTV）。,经肺热稀释测量：容量参数2,28,经肺热稀释测量： Newman模型,ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x 流量 (CO),PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO),RAEDV,detection,injection,LVEDV,RVEDV,Right Heart,Left Heart,Lungs,PTV,flow,ITTV,MTt（平均传输时间，Mean Transit time）与CO的乘积就是胸腔内的 总热容积（Inttrathoracic Thermal Volume，ITTV）,DSt（下降时间，Downslope time）与CO的乘积就是最大混合容积， 即肺内热容积,29,全心舒张末期容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和,全心舒张末期容积,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV,GEDV 是ITTV与PTV之差,30,胸腔内血容积,胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PBV + GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml),r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,31,血管外肺水,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,32,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,容量计算小结,33,肺血管通透性指数,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,34,全心射血分数（GEF） （经肺热稀释导管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF） （肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF） （心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数,EVLW,每搏量（SV）,右心,左心,肺,PBV,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,LAEDV,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关,35,B. 动脉脉搏轮廓分析,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,PCCO = cal HR ,Systole,P(t),SVR,+ C(p) ,dP,dt,(,),dt,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,36,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压 (P(t), MAP, CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,37,左心室收缩力指数,dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,38,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,39,脉压变异,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,PPV 脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况,PPV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,40,1.创伤小，只需放置中心静脉和动脉导管，无需肺动脉导管。 2.可用于小儿童。 3.初始设置时间短，可在几分钟内开始使用。 4. 动态、连续测量，每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性（beat by beat）。 5.无需胸部X线来确认导管位置。 6.效费比，比连续肺动脉导管价格便宜,动脉PiCCO导管可以放置10天，减少重症监护时间及花费。 7.参数更明确，即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参数也非常易于判断和理解。 8. 血管外肺水,床旁定量测量肺水肿。,2.PiCCO技术的优点,PICCO各主要参数的临床意义,全心舒张末容积（GEDV),舒张末时心脏4个腔室 的容积之和。 正常值为680-800ml/ m2，它小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.,胸腔内血容积( ITBV ),是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBVTD (ml),r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,ITBV = 1.25 x GEDV,正常值,ITBI( 850-1000ml/ m2)，它是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。 ITBV指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较PCWP(肺毛细血管契压)和CVP更好的心脏前负荷指标。它小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.,血管外肺水（EVLW）,EVLW,ITBV,ITTV,反映肺间质内含有的水量,正常值,EVLWI(血管外肺水指数)与液体容量有关，可用来预测肺水肿的发生，可以用于鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难。其正常值（ 3-7ml/kg），大于高值为肺水过多,将出现肺水肿。,肺血管通透性指数（PVPI）,心功能指数,它是反映心脏收缩功能，其正常值（3-5L/min/m2）， CI低于2.50L/min/m2时可出现心衰，低于1.8L/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克. 既往是通过肺导管测定充盈压与心脏指数之比以及右室射血分数来评估心脏收缩功能，常于快速补液后进行。,49,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,PICCO的护理,一、病情观察 二、导管的护理 三、基础护理 四、心理护理,一、病情观察,密切观察病人的生命体征、意识变化，补液过程中严密观察中心静脉压（CVP）和PICCO的测量结果，以便及时调整补液速度、量和性质。严格记录24 h出入量，随时掌握病情变化。根据观察和检测结果指导进出量，调整血管活性药物的使用，予病人最佳治疗方案。,二、picco导管的护理,1、 保