生命体征(P.BP)的评估与护理.ppt

,第三节 血压的观察与护理,2019/8/12,血压,是血管内流动的血液对血管壁所施的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。 计量单位 mmHg或kpa 两者换算公式 1mmHg*0.13=1kpa 1kpa *7.5=1mmHg,2019/8/12,在心室收缩时,动脉血 压上升达到的最高值,在心室舒张末期，动脉 血压下降达到的最低值,收缩压与舒张压之差称为脉压,在一个心动周期中，动脉血压的平均值 平均动脉压舒张压+13脉压 或13收缩压+23舒张压,概念,2019/8/12,前提条件：,血压的形成,两个重要因素：,大动脉弹性回缩,循环系统内血液充盈,心脏有射血功（动） 外周阻力 （阻）,2019/8/12,影响血压的因素,每搏输出量 心率 外周阻力 循环血量、血管容积 动脉管壁的弹性 血压由这五个因素相互调节，调节中枢是位于脑干的血管运动中枢。,收缩压,舒张压,脉压 舒张压,脉压差,2019/8/12,外周阻力的影响因素？,阻力血管（小动脉和微动脉）口径 血液粘稠度,反比,正比,2019/8/12,正常血压及其生理变化,正常血压的范围： 正常成人在安静状态时 90mmHg收缩压139mmHg 60mmHg舒张压89mmHg 脉压为30-40mmHg,2019/8/12,2008-7-19,血压的生理性变化,2019/8/12,血压的生理性变化,血压随年龄的增加而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低 儿童血压的计算公式：收缩压=80+年龄x2 舒张压=收缩压X2/3,更年期前女性血压略低于 男性，更年期后差别较小,2019/8/12,血压的生理性变化,血压在清晨最低， 白天逐渐增高， 午后或黄昏最高； 过度劳累或睡眠 不佳时，血压稍 增高。,在寒冷环境中血 压可升高，高温 环境中血压可略 下降。,2019/8/12,血压的生理性变化,立位高于坐位，坐位 高于卧位，重力引起的代偿机制有关,右上肢高于左上肢510mmHg； 大多数人下肢血压比上肢高20-40mmHg，因股动脉的管径大于肱动脉，血流量较多,2019/8/12,2008-7-19,血压的生理性变化,紧张、恐惧、兴奋及 疼痛均可导致血压升 高，舒张压一般无变 化。劳动、饮食、膀 胱高度充盈、吸烟和 饮酒也可影响血压值,2019/8/12,2008-7-19,各年龄的血压平均值,2019/8/12,异常血压的观察及护理,高血压 (hypertension),高血压是最常见的心血管疾病，但很难在正常血压和高血压之间划一条明确的分界线。目前基本采用1999年WHO和国际高血压联盟（ISH）对高血压的定义：成人收缩压140 mmHg和（或）舒张压 90 mmHg,2019/8/12,重点,2019/8/12,收缩压 90mmHg 舒张压 60mmHg 50mmHg 常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人；表现脉细速、心悸、头晕。,2019/8/12,2008-7-19,(1)脉压减小 脉压 30mmHg 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭 (2)脉压增大 脉压 40mmHg 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功亢进,2019/8/12, 异常血压的护理,1、四定：时间、部位、体位、血压计 2、观察病情 3、休息与活动：充足睡眠、生活规律 4、环境：安静、舒适、温湿度适宜 5、情绪：稳定 6、饮食：易消化、低盐、低脂肪、低胆固醇、高维生素、富含纤维素饮食， 7、健康教育：戒烟酒；保持大便通畅；规律生活。,重点,2019/8/12,血压的测量,血压测量的方法： 直接法 创伤性操作 间接法 根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的,测量血压的意义： 血压值能反映心脏泵血的效能、血容量、动脉管壁的弹性、末梢血管的阻力及血液的粘稠度等。血压的变化对诊断、治疗、护理都能提供依据,2019/8/12,血压的测量,血压计的种类和构造,常用的血压计有： 汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计,2019/8/12,2019/8/12,测量血压的方法,用物准备 血压计 听诊器 记录本、笔,2019/8/12,2019/8/12,2019/8/12,2019/8/12,2019/8/12,2019/8/12,注意事项,1、四定：定时间、部位、体位、 血压计 2、偏瘫者，应在健侧测量。 3、排除影响血压值的外界影响因素 袖带过宽BP;袖带过窄BP 袖带过松BP；袖带过紧BP 手臂低于心脏水平BP；手臂高于心脏水平BP 放气太慢BP； 放气太快，值难以听准、看清,2019/8/12,注意事项,4、如发现血压不清或异常时，应重测，先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍等片刻 再测 5、防止血压计本身造成的误差 6、保护血压计，打气不可过猛过高 7、测血压前，病人如有运动、吸烟、进食等活动，应安静休息时间2030min再测 8、测血压前应检查血压计及听诊器是否符合要求,2019/8/12,第四节 呼 吸,机体在新陈代谢过程中，不断地从外界摄取氧气，排出二氧化碳，机体与环境之间的气体交换过程 。,2019/8/12,正常呼吸及其生理变化,呼吸过程,外呼吸 气体运输 内呼吸,2019/8/12,2006-1-7,由3部分组成： 外呼吸、气体的运输、内呼吸,组织细胞,血液 循环,O2,肺,O2,CO2,CO2,O2,O2,CO2,CO2,2019/8/12,呼吸调节,呼吸中枢 呼吸的反射性调节 化学性调节,2019/8/12,1、呼吸中枢 指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群。 2、呼吸的反射性调节 肺牵张反射 由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射 。 呼吸肌本体感受性反射 指呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化。 