医学烧伤后多器官功能不全综合征.ppt

烧伤后多器官功能不全综合征,一、概念,1969 Skilman 器官功能衰竭 1971 Tilney 序惯性系统衰竭 1975 Baue 命名MSOF 1993 ACCP和SCCM 更名为MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome),MODS的定义,急性疾病或损害后出现两个以上器官功能障碍，机体的内环境稳定必须依赖临床的干预才能维持稳定的综合征。,MODS概念上需强调,1原发损害为急性， 继发受损器官为远隔部位 2致病与发生MODS间隔24小时 3受损器官原来功能正常，为可逆性 4各器官功能障碍的严量程度不一致,二、病因：,烧伤创面 脓毒症 休克和再灌注损伤 肠道粘膜屏障损害 大手术,三、发病机理,内毒素假说 缺血再灌注损伤假说 高代谢假说 炎症失控学说,发病机理,刺激物-效应细胞-介质-靶细胞-效应 毒素 巨噬细胞 OFR 缺氧 中性粒细胞 脂质介质 C3a 内皮细胞 炎症介质 C5a (TNF,ILs),全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory Response Syndrome, SIRS,SIRS的诊断标准:具备以下二项以上 1.体温38或90/min 3. 呼吸20/min，或PaCO212000/mm3，或10%。,Compensatory Anti-inflammatory Reponse Syndrone,CARS,代偿性抗炎症反应综合征 Bone (1996) IL-4, IL-10, IL-13,SIRS,CARS,炎症反应的效应,低血压和氧利用障碍 心肌抑制 内皮细胞炎症和血管通透性增加 血液高凝，微血栓形成 超高代谢，蛋白营养不良,炎症失控的原因：,二次打击 双相预激,原始病因,MODS发病机理,二次打击 SIRS CARS 全身炎症反应 （感染） Sepsis MODS 失控炎症反应 MOF,局部炎症反应,首次打击 (休克、创伤、烧伤）,MOF,三、诊断,原发病和诱因 SIRS 器官功能不全,呼吸功能障碍,ALI 诊断标准： 1 急性起病 2 血气：PaO2/FiO2300mmHg, 无论是否使用PEEP 3 正位胸片见双侧肺浸润 4 肺楔压18mmHg, 无左心房压力升高,呼吸功能障碍,ARDS Acute(Adult) Respiratory Distress Syndrome 诊断标准： ALI + PaO2/FiO2200mmHg,ARDS病理改变：,肺水肿 气道肺泡闭陷 微血栓形成,ARDS临床表现 ：分为4期 第一期：呼吸性碱中毒期,呼吸增快（25次min） 低氧血症（PaO2 : 6070mmHg） 低碳酸血症 肺部听诊无湿罗音，X线一般未见异常。,第二期：（呼吸窘迫期）,呼吸窘迫 ，呼吸30次min 肺部体征及X线胸片未见明显改变 PaO2在5060mmHg，PaCO2为30mmHg。 吸入氧浓度FiO2为1.0时，PaO2247 mmHg A-aDO2与QsQt增加，肺分流率达1020,第三期：呼吸衰竭期,呼吸窘迫严重，频率35次min，紫绀 肺动脉压升高，散在湿罗音 广泛的斑片状或絮状阴影 低氧血症严重（PaO2在4050mmHg） 高碳酸血症（PaCO2大于40mmHg） 肺分流率上升至2125,第四期：（临终前期）,呼吸极度窘迫，不规则，紫绀加重 皮肤呈斑点状，休克，昏迷 缺氧和代酸加重，乳酸升高（5mML） 弥散的湿罗音，心肌收缩无力 肺斑块状阴影, pH720 PaO240mmHg,PaCO250mmHg 肺分流率超过25,肾功能不全,诊断标准： 血尿素氮14.3 mmol/L(40mg/dl) 肌酐353.6 mol/L(4mg/dl) 尿比重低1.010，尿pH上升， 尿量500ml/d， 但非少尿量可大于l 000m1d,肝功能衰竭,诊断标准： 血胆红素34.2 mol/L(2mg/dl)， ALT(SGP)或AST(SGOT)为正常2倍，白蛋白25gL。