解读更年期妇女症状及应对方案.ppt

8/12/2019,解读更年期及HRT疗法,更年期相关症状及应对策略,8/12/2019,8/12/2019,更年期,育龄期,青春期,幼儿期,老年期,儿童期,8/12/2019,雌激素伴随女性一生,排卵/月经 和谐性生活 生育 维持骨量,延缓器官衰老、提高生活质量： 缓解绝经期症状 防止骨流失 减少泌尿生殖道萎缩,最后一次月经,第二性征的发育 阴道、子宫、输卵管发育 长骨骨骺的生长和闭合 腋毛及阴毛的生长 女性身体的维持,雌激素,8/12/2019,卵泡期,排卵,黄体期,早卵泡期血E2平均约40pg/ml,孕激素,月经期,增殖期,分泌期,月经期,排卵前血E2达峰值约为300-400pg/ml,黄体中期血E2约为200-300pg/ml,雌激素正常生理水平,8/12/2019,围绝经期是一个雌激素降低的时期,Thomas G. Guilliams. MENOPAUSE - A Natural Transition. the standard,2001,该图表现了女性围绝经期部分激素水平的相对变化趋势，不代表具体数值的改变。因为每位女性都有自己独特的变化特征。,8/12/2019,解读雌激素,雌激素：雌二醇（17-雌二醇）、雌酮、雌三醇、戊酸雌二醇、炔雌醇、炔雌醚、已烯雌酚、已烷雌酚 雌激素主要由卵巢和胎盘产生，男女两性的肾上腺皮质以及男性睾丸也能产生少量雌激素。 可分为： （一）天然雌激素 雌二醇（E2）、雌酮（E）及雌三醇（E3），E2在体内代谢为活性较弱的雌酮及雌三醇（雌激素活性E2（100%）E1（30%-50%）E3（10%）。 （二）合成雌激素 改变天然雌激素的化学结构而获得的。 内源性雌激素： 约95%雌激素在血循环中与特异的性激素结合蛋白（SHBG）或白蛋白相结合，仅4-5呈游离状态,游离状态和与白蛋白结合的部分雌激素发挥生物效应。 外源性雌激素： 雌二醇、妊马雌酮、戊酸雌二醇、雌三醇,8/12/2019,天然雌激素 雌二醇 雌酮 雌三醇 活性：雌二醇 雌酮 雌三醇 化学名： 雌甾-1，3，5（10）三烯-3，17-二醇 作用特点： 生物活性极强，治疗剂量极小。 不宜口服（口服后在肝脏迅速代谢失活）。 作用时间短,8/12/2019,雌激素的生理作用,1.对生殖系统的作用 1.1 对未成年女性，雌激素能促使第二性征的发育和性器官的最后形成。 1.2 对成年女性，除保持第二性征外，并能在下丘脑-垂体系统的反馈 调节下，使子宫内膜发生一系列变化，产生周期性月经。 1.3 增强子宫肌对催产素的敏感性，亦可使阴道上皮增生，细胞内糖含 量增加，浅表层细胞发生角化。 1.4 通过对垂体前叶和下丘脑的反馈作用，促进或抑制促性腺激素(黄 体生成素LH和促卵泡激素FSH)释放，间接影响卵巢的功能和形态。 1.5 大剂量雌激素能抑制促性腺激素的分泌，并抑制排卵。,8/12/2019,雌激素的生理作用,2.对乳腺的作用 可刺激乳腺导管和腺泡的生长发育。 大剂量时可抑制泌乳。 3.对凝血过程的作用 雌激素有促进凝血过程的作用，可影响多种凝血因子，使凝血因 子、增加，对抗凝血酶的活性有抑制作用。 4.对代谢的影响 4.1 有轻度钠潴留作用，由于血浆中肾素-血管紧张素系统的激活 和醛固酮水平的增高，可使血压升高。 4.2 雌激素能稍升高血清甘油三脂，降低血清胆固醇，较重要的作 用是增加HDL水平降低LDL值。 4.3 药理剂量的雌激素可促进成骨细胞生长，增加骨骼的钙盐沉 积，加速骨骺闭合。 4.4 对绝经后女性骨质疏松患者能阻碍骨质吸收，增加骨质量密度。,8/12/2019,围绝经期激素缺乏导致的症状及危害,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,8/12/2019,皮肤松弛，暗淡粗糙，毛孔粗大、色素沉着，黄褐斑，痤疮 乳房下垂、萎缩，外阴干燥、发痒，性欲减退，性交痛， 女性第二性症明显衰退减弱 长期月经过多或不规则出血，导致失血性贫血，出现头晕、 乏力、心慌、气急等现象 潮热，盗汗，睡眠障碍，这是由于雌激素缺乏使植物神经 系统紊乱，导致血管舒缩功能下降而出现的典型症状。,月经紊乱的危害,8/12/2019,月经紊乱的危害,月经紊乱是绝经后妇女发生心血管疾病的危险因素1 月经紊乱影响绝经后妇女骨密度的变化2，增加骨折风险3 经常月经不规律的女性发生髋骨骨折风险比月经规律的女性高36%3 围绝经期月经不规律的女性更容易发生社会情感功能异常4,1. Maturitas. 1999 ;24;33(1):7-36. 2. Int J Fertil Menopausal Stud. 1995;40(3):120-125. 3. Am J Epidemiol. 2001;153:251255. 