CCB在高血压治疗中.ppt

CCB在高血压治疗中的地位,河北医科大学第三医院肾内科 河 北 省 肾 脏 病 研 究 中 心,王保兴,高血压患病率持续增长,我国高血压的流行趋势和防治现状,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,我国高血压的流行趋势和防治现状,高血压“三率”水平,10,40,50,我国高血压的流行趋势和防治现状,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,我国高血压的流行趋势和防治现状,高血压的危害,血压水 平升高,高血压的定义,在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压， SBP 140mmHg和（或）DBP 90mmHg; 单纯性收缩期高血压：SBP140mmHg和DBP 90mmHg; 既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。,高血压的分类和分级,高血压患者心血管风险水平分层,影响高血压患者心血管预后的因素,高血压治疗,坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用 具体内容： 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡,高血压非药物治疗,非药物疗法内容和目标,内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动 每周35次中量运动； 控制体重 BMI24/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡 调节情绪，缓解压力。,SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SBP 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,极高危,不需治疗,密切监测,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测,SBP140-159 DBP 90-99 考虑药物治疗,高正常血压,III级高血压,I、II级高血压,何时开始药物治疗？2003 ESC/ESH,立即药物治疗,BP140/90 继续监测,2010高血压指南高血压治疗策略,高血压人群的降压目标值,一般高血压患者降压目标值为140/90mmHg； 大于65岁老年高血压降压目标是150/90mmHg； 老年收缩期高血压，若DBP60mmHg，SBP150mmHg，建议小心低剂量用药以免DBP进一步降低； 伴有冠心病心绞痛、糖尿病和慢性肾病者降压目标为130/80mmHg； 脑血管病后血压目标值为140/90mmHg； 妊娠高血压在非药物治疗基础上开始药物治疗的标准为150/100mmHg，降压目标是控制在130140/8090mmHg。,降压药物选择的基本原则,小剂量：初始治疗时采用较小的有效剂量，并根据需要， 逐步增加剂量； 优先选择长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h 降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 ，更有效预防心脑血管并发症发生；,降压药物选择的基本原则,联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂 量单药治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药 联合治疗；2级以上高血压常需联合治疗；对于血压160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患 起始即可采用小剂量2种药物联合治疗； 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承 受能力，选择适合患者的降压药物。,降压药物的种类及选择,药物种类：常用钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和-受体阻滞剂五类；另外还有上述药物组成的复方制剂以及a-受体阻滞剂。 五大类降压药物（CCB，ACEI，ARB，利尿剂，受体阻滞剂）均可以作为高血压初始和维持治疗。 根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理选择药物。,抗高血压药作用部位及机制,降压药物的种类及选择,降压药物的种类及选择,选择降压药物的依据,CCB,钙拮抗剂的分类,非选择性钙拮抗剂 T型钙通道阻滞剂（米倍地尔） 选择性钙拮抗剂 苯烷胺类（维拉帕米） 苯甲酸噻唑衍生物类（地尔硫卓） 双氢吡啶类最为常用的降压药,双氢吡啶类钙拮抗剂的比较,短效制剂 代表药物：硝苯地平 特点： 作用出现快 降压效力强 半衰期约5小时 反射性兴奋交感神经 激活肾素血管紧张素系统,长效制剂 代表药物：非洛地平（波依定） 特点： 特异阻断L 通道 亲脂 缓慢进入细胞膜，起效慢 作用持久而稳定 半衰期可达24小时,长效CCB的优势,降压作用强，个体差异小，且与剂量呈正相关； 与其他降压药联合应用有显著增效作用； 禁忌证少，对血脂血糖等代谢无明显影响； 对老年患者降压疗效好； 长期服用无耐受性，依从性较好； 高钠摄入不影响其疗效； NSAIDs不干扰其疗效； 对嗜酒患者也有显著作用； 适用于合并糖尿病冠心病或外周血管病患者； 长期服用还具有抗动脉粥样硬化作用。,2007 ESH/ESC：CCB优先适应证,J Hyperten.2007;25:110587.,2007 ESH/ESC： 以CCB为基础用药有广泛的联合空间,-阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶 抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素 受体拮抗剂,J Hyperten.2007;25:110587.,2007 ESH/ESC：CCB治疗地位提升,J Hyperten.2007;25:110587.,5种主要的抗高血压制剂噻嗪类利尿剂、CCB、ACE-I、ARB和阻滞剂，单药或联合治疗均适于抗高血压的初始和维持治疗。 