,消化器官功能不全,诊断标准： 应激性溃疡出血 24小时需输血400m1以上 腹胀、肠蠕动减弱或麻痹,心血管功能衰竭,诊断标准： 血压下降 平均动脉压6.6kPa(50mmHg)需用血管活性药维持（48小时） 心搏量减少 心脏指数(CL)2.5min.m2，,其它脏器功能不全,脑: 意识障碍 血液: 血小板 5万mm3 , DIC,四、治疗,病因治疗 SIRS和抗炎症介质治疗 抗感染和内毒素治疗 重要脏器功能维护 血液净化治疗 营养支持、免疫调理,病因治疗,原发病治疗 防止第二次打击 抗休克、早期切痂、抗感染、 清除炎症病灶、骨折早期固定,抗炎症反应治疗,抗TNF抗体、 可溶性TNF受体、 TNF受体Fc段嵌合蛋白 可溶性IL-1受体拮抗剂(IL-1Rs） 可溶性IL-1受体(IL-1sR) 拮抗OFR, NO, PAF,ARDS治疗,1呼吸支持，改善肺换气功能： 尽早机械通气，必须采用PEEP 吸纯氧不能纠正低氧血症,机械通气,肺保护性通气策略 潮气量： 6ml/kg 吸气平台压力30 cmH2O 允许高碳酸血症（70 mmHg) PEEP 1015 cmH2O,ARDS治疗,2. 肺水肿治疗： 出入量轻度负平衡 （-5001000ml） 输入白蛋白，使用利尿剂,ARDS治疗,3 解除支气管痉挛：解痉 4 改善心功能：强心利尿 5减低肺动脉压： 静脉注射 硝普纳 吸入一氧化氮 （NO，4080ppm）,ARDS治疗,6糖皮质激素： 早用、足量、短程 7增加肺表面活性物质活性： 沐舒坦，增加II细胞功能 8. 俯卧位通气,沐舒坦的作用,溶解粘液 刺激肺泡II型上皮细胞合成、分泌内源性 肺表面活性物质 抑制炎症介质、抗氧化 松驰气管平滑肌,沐舒坦的用法,静脉：130mg/kg/天, 分24次 口服： 超声雾化吸入：15mg，3次天,ARDS呼吸治疗方案,肺保护性通气 俯卧位通气 脱水治疗 吸入NO,抗感染和内毒素治疗,LPS的损伤机理,LPS 反应细胞 细胞介质 机体效应,内 毒 素 结 构,O 特异链（易变）,核心多糖,类脂A,内毒素受体,CD14 Toll 样受体(TLRs) 清道夫受体 CD11/CD18,CD14,mCD14 （膜表面CD14，受体） sCD14（可溶性CD14）,LPS信号传导,LBP + 信号传递(NF-kB ) LPS 基因转录 细胞因子 (TNF,IL-1,IL-6),CD14,TLRs,SR,CD11/CD18,LPS治疗措施,一、降低LPS水平 二、阻断CD14受体 三、拮抗细胞因子,一、阻断或减少LPS产生,抗LPS 抗体 细胞内天然抗菌蛋白 血循环内蛋白 抗生素选择,1.抗LPS抗体治疗,抗类脂A单抗 (HA-1A、E5) 抗核心抗体(J5),2.细胞内天然抗菌蛋白,杀菌通透性蛋白(BPI) 来源：人中性粒细胞 结构：类似LPS 作用：中和LPS 阻止TNF释放 机理：与类脂A结合,3.血循环内蛋白,高密度脂蛋白(HDL) HDL与LPS , LBP结合,4.抗生素的选择,1 按细菌对抗生素的敏感性 2 抗菌作用包括G+和G-菌 3 考虑LPS释放量,烧伤常见细菌,G+球菌（MRSA等） G-杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科（大肠杆菌，克雷白菌，枸橼酸杆菌、 沙雷氏菌、阴沟杆菌、变形杆菌） 不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌）,G-杆菌的耐药性,ESBLs（-内酰胺酶抑制剂有效） Amp C（-内酰胺酶抑制剂无效） 泰能对产酶菌均有效,4.抗生素的选择,多粘菌素B 泰能 氨基糖苷类 头孢类,多粘菌素B,优点：中和LPS 耐药率低 机理：与类脂A结合 缺点：副作用较大,细菌细胞,PBPs 参予细菌细胞壁的合成,细胞膜,细胞壁,细胞浆,3,PBP,PBP,4,5,1,2,细菌细胞壁的合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)的存在,5,抗生素影响LPS释放的机理,抗生素 PBP 细菌变化 泰能 PBP1和2 球 状 第3代头孢 PBP3 细丝状 氨曲南 PBP3 细丝状,二、阻断LPS对M刺激,阻断CD14受体 抗CD14抗体 IL-4,IL-10,IL-13处理,阻断TLRs受体,阻断LPS信号传递 可减少炎症介质产生,三、拮抗炎症因子,抗TNF抗体 可溶性TNF受体 抗IL-