防御性呼吸反射 包括咳嗽反射和喷嚏反射。 3、呼吸的化学性调节 指动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度H+的改 变对呼吸运动的影响。,2019/8/12,正常呼吸及其生理变化,正常呼吸频率、节律均匀平稳，呼吸运动可受意识的控制。 成人呼吸频率为16-20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4。 女性以胸式呼吸为主，只有肋间外肌与其它胸肌的收缩。 婴儿、儿童、男性、运动员或声乐家常采用腹式呼吸,2019/8/12,生理变化,年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次分 。 性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快。 活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸减慢 。 情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、悲伤等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。 其它：环境温度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快。,2019/8/12,异常呼吸的观察与护理,频率异常 节律异常 深浅度异常 声音异常 形态异常 呼吸困难,2019/8/12,频率异常,呼吸过速 成人呼吸频率超过24次/min，称为呼吸过速。多见于发热、甲亢或缺氧的患者等。体温每升高1，呼吸频率增加3-4 次/min。,2019/8/12,频率异常,呼吸过缓 成人呼吸频率低于10次/min，称为呼吸过缓。见于呼吸中枢受抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等。,2019/8/12,节律异常,潮式呼吸：又称陈-施呼吸 表现 是一种周期性呼吸异常，周期约30s-2min。 特点 由呼吸浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒（5-30s）之后，又出现上述状态的呼吸，其形态如潮水起伏。 多见于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。,2019/8/12,潮式呼吸发生机制： 由于呼吸中枢的兴奋性降低或严重缺氧时，血液正常浓度的C02不能通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，使呼吸逐渐减弱以至暂停。 当呼吸暂停时，血液中C02积聚，增高到一定程度后，通过颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，再次引起呼吸。 随着呼吸的进行， C02的排出，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次变慢以致暂停，从而形成周期性呼吸异常。,2019/8/12,节律异常,间断呼吸：又称毕奥(Biots)呼吸 表现 为呼吸与呼吸暂停现象交替出现 。 特点 有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，二者交替出现。 产生机制 同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者 。,2019/8/12,深度异常,深度呼吸：又称库斯莫呼吸(Kussmauls) 表现：是一种深长而规则的大呼吸 发生机制：机体内产酸过多，排出少，C02潴留，使肺换气加深加快，以便排出体内较多的C02， 调节血中的酸碱平衡。多见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒,2019/8/12,深浅度异常,浅快呼吸： 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样 。 多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。,2019/8/12,声音异常,蝉鸣样呼吸 表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难。多见于喉头水肿、喉头异物等。 鼾声呼吸 表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。,2019/8/12,形态异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 。,2019/8/12,呼吸困难,主观感觉空气不足，表现呼吸费力，造成呼吸频率、节律、深浅度的异常 主要由于气体交换不足，机体缺氧所致。 表现 患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧；可表现烦躁，张口耸肩，口唇、指（趾）甲发绀、端坐呼吸、鼻翼煽动等。,2019/8/12,根据临床表现可分为,吸气性呼吸困难 特点：吸气显著固难，有明显“三凹征” 常见于：喉头水肿、气管异物等上呼吸道部分梗阻 呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间延长 常见于：支气管哮喘、阻塞性肺气肿等下呼吸道部分梗阻 混合性呼吸困难 特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加 常见于：重症肺炎、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液、大片肺不张等肺部广泛病变,2019/8/12,异常呼吸的护理,密切观察病情变化 保持呼吸道通畅 休息与活动 饮食 环境 吸氧 心理护理 健康教育,重点,2019/8/12,呼吸的测量,目的 判断呼吸有无异常，可动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况，为协助诊断、治疗和护理提供依据。 评估： 病人年龄、病情、意识、治疗等情况。 有无影响呼吸测量的因素。 