特殊患者高血压治疗中对CCB的推荐 老年高血压患者药物治疗应以噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和阻滞剂作为初始治疗，特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和CCB治疗中获益 降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可来自不同的药物和联合治疗(包括CCB)，并且与血压下降程度相关。,新一代CCB的改进,剂型改良型CCB： 原有CCB在剂型上的改良，如硝苯地平控释片 创新型CCB： 新的分子结构的创新，如:非洛地平缓释片、氨氯地平,作用时间短 血管选择性低,第一代CCB的缺点,新一代CCB的改进,循证医学,波依定的 EBM 1998，HOT 2004，HOT- China 2005，FEVER 2007，FACTS,1998年，HOT-Plendil研究证实，以CCB(非洛地平)为主的联合治疗方案可有效降低血压。从此，确立了高血压控制达标的理论依据，推动了以CCB为基础的合理联合降压治疗的理念。,Hansson L,et al. Lancet 1998;351:1755-62.,18790 例高血压病人来自26个国家( 包括中国),年龄5080 岁(平均61.5 岁) , 舒张压100115( 平均105) mmHg; 随机分为预设的三个不同舒张压(90mmHg、85mmHg和80mm Hg)组，同时病人随机服用75mg/d 阿斯匹林( 巴米尔)或安慰剂; 随访时间3.8年。,第一步,*,*治疗2周目标血压SDP仍大于140 mmHg 和/或 DBP仍大于90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,*,*,*,HOT：治疗方案,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,波依定 5mg,波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI,波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI,波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI,波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID /高剂量ACEI+ 低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂,HOT-Plendil: 以CCB为基础的联合治疗 在亚洲患者中疗效更显著,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,HOT:目标血压越低 联合治疗比例越高,Hansson et al., Lancet 1998, 351 (9118) : 1755-62,目标： SBP/DBP (mmHg),单 药 治 疗,联 合 治 疗,63%,68%,75%,144/85,142/83,140/81,90 mmHg,85 mmHg,80 mmHg,HOT-Plendil研究：舒张压降到83mmHg， 主要心血管事件的危险性减少30,达到的舒张压83mmHg,0,5,10,15,20,25,30,危险减少%,105,100,95,90,85,80,HOT研究中最佳的 舒张压下降,mmHg,Hansson L,et al. Lancet 1998;351:1755-62.,目标血压组85mmHg和80mmHg组较目标血90mmHg 组分别减少主要心血管事件25%和28%,入选HOT试验的1501例糖尿病患者,在随机至舒张压80mmHg组者, 主要心血管事件的危险仅为舒张压90 mmHg组的一半,HOT-Plendil研究：收缩压降到138mmHg， 主要心血管事件的危险减少22,达到的收缩压138mmHg,0,5,10,15,20,25,30,170,169,150,140,130,HOT研究中最佳的 收缩压下降,mmHg,危险减少%,Hansson L,et al. Lancet 1998;351:1755-62.,HOT-China的目的 评价HOT方案对中国原发性高血压患者10周的疗效 评价HOT方案的安全性、耐受性 获得中国原发性高血压的流行病学资料,HOT-China的对象 1890岁 原发性高血压，SP140mmHg 和/或 DP90mmHg 非哺乳期、妊娠期妇女 未使用波依定或停药 4 周者,HOT-China的资料处理,资料总数58289,合格资料56438,意向治疗53040,重复资料321,不合格资料1530,因存在明显尾数现象，血压以140/90mmHg 为达标,0,80,90,血压(mmHg),收缩压,舒张压,周,164,151,144,139,135,133,98,90,86,84,82,80,100,110,120,130,140,150,160,HOT-CHINA：中国患者血压下降明显,刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4.,刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4.,HOT-CHINA：血压达标率高达87%,HOT-China的用药比例,第一步占44.26%,第二步占39.12%,第三步占12.2%,第四步占3.92%,第五步占0.5%,HOT-China的启示,HOT-China引发的问题,大多数高血压需终身治疗，观察10周是远远不够的,FEVER的研究方法,+ 