建设监理统一用表.doc

宜昌建设监理统一用表设计交底及图纸会审纪要 表号：A01 工程名称： 编号：出 席 单 位出席会议人员名单单位代表签字（盖章）项目法人监理单位设计单位有关单位承包单位主持人记录人会议地点： 交底与会审日期： 年 月 日 本表及续页表一式五份，项目法人、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份，本表由出席单填写。设计交底与图纸会审表，有承包单位填写并报监理单位审核。宜昌建设监理统一用表图 纸 会 审（续页）表号：监A011工程名称： 编号：序号图 号问 题处 理 意 见整理人签字 整理单位 宜昌建设监理统一用表设 计 交 底（续页） 表号：监A011设计交底内容：工程名称： 编号： 整理人签字 整理单位 宜昌建设监理统一用表施工组织设计/方案报审表 表号：监A02致 ： 现报上 工程的施工组织设计/施工方案，请予以审查批准。 附件： 施工组织设计（说明、图表） 份 施工方案（说明、图表） 份 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日 审查意见：审查结论： 同意 修改后报 重新编制 监理工程师： 日期： 审批意见：审查结论： 同意 修改后报 重新编制总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 工程名称 ： 编号： 本表由承包单位填写，一 式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表施 工 进 度 计 划 报 审 表表号：监A03工程名称： 编号： 致 ： 现报上 年 季 月 工程施工进度计划，请予以审查批准。 附件： 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份。项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审批意见：审查结论： 同意 修改后报 重新编制 总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表及附件由承包单位填写与编制，一 式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表分包单位资格报审表 表号：监A-04工程名称： 合同号： 编号：致 ： 根据工程需要，我方对分包单位 进行了考查，认为具备了分包工程的资格，有能力承担下述工程的施工任务，并能保证工程履行全部合同文件的规定。分包后，我单位仍负责总承包责任，请审批。附件： 分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料复印件共 份 对分报单位业绩考察材料 份分包单位法人代表分包工程名称（或部位）单位工程数量备注项目负责人： 总承包单位（章） 日期：审批意见： 同意 另行选择 监理单位（章）总监理工程师： 日期：审批意见：同意 不同意 项目法人（章） 项目法人代表： 日期： 本表由承包单位填报，一式四份，经项目法人审批后，项目法人、监理单位、承包单位及分包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表施工测量放线报验单表号：监A05工程名称：当阳市沮河城区下游段改造公程 编号：致 宜昌平湖工程建设监理有限责任公司： 根据合同要求，我们已完成 南岸沿河路路基 工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。 附件： 放线的依据资料 放线成果表工程或部位名称放线内容备注南岸沿河路路基高程、轴线测量员：项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 查验意见： 查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表施工设备进/出场报审表表号：监A06 工程名称：当阳市沮河城区下游段改造工程 编号： 致 宜昌平湖工程建设监理有限责任公司 ： 下列施工设备按合同规定准备进/出场，请你查验签证，准予使用/出场。 附件： 设备技术资料 准用证 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 序号设备名称规格型号数量进/出场日期技术状况拟用何处1反铲挖土机PC21012005.9.15良 好土 方2反铲挖土机PC21012005.9.15良 好土 方3装载机ZL50F12005.9.15良 好土 方4履带式推土机70型32005.9.15良 好土 方5振动式压路机YZ18J-C12005.9.15良 好土 方6自卸汽车4T202005.9.15良 好土 方致（承包单位）中建六局土木公司宜昌分公司： 经查验1、 能数量能满足施工需要的设备： （准予进/出场使用的设备） 2、 能不符合施工要求的设备： （有承包单位更换后再报的设备） 3、 数量或能力不足的设备： （有承包单位补充的设备） 请你尽快按施工进度要求，配足所需设备。监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位个一份。宜昌建设监理统一用表材料/构配件报验单致 当阳安泰监理公司： 清单所列工程建筑材料/构配件经自检试验，符合技术规范要求，现报请查验，准予进场使用。名 称规 格单 位本批数量生产厂家复试/检验单编号钢筋HPB33512T25.2湖北武汉GJ10090077钢筋HPB33514T19.6湖北武汉GJ10090078钢筋HPB33516T15湖北武汉GJ10090079钢筋HPB33518T15湖北武汉GJ10090080钢筋HPB33520T4.5湖北武汉GJ10090081钢筋HPB33522T6湖北武汉GJ10090082钢筋HPB33525T3.8湖北武汉GJ10090083附件： 1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 7 份 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审核意见： 审查结论： 同意 补报资料 重新编制监理工程师： 监理单位（章） 日期： 表号：监A07 工程名称：当阳香榭水岸还建房区工程 编号： 本表由承包单位填写，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。 宜昌建设监理统一用表工程设备报验单表号：监A08致湖北东泰建设监理有限责任公司宜昌分公司： 下列工程设备符合设计及有关规范要求，现报请查验，准予使用。