执业医师资格考病史采集PPT课件.ppt

2011年临床执业/助理技能 培训病史采集,1,2,病史采集,病史采集题是大纲要求的十七种病症综合起来的，一般有80多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循相应的模式和套路，即可得到90以上的分值。,3,一个特点,常见病和多发病,4,三个原则,重点突出，面面俱到 层次清楚，自圆其说 字迹工整，书写规范,5,例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。 问诊：1、针对主诉及鉴别的问诊： a、发病时的诱因和病因如受凉等 b、体温多少？是否持续有无寒战？ 咳嗽的特点？干咳？呛咳？ c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困难？ d、饮食、睡眠、二便及体重变化？ 2、诊疗经过的问诊： 是否吃药？效果如何？ 3、相关病史 有无药物食物过敏史？有无哮喘病史？,6,三个分析,找出系统 分析脏器 判断病性,7,十七个症状可分属人体八大系统： 呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 循环系统：心悸、水肿 消化系统：恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻 便秘、黄疸 泌尿系统：无尿、少尿、多尿、尿路刺激征 血尿、水肿 神经系统：惊厥、意识障碍 内分泌系统：消瘦 其中发热和疼痛可见于各个系统,8,分析脏器会在后面症状举例中介绍； 判断病性应根据题干得出综合判断： 如年龄轻、时间短倾向急性、炎症性； 年 龄大、时间久、伴随症状多倾向慢性、肿 瘤性； 有明确病史考虑中毒、外伤。,9,比如： 24岁，女，发热、咯血，结核可能性大； 45岁，男，发热、咯血，肺癌可能性大；两者采集病史的侧重点要有所区别，但需要说明的是，答题时只要做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。诊断结果正确与否不作为评分的依据，完全可以不予理会。,10,例：简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：11分钟 诊断：肺结核（可写可不写，题目有要求除外） 总分：15分 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）,11,2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分） 有无药物治疗，治疗情况如何（1分） 3.相关病史（3分） （1） 有无药物过敏史（1分） （2） 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）,12,问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）,13,三个公式,主诉鉴别：“四个方面”发病情况、症状特点 伴随症状、一般情况 诊疗经过：“四个是否”是否就诊？是否检查？ 是否治疗？是否有效？ 重要病史：“四个病史”手术外伤、基础疾病史 遗传过敏、生活经孕史,14,丢分分析,现病史一定要分条分项写，一天批一百份卷下来，再看到写成一块的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。 卷面不整洁，字写的难看的尤其吃亏。 诊疗经过，一般是三分，给分标准是只要提到经过两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。,15,丢分分析,饮食、二便、睡眠和体重变化，不要遗漏。 既往史个人史家族史中和该疾病有关的一些内容，不要遗漏。 每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣 有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看改卷人的心情给分了。,16,头 痛,脑源性 神经性 血管性 外伤性,17,男性，49岁，间歇性头痛3年。,一、 问诊内容 现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问： a有无诱因如天气变化、情绪等 b头痛：性质、程度、部位、缓解情况及发作时间。 c伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。 d饮食、睡眠、二便及体重改变。 2、诊疗经过： 是否到医院看过？做过哪些检查？ 治疗情况如何？ 3、其他相关病史： a手术外伤史。 b有否高血压病史及肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。 c有否高血压病家族史、药物过敏史。 d吸烟和饮酒史。 二、 诊断 高血压病,18,胸 痛,心源性 肺源性 胸膜性,19,男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月,一、问诊内容 现病史 1、根据主诉及相关病史询问 a诱因和病因如静息发病？活动后发病？ b左胸疼痛：部位（心前区、胸骨后），性质，放射部位，持续时间，发作频率及缓解因素。 c伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？ d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2、诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ 3、其他相关病史 a、胸部手术外伤史 b、有无冠心病心梗心绞痛病史，高血压、高血脂、糖尿病史 c、冠心病家族史及药物过敏史。 d、吸烟、饮酒史。 二、诊断 冠心病、心绞痛,20,腹 痛,消化性 腹膜性,21,女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。,一、问诊内容 现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问 a腹痛的诱发因素及伴随症状（是否发热、恶心、呕吐）。 b腹痛：部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，缓解方式。 c伴有腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。 d、饮食、大小便情况 2、诊疗经过 是否到医院看过？诊疗经过如何？ 3、其他相关病史 有无下腹部手术外伤史 胃肠道病史;尿道结石病史;妇科病史。 有否药物过敏史。 婚姻及经孕胎产情况 二、诊断 急性阑尾炎,22,水 肿,心源性 肾源性 肝源性 特发性,23,男性，15岁，颜面水肿2天。,一、问诊内容 现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？ b. 颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢、腹水或全身水肿？ c. 伴有尿的变化，包括水尿、血尿等 d.饮食、睡眠、大便、体重变化情况。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ 3、其他相关病史 a、有无上感病史、心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。 b、是否肾病家族史及药物过敏史。 c、烟、酒史： 二、诊断 急性肾小球肾炎,24,呼吸困难、咯血、咳嗽与咳痰,肺源性 气管性 心源性,25,男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。,一、问诊内容 （一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 发作时有无诱因如花粉接触、季节相关？ b. 咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、发热等。 呼吸困难：是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸 c.饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ 其他相关病史 a既往有无类似发作，发作季节及家族史。 b有无药物及其他过敏史。 c. 烟酒史 二、诊断 支气管哮喘,26,女性，24，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。,一、问诊内容 （一）现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 每次发作诱因， b. 咳嗽的性质、出现的时间与节律，如晨起或体位改变 时加重，咳嗽的音色。 痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。 c.是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。 d.饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ 3.其他相关病史 既往有无哮喘、麻疹、百日咳、结核病等。 药物过敏史。 烟酒不良嗜好史。 二、诊断 支气管扩张症,27,女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。,一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 发病前诱因有无咽痒咳嗽？ b. 痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。 咯血的特征：急、缓发生情况，咯血量、色。 c.是否伴随发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。 d.饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。 2诊疗经过 是否到医院？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？ 3、其他相关病史 a.是否结核、心脑病，有无麻疹、支气管哮喘等。 b.有无遗传、药物过敏史。 c.婚姻及经孕胎产情况 二、诊断 支气管扩张症,28,消 瘦,内分泌 全身性,29,女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。,一、现病史 1根据主诉及相关病史询问 a. 发病诱因 b. 体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？ 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？ c.伴有出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。 d.二便及睡眠变化。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ （二）其他相关病史 与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史。 家族史及药物过敏史。 月经婚育史、吸毒史。 二、诊断 甲状腺功能亢进症,30,心 悸,节律性 肺源性 全身性,31,男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。,一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 发作前诱因及本次发作与上述发作有何异同？ b. 心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？ c. 发作时伴随症状：头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。 d. 饮食、二便、睡眠及体重变化. 2诊疗经过 是否到医院？那些检查？治疗情况？每次如何缓解？ 3、其他相关病史 a与该病有关的基础病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史。 b有否药物过敏史。 c. 吸烟及饮酒情况 二、诊断 阵发性室上性心动过速,32,恶心与呕吐、黄疸、腹泻、便血、呕血,恶心与呕吐：全消化系统 黄疸：肝胆系统 腹泻与便秘：下消化道 呕血与黑便：消化道出血和肝硬化,33,男性，65，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。,一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 诱发因素 b. 呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。 c. 伴随症状是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ d.睡眠、体重变化，是否有黑便。 2诊疗经过 是否到医院看过？GI及胃镜检查所见。内科治疗情况。 （二）其他相关病史 a手术及外伤史。 b肝、胆、胰病史。 c药物过敏史。 d. 饮酒、饮酒史 二、诊断 胃 癌,34,男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。,一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 发病前有无肝炎接触、药物食物中毒？ b. 黄疸的发生发展情况。 c. 伴随症状是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒？ d.仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。 2诊疗经过 影像学诊断情况、是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。 （二）其他相关病史 a肝炎、肝硬化病史、胆道病史。 b药物过敏史。 c.吸烟酗酒史 二、诊断 梗阻性黄疸,35,惊厥与意识障碍,脑源性 神经性 全身性,36,男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。,一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。 b. 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次） c. 生长发育、喂养情况。 2诊疗经过 是否就诊过？治疗情况如何？ 3、其他相关病史 a 早产史及父母身体状况 b与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。 c. 药物过敏史。 二、诊断 上呼吸道感染高热惊厥单纯型,37,女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。,一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a.昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色,提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？ b.有无其他中毒或自杀可能？ c.有无二便失禁和外伤情况？ 2诊疗经过 是否到急救站看过？是否给氧治疗？ 3、其他相关病史 a该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。 b与药物过敏史 二、诊断 一氧化碳中毒,38,血尿、多尿少尿与无尿、尿频、尿急、尿痛,血尿：泌尿性 多尿少尿与无尿：泌尿性 内分泌 尿频、尿急、尿痛：下尿路,39,男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。,一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 发作诱因与体位活动相关？ b. 腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。 血尿色、量、质 c.伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。 d.饮食、睡眠、体重变化情况 2诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？ （二）其他相关病史 a与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等. b药物过敏史。 c. 生活习惯：是否饮水，缺乏活动喜欢含钙饮食。 二、诊断 右肾结石,40,女性，32岁，尿频 尿急 尿痛3天。,一、现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 a. 是否有明确诱因如不洁卫生史。 b.排尿的频率，夜尿次数，每次尿量。尿痛的部位，性质，时间和放射部位。 c.伴随症状：有无发热，腰痛，血尿，脓尿，排尿困难及尿道口分泌物等。 d.饮食、睡眠情况 2诊疗经过 是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？ 3、其他相关病史 a与该病有关的其他病史：有无泌尿系感染，结石病史，有无结核病史，有无盆腔手术，导尿，尿路器械检查病史等。 b药物过敏史。 c. 婚姻及经孕胎产情况 二、诊断 急性尿路感染,41,男性，32岁，恶心、呕吐