病人心理状态、合作程度。,2019/8/12,计划： 用物准备：表（有秒针）、记录本、笔、必要时备棉花。 病人准备：体位舒适，情绪稳定。保持自然呼吸状态。 环境准备：整洁、 安静、安全。,2019/8/12,操作步骤及要点,观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒X2，为每分 呼吸频率。 呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟。 呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。 同时应观察呼吸的节律、 深浅度、声音有无异常 及呼吸困难的症状。 记录呼吸值：次/分,2019/8/12,注意事项,测呼吸时，使患者 处于自然呼吸的状 态，以保证测量的 正确性。,2019/8/12,维持呼吸功能的护理技术,1、有效咳嗽 2、叩击 3、体位引流 4、吸痰法,2019/8/12,1、有效咳嗽 取坐位或半坐卧位； 曲膝（双手抱膝）身前倾； 深吸气后屏气 3秒钟； 腹肌用力，两 手抓紧支持物 做爆破性咳嗽。,2019/8/12,2、叩击 用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱。 取坐位或侧卧位； 操作者手以背隆 掌空状；腕力 自下而上，由外 向内叩击胸背部。,2019/8/12,3、体位引流 置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物借助重力作用使其流入大气管并咳出体外 体位 患肺处于高位，引流的支气管开口向下 间歇深呼吸，叩背、咳痰 痰液粘稠不易引流可雾化吸入 时间与次数：空腹时 2-4次/日、15-30分钟/次 监测：病人的反应； 引流液的色、质、量 禁忌：高血压、心衰、 高龄、极度衰弱的患者,2019/8/12,4、吸痰法,用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。,临床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各种原因引起的不能有效咳嗽的患者。,2019/8/12,吸痰装置,中心吸引装置 大号注射器吸痰法 电动吸引器,多在各大医院使用，吸引管道连接到病室床单位，使用时接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰。,在没有中心吸引装置、电动吸痰器时使用。一般用50或100ml注射器连接导管抽吸。小婴儿多采用注射器吸痰。,是最常用的方法 吸引器接通电源后通过马达工作产生的负压将痰液吸出,2019/8/12,电动吸痰器,2019/8/12,用物准备,电动吸引器、电插板 治疗盘内放治疗碗、弯盘、吸痰导管、玻璃接头、镊子、止血钳、纱布、生理盐水、必要时备压舌板、开口器、舌钳等,2019/8/12,吸痰盘,2019/8/12,操作步骤及要点,备齐用物，携至床边，核对、解释 接通电源，打开开关，连接导管，检查吸引器性能，试吸，保证导管通畅,导管不断左右旋转 从深部向上提拉，吸净痰液 动作要轻柔 导管不可固定在 一处不停地吸引，以免损伤粘膜 每次吸痰时间不超过15s,导管退出后，应吸少量盐水冲洗 导管，防止分泌物阻塞管腔,痰液粘稠不易吸出时,2019/8/12,操作步骤及要点,吸痰毕，擦净面部分泌物，将导管放治疗碗中备用 吸痰治疗盘内用物有效期为1224h 气管切开患者的治疗盘4h，吸痰导管每次用后要更换,注意观察痰液的性质、颜色、量；患者面色、呼吸频率的改变等 及时倾倒储液瓶、安全瓶内液体，以保护机器,2019/8/12,吸氧法,氧气吸入法常用抢救技术之一 给患者吸入氧气 以解除人体暂时缺氧的方法,通过给氧 提高动脉血氧含量 及血氧饱和度 纠正各种原因造成的缺氧状态 促进代谢,2019/8/12,2006-1-7,缺氧的分类特征,-,2019/8/12,氧疗的适应症,低张性缺氧效果最好 血液性缺氧 循环性缺氧 增加血浆中氧的溶解 组织性缺氧,2019/8/12,缺氧程度,2019/8/12,氧气吸入疗法的种类,根据吸氧流量分,低流量氧疗,高流量氧疗,根据吸氧压力分,常压给氧,高压给氧,根据吸氧浓度分,低浓度吸氧,中等浓度吸氧,高浓度吸氧,2019/8/12,给氧装置,氧气筒及 氧气表装置,2019/8/12,中心供氧装置,给氧装置,2019/8/12,给氧装置,2019/8/12,给氧装置,高压氧舱,2019/8/12,2006-1-7,氧疗的方法,鼻导管法 ： 单侧鼻导管法 双侧鼻导管法 鼻塞法 面罩法 氧气头罩法 氧气帐法 高压氧疗法,2019/8/12,2006-1-7,双侧鼻导管法,2019/8/12,鼻导管给氧用物准备,氧气筒、氧气表、扳手、 氧气记录单 治疗盘内放：弯盘、鼻导管、治疗碗、纱布、棉签、胶布、玻璃接管、安全别针等,2019/8/12,给氧方法,核对病人及解释评估鼻腔湿棉签清洁鼻腔,2019/8/12,鼻导管给氧的方法,插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3 双侧鼻导管，插管深度为1cm,2019/8/12,鼻塞法,用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。 鼻塞规格有大、中、小号，以能塞住鼻孔为宜。 优点 刺激性小，感觉舒适 使用方便 缺点 吸入氧浓度不高、不稳定 对张口呼吸、鼻腔堵塞者效果差,2019/8/12,2006-1-7,鼻塞法,2019/8/12,面罩法,将面罩置于患者口鼻处，用绷带固定面罩 适用于：病情较重，氧分压明显下降者 优点：给氧浓度高；气道粘膜无刺激；便于固定；能利用呼吸道湿化作用 缺点：不便于饮食、吐痰、患者常有憋气、喘气费力等不适,2019/8/12,2006-1-7,面罩吸氧,2019/8/12,氧气枕法,用氧气枕代替氧气筒供氧。 一般用在氧气筒准备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。 使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力使氧气流出。,2019/8/12,头罩式给氧法,将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