4. Psychosom Med. 2003;65(6):1065-1069.,8/12/2019,出现各种精神神经症状 烦躁、易怒、焦虑、心悸、失眠、抑郁、头痛、眩晕，记忆力下降，感觉异常。 潮热，表现为面部皮肤突然感到奇热，伴有出汗，这是由于雌激素缺乏使植物神经系统紊乱，导致血管舒缩功能下降而出现的典型症状。,精神神经症状,8/12/2019,血管舒缩症状,潮热/盗汗是最常见的血管舒缩症状 血管舒缩症状主要表现 潮热 盗汗 失眠 心悸,Lancet. 2008:371;760-770.,8/12/2019,泌尿系统：尿道及膀胱的粘膜萎缩，括约肌作用减退，易引起尿路感染及尿失禁。 生殖系统：生殖器官逐渐萎缩，外阴、阴道萎缩，阴道肌肉弹性下降，分泌物减少，从而产生性交不适或疼痛。 此外，雌激素缺乏，使阴道局部防御能力下降，产生外阴灼烧感，发痒，甚至不规则阴道出血。,泌尿生殖道萎缩症状,8/12/2019,泌尿生殖道萎缩症状,围绝经期女性有近40%存在阴道干涩和泌尿道症状 主要表现 阴道干涩疼痛 外阴瘙痒 性交困难 排尿困难，尿急 压力性尿失禁 反复发作的尿路感染,Lancet. 2008:371;760-770.,8/12/2019,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996 N ENGL J MED 1986; 314:1676-1686,围绝经期骨丢失显著增加,女性在成熟期达到的峰值骨量与男性是相等的1 绝经后的5-10年内骨丢失增加，平均总丢失量高达15%，而且骨量丢失是不可逆的1，2,8/12/2019,围绝经期女性绝经后易形成骨质疏松骨折,围绝经期女性出现明显的骨丢失，易形成绝经后骨质疏松，骨骼抗压能力明显下降，容易发生骨折,Modified from Mosekilde L, et al. In: Takahashi HE, ed. Bone Morphometry. London, England:Nishimura/Smith Gordon, Niigata;1990:367-370.,8/12/2019,围绝经期缺乏雌激素对心脑血管的影响,绝经前，体内的雌激素有保护机体心血管的作用，故未绝经的女性患心血管疾病的危险低于男性。 绝经后雌激素水平下降，这一保护机制丢失，从而促进心血管疾病的形成和发展。 心血管疾病是造成绝经后妇女死亡的主要原因之一。,8/12/2019,绝经是女性心血管疾病的一个危险因素1,绝经后女性的心血管疾病发病率为未绝经同年龄女性的2-6倍2,1. Chin J Clinicians(Electronic Version),2008,2(5):510-528 2 Ann Internal Med. 1976;85:447-452,8/12/2019,绝经后女性心血管疾病危险因素更多,与同年龄未绝经女性比，绝经后女性有更多的心血管疾病（CVD）危险因素 血胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）水平升高 高密度脂蛋白(HDL）水平降低 血压升高 性甾体激素水平下降影响CVD的死亡率，卵巢功能停止使50岁以后CVD死亡率增加的速率加快 手术绝经与冠心病（CHD）危险性增加显著相关，而接受雌激素补充治疗的女性中这种作用不明显,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,8/12/2019,2001,WHI研究（自1991开始）结果对心血管疾病的负面影响，使全球HRT陷入低谷,因防治骨质疏松的高成本和老年女性生活质量下降，国际上对HRT再次研究分析,我国修订HRT治疗临床应用指南,外源性补充雌激素的发展历程,倍美力（惠氏），获FDA批准用于治疗更年期综合征，开启了HRT时代,IMS对MHT的最新建议,8/12/2019,国际绝经协会（IMS）：激素补充治疗 （Hormone replacement treatment, HRT)）是维持围绝经期和绝经后妇女健康策略的重要组成部分,Climacteric. 2011;14:302320.,激素补充治疗（HRT）是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略（包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分。,8/12/2019,国际绝经学会(IMS)的指南,推荐临床使用HRT： 缓解症状及改善泌尿生殖道萎缩 预防骨质丢失和骨折 延缓结缔组织和上皮组织萎缩 临床上可能对心血管和神经系统有保护作用，尚待证实。