非洛地平 5 mg/d（n4870）,+ 安慰剂（n4841）,HCTZ 12.5 mg/d,随访 周,1 -6,2 -4,3 -2,4 0,5 1,6 2,7 3,8 4,9 5,10 6,11 9,12 12,16 24,20 36,24 48,28 60,月,筛选,随机化,加用利尿剂或其它药物（非CCB） 如研究者发现BP 160/90 mmHg,FEVER的血压改变（达标前提下）,70,90,110,130,150,SBP,DBP,mmHg,HCTZ安慰剂，n=4841,HCTZ波依定，n=4870,4mmHg,2mmHg,J Hypertens 2005;23:215772.,FEVER：非洛地平有效降血压的同时 显著降低主要终点事件,0,2,4,6,8,10,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,安慰剂 非洛地平,脑卒中（致死性和非致死性）,P=0.0019,FEVER：非洛地平显著降低 心血管事件发生率,Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72.,FACTS,Felodipine Associated Combination Therapy Study 对中国轻中度高血压患者的降压疗效、脉搏波速度影响 the FACTS Study Group，Beijing，China,FACTS的入选对象 波依定单用 / 联用美托洛尔、赖诺普利、氢氯噻嗪疗效 轻中度高血压，35-79岁，高危 / 极高危（3 RF） 新诊断 / 1月内未用药 SP140160mmHg，DP90100mmHg,FACTS的入选情况,FACTS的降压情况（12W）,波依定与ACEI、BBC、利尿剂联用，降压疗效相近,Ljung B. Drugs1985;29 (Suppl 2):46-58 Cardiology 1998;89(suppl 1):38-46 Cardiovasc Drugs Ther 1997;10:869-872,不同的血管选择性产生的 负性肌力作用不同,血管选择性是指药物血管作用与心脏作用的比值 血管选择性高的药物对患者心脏影响小,CCB负性肌力作用可能会加重CHF,Packer M. Circulation,1989,80(6):59,非高度血管选择性CCB,心肌选择性较 强,负性肌力 作 用,不利于充血性心力衰竭患者,长期使用,非洛地平对心脏收缩力几乎无影响,J Cardiovasc Pharm.1987;10 (Suppl 1):S112-S118 Heart 1981;45;457-9,左室收缩性 dp/dt mmHg/s,非洛地平,P0.05,600,800,1000,1200,1400,1600,基线,用药后,左室收缩性 dp/dt max mmHg/s,硝苯地平,P0.01,1400,1500,1600,基线,用药后,Ljung B. Drugs1985;29 (Suppl 2):46-58,非洛地平：首个经验证的 高度血管选择性CCB,研究证实，非洛地平为高度血管选择性药物,J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10 Suppl 1:S165-8,非洛地平对心肌收缩力无影响,0,与对照相比的变化 %,10,-30,-10,20,30,-20,P0.05,无显著差异,非洛地平,硝苯地平,P0.05,P0.05,总外周阻力,心肌收缩性 (dp/dt),非洛地平 5-10 mg (n=11),治疗后,30,0,治疗前,总外周阻力 unit,10,20,2,治疗后,4,0,治疗前,心脏指数 L/min/m2,治疗后,1500,1000,治疗前,左室收缩性 dp/dt max mmHg/s,Drugs. 1985;29 Suppl 2:66-75.,P0.001,P0.001,NS,非洛地平短期治疗 对充血性心衰患者无不良影响,不同血管选择性的CCB 对主要心血管事件的影响不同,1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3. Lancet 2000;356:359-65; 4.Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet 2004;364:849-57; 6.JAMA 2004;292:2217-25; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72.,权威指南推荐： 高度血管选择性的CCB非洛地平安全性更佳,2002 美国 1 慢性稳定型心绞痛诊疗 指南（ACC/AHA）,Gibbons RJ, et al. Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92. Swedberg K, et al. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志.2007;35:195-206. 老年高血压的诊断与治疗2008专家共识,2005 欧洲 2 慢性心衰诊疗指南,2007 中国 3 慢性稳定型心绞痛 诊疗指南,2008 中国 4 老年高血压 的诊断与治疗 专家共识,所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用，左室射血功能减退患者可以良好耐受稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推荐之列）,高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平/氨氯地平。 （硝苯地平未在推荐之列）,高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推荐之列）,对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平；合并心衰的老年高血压患者选用A