设备名称规格型号技术参数数量生产厂家使用部位附件： 出厂合格证 生产许可证 鉴定及技术资料项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审核意见：监理工程师： 监理单位（章） 日期： 工程名称： 当阳市国土资源管理局办公楼 编号：本表有承包单位填写，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表工 程 开 工 报 告表号：监A09项目法人当阳市农业综合开发办公室设计单位当阳市子龙水利工程设计所建筑规模5500米结构及层数混凝土渠道供料办法自行采购投资来源国家项目法人开户银行及帐号：施工合同价：69.6万元建筑安装合计致 湖北三峡建设项目管理公司 ： 根据合同约定，项目法人已取得建设行政主管单位审批的施工许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于 2006 年 月 日开工，请审批。 已完成报审的条件有： 1、建设工程建设许可证、施工许可证（复印件） 2、施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明） 3、施工测量放线 4、主要人员、材料、设备进场（包括准用证） 5、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 6、其他项目负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日审批意见：总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 工程名称： 合同号： 编号： 本表有承包单位填写，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表工程质量报验单 表号：监A10工程名称： 当阳市国土资源管理局办公楼 编号：致 湖北东泰监理有限公司宜昌分公司： （分项/分部工程）已完成施工，并按有关规范、验评标准要求，自检合格，报请查验。 附件：1、隐蔽工程验收记录 页 2、检验批质量验收记录表 页 3、分项工程质量评定表 页 4、其他 页 专职质检员： 日期： 项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 查验意见： 查验结果： 合格 优良 不合格（总）监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一是二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项工程质量不合格，另发不合格工程项目通知。分部工程应由总监理工程师签字。宜昌建设监理统一用表混 凝 土 浇 筑 申 报 表表号：监A11 致 湖北三峡项目管理公司当阳市玉墅林风住宅小区监理部： 我方已完成 混凝土 分项工程 9#楼独立基础 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 2007 年 08 月 06 日 15 时开始浇筑。本次计划浇筑 C25 混凝土 85 立方米，请审查批准。浇筑准备工作自查结果名 称结果报验单编号名 称结果报验单编号钢材检验合格GJ07080014- 0019砂、石、水材料检验合格砂：SS07070032石： SS07070033外加剂检验/水泥检验合格SN07070046砼配合比合格PB07070062测量放线检验合格隐蔽记录（含预埋、预留）模板检验合格钢筋绑扎（焊接）检验商品砼检验/砼浇筑方案已批使用设备完好良好专职质量检验员：项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日 审批意见： 查验结论： 同意 整改认可后浇筑 不同意监理工程师：总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 工程名称： 当阳市玉墅林风住宅小区7#8#9# 编号： 本表由承包单位填报，一式二份。经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。宜昌建设监理统一用表工程质量事故报告单表号：监A12工程名称： 当阳市人民医院外科住院部大楼 编号： 致 宜昌市宏业工程建设监理有限责任公司： 年 月 日 时，在 工程部位发生 的问题，报告如下：1、原因（初步调查结果或现场情况报告）2、性质3、造成损失及人员伤亡损失金额（估） ，伤 人，亡 人。4、应急措施及初步处理意见：详情待现场调查后另报，并将提出处理方案。承包单位 项目负责人 日期 监理签收专业监理工程师 日期 抄报： 本表由承包单位填报，一式四份，项目法人、设计单位、监理单位、承包单位各存一份；不含抄报数。凡属政府质量管理法规法定报告范围的事故，应按政府规定抄报。宜昌建设监理统一用表工程质量事故处理方案报审表表号：监A13工程名称： 当阳市人民医院外科住院部大楼 编号： 本表及附件由承包单位填报与撰写，一式四份，项目法人、设计单位、监理单位、承包单位各存致宜昌市宏业工程建设监理有限责任公司 ： 年 月 日 工程部位发生 工程质量事故，已于 月 日以监A12编号 表报告你处，经组织对该事故进行详细调查和研究，先将详情、结论及处理方案报告如后，请审查。 附件： 事故详情、结论及处理方案项目负责人： 承包单位（章） 日期： 监理单位审查意见：总监理工程师： 日期： 设计单位审查意见：设计负责人： 日期： 抄报：一份；不含抄报数。凡可能影响工程结构安全和使用功能、或造成永久性质量缺陷以及改变设计意图者，均应报设计单位审查。又：凡属政府质量管理法规规定报告范围内的事故，应按政府规定抄报。宜昌建设监理统一用表复 工 申 请 表表号：监A14工程名称：当阳市人民医院外科住院部大楼 编号： 致 宜昌市宏业工程建设监理有限责任公司 ： 工程，按总监理工程师签发的第 号工程部分暂停施工指令已停工整改，经检查具备复工条件，请予审查并批准复工。 附件：具备复工条件的详细说明项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审查意见：审批结论： 具备复工条件，复工指令另发 不具备复工条件，继续整改后再报总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各一份。宜昌建设监理统一用表工 程 变 更 申 请 单表号：监A15致 宜昌平湖工程建设监理有限责任公司 ： 现报上我方对 纸厂排水检查井 部位（施工图编号为 06 ）进行变更的要求/建议，请予以审查。