,Climacteric 2004;7:333-7 Maturitas 2005;51:15-20,8/12/2019,女性围绝经期和绝经后激素治疗指南,1、中国绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南 2、亚洲妇女绝经过渡期和绝经后激素治疗指南 3、绝经后激素治疗的实践指南（Amsterdam 绝经会议2004-10）专家共识 4、欧洲男女更年期协会2004/2005关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明 5、国际绝经协会：绝经过渡期与绝经后激素治疗指南,8/12/2019,HRT的适应症,五个指南一致指出HT/HRT是缓解绝经症状的最有效的治疗， 以下首选（A级推荐）： 绝经相关症状、神经精神症状（包括睡眠障碍、情绪不振、易激动、轻度抑郁） 泌尿生殖道萎缩症状 预防骨质疏松的有效治疗手段,8/12/2019,雌激素剂量应用原则,雌激素缺乏引起的疾病“补充的原则” 青春期补充剂量能够促使第二性征发育即可 围绝经期补充剂量能够维持正常生理功能，缓解绝经相关症状即可,给以低剂量或生理剂量,给以高剂量治疗,雌激素不缺乏的疾病“治疗的原则” 需要应用高于生理剂量的雌激素，刺激靶组织再生或进一步生长， 如宫腔粘连，或抑制中枢，如回奶,8/12/2019,HRT的益处,改善睡眠障碍1 改善泌尿生殖道症状1 改善性功能2 增加骨密度3 增加皮肤胶原含量4，延迟皮肤皱纹的发展,1、Shurmann R,Benda N.Climacteric.2004;7:189-196 2、J Sex Med.2008;5:132-138 3、Gummings SR etal,N Engl J Med 2008;359:697-708 4、nt J Gynaecol Obstet. 2000;68:35-41.,8/12/2019,HRT治疗的担忧,发胖 子宫内膜癌 乳腺癌 血栓形成,8/12/2019,HRT治疗的担忧及解决方案,单雌激素治疗和雌孕激素联合治疗均不影响体重1 HRT与子宫内膜癌-加用孕激素能够保护内膜2,1、Norman RJ,et al.Cochrane Database Syst Rev,2000(2):CD001018 2、JAMA.1996;275(5):370-5,A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当,8/12/2019,HRT治疗的担忧及解决方案,HRT与乳腺癌（IMS 2011) 不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不适用于所有地区。乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度还存在很大争议 女性应当放心的是与HRT有关的可能增加乳腺癌风险是很小的（少于每年0.1%，即小于每年每1000人中有1人），并小于由于生活方式因素如肥胖，酗酒所带来的风险 来自WHI随机对照数据显示，初次使用HRT的患者中在5-7年内不会增加乳腺癌风险 HRT与血栓形成风险-可以规避的风险 肝脏首过效应 口服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏 口服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡 使用雌激素补充治疗前，根据个人情况和家庭病史筛选血栓形成高风险患者 对于血栓形成高危险因素患者可采用经皮吸收17雌二醇,8/12/2019,禁忌症,已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 脑膜瘤（禁用孕激素）,8/12/2019,子宫肌瘤 子宫内膜异位症 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,慎用情况,8/12/2019,启用时机,指南一致支出：早期使用 中国：在卵巢功能开始减退并出现相关症状即可应用 亚洲：在绝经过渡期或早期使用受益最大 专家：在绝经早期启用HRT对疗效更好 国际：绝经过渡期开始HRT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,8/12/2019,育龄期女性血循环中 每日产生60-600ug的E2才够维持E2血浓度在40pg/ml400pg/ml 绝经后女性血循环中 每日产生15-25ug的E2,雌激素的利用包括转运，代谢，靶组织利用等生理环节，那么在血循环中有多少的E2才能够维持生理的雌激素血浓度呢？,治疗上对于绝经后的女性只需要把雌激素补充到早卵泡期水平即可，即：E2血浓度40pg/ml（或补充外源性雌激素到血循环E2到60ug）,使用剂量,8/12/2019,雌激素的体内代谢过程,雌激素可从皮肤，粘膜，皮下，肌肉和胃肠道等多种途径吸收，雌二醇口服后从胃肠道迅速吸收，主要吸