原因：检查井由内空1350收口至600，每边收口宽度为375，而变径段高度部分不足50厘米，每块砖净挑达5厘米，施工操作（特别是抹灰）极为不便，施工质量无法保证。建议：检查井变径段高度提高为管顶上1m。 附件：1、变更类型、方法 2、变更图示 3、工程变更费用报审表项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 审核意见：监理工程师：总监理工程师：监理单位（章） 日期：审批意见：项目法人代表：项目法人（章） 日期：审批意见：设计负责人：设计单位（章） 日期：工程名称：当阳市沮河城区下游段改造工程 合同号： 编号： 本表由承包单位填报，一式四份，经审批后，项目法人、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表工程变更费用报审表表号：监A16变更项目申请日期要求批复日期项目名称合同金额变更后金额定额号工程量单位单价合价定额号工程量单位单价合价净增 （ ） 减 （ ）变更情况及理由：项目负责人： 承包单位（章） 日期：审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 监理（章）审定意见：项目法人代表：项目法人 （章） 日期：工程名称： 当阳市人民医院外科住院部大楼 合同号： 编号： 本表由承包单位填写，一式三份，经审定后监理单位、承包单位、项目法人各存一份。 本表由承包单位填报，一式三份，经审定后监理单位、承包单位、项目法人各存一份宜昌建设监理统一用表索 赔 报 审 表 表号：监A17工程名称：当阳市人民医院外科住院部大楼 合同号： 编号： 致宜昌市宏业工程建设监理有限责任公司： 根据合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（人民币）（大写） 元，请予批准。 附件：1、详细理由 3、证明材料 2、索赔金额的计算 4、项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审核意见：监理工程师：总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 审定意见：项目法人代表： 项目法人（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式三份，经审批后项目法人、监理单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表变 更 工 期 报 审 表表号：监A18工程名称：当阳市沮河城区下游段改造工程 合同号： 编号：致宜昌平湖工程建设监理有限责任公司 ： 根据合同条款 通用条款第三项第13条的规定，由于附件所列原因我方要求延长/缩短工期 11 日历天。使竣工日期（包括已批准变更的工期在内）从原来的 2006 年 3 月 1 日，变更至 2006 年 3 月 12 日，请予批准。 附件：1、变更工期详细原因 3、变更工期的计算 2、证明材料 4、项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审核意见：监理工程师：总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 审批意见：项目法人代表： 项目法人（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表（ ）月 工 程 计 量 申 报 表 表号：监A19工程名称：当阳市人民医院外科住院部大楼 合同号： 编号： 致 宜昌市宏业工程建设监理有限责任公司： 现申报 2004 年 6 月完成并经报验合格的工程量，请审查核定。核定结果将作为我单位申请该工程进度款（月付款）的依据。 附：1、 月工程量统计表 2、 号工程量检验认可书 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 承 包 单 位 申 报 数监 理 单 位 核 定 数统计报表序号项 目 名 称单位申 报 数 量核 定 数 量简 要 说 明审核意见： 经核验量测，申报各项工程质量合格可计量数核定如上，你单位可椐此核定数申请工程进度款（月付款）。监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位、项目法人各存一份。 宜昌建设监理统一用表合同项目月付款申报表表号：监A20工程名称： 当阳市人民医院外科住院部大楼 合同号： 编号：致 当阳市鑫源投资开发有限责任公司 ： 根据已核定的 2004 年 月完成的工程量（编号 ）计算，（ 5 ）月合同项目工程款共计 元 （币种及大写，见下表），请审核。项目负责人： 陈 龙 承包单位（章） 日期：200469 统计报表序号工程项目名称单位承包单位申报数监理单位核定数数量单价合价单价合价共计审核意见： 经审核本月合同项目工程款，共计（币种及大写） 元。监理工程师：总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位、项目法人各存一份。宜昌建设监理统一用表合同外项目月付款申报表表号：监21致 宜昌市宏业工程建设监理有限责任公司： 根据已核定的 年 月完成的工程量（编号 ）计算，（ ）月合同外项目工程款共计 元（币种及大写，见下表），请审核。 项目确认： 附件： 1、设计变更及洽商 1、设计变更及洽商项目工程量及单价计算书 2、计日工作 2、计日工作单价、数量、计算书 3、材料调价 3、材料调价计算书4、索赔款 4、索赔申报表及计算书项目负责人： 承包单位（章） 日期： 统计报表序号工程项目名称单位承包单位申报数监理单位核定数数量单价合价单价合价共计审核意见： 经审核本月合同外项目工程款，共计（币种及大写） 元。监理工程师：总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 工程名称： 当阳市人民医院外科住院部大楼 合同号： 编号： 本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。宜昌建设监理统一用表（五）月支付款汇总表及工程支付证书表号：监A22工程名称：当阳市人年民医院外科住院部大楼 合同号： 编号： 序号项目内容合同价（元）至上月累计完成（元）本月完成 （元）至本月累计完成（元）1工程进度款1889762.81889762.82工程预付款3设计变更、洽商未计未计4价格调整353774.07353774.075费用索赔6奖金7项目法人违约罚金8工程总值（