呼吸机的治病看呼吸模式.ppt

呼吸机的治病看呼吸模式,闵科,.,呼吸机的目的,最终目的是让气体进入肺内 所以都是要靠压力的 模式的不同只是给以压力的方式的不同 当气体能够进入肺内后我们又要关心每次进入气体的量（潮气量） 潮气量=流速X时间（吸气时间） 流速就与压力和阻力有关,模式分类的概念,分类的依据： 触发由什么来启动 限制气体的进入方式由什么来管理 切换呼吸由什么来终止,模式分类的概念,做个比喻 控制：我来帮你干，你歇着(我背着你走) 辅助：我来和你一起干（我架着你走） 支持：我来给你喊加油，我精神上支持你，你自己努力（我扶着你走） 自主：你自己干我走了（我看着你走）,相同的模式在不同公司的呼吸机上有不同的名称，这是最让人头疼的，一大堆模式最让人容易搞混淆，所以我们要做地就是明白他们的基本原理，然后往里面套。,第一步：控制通气（CV）最早的呼吸机（2个基础模式）,最早发明呼吸机是因为患者不能吸气（不包括吸气不够），那么就在吸气时给以压力来帮助吸气。 容量控制通气（VCV）基础模式之一 volume controlled ventilation 间歇正压通气（IPPV）(在Drager产的呼吸机上的叫法，可以分为定容型和定压型，因为定压型 很少用，主要就是定容型，其实就是VCV） intermittent positive pressure ventilation 该模式是指令通气模式，适用于没有自主呼吸的患者。,吸气开始（机器认为的吸气开始）是给以一定的流速通气，通气一段时间（ti-tp）后保持一段时间（平台压时间tp），达到呼气时间后切换（时间切换）到呼气相,平台时间每次吸气时间中不进气的时间 平台时间是为了有利于气体与肺泡充分接触,平台时间,需设定的参数,流速一般是固定的。 频率每次吸呼时间 吸呼比每次吸气时间（但不是一直进气的时间） 潮气量当流速X（ti-tp）达到预定值时，停止进气但维持压力（tp） 所以要自己大概计算下流速X（ti-tp）能不能达到预计的潮气量。,需辅助设定的参数,PEEP：以后单独讲 叹息：在IPPV期间每隔一定的时间（1-3分钟）或一定的次数（50-100次）给以一个1.5-2.0倍潮气量通气，以预防肺不张。 气道压报警：因为流量恒定，压力变化会很大，过高或过低的压力都会代表有问题需处理。,最早的呼吸机（2个基础模式）,压力控制通气PCV基础模式之二 pressure controlled ventilation 首先它是控制通气 吸气开始后给以持续压力供气，等吸气时间到了再停止供气。 在进气时，气道阻力也进行性升高达到一定程度，所以流速开始快，后面比较恒定，但吸气时间内是一直有进气的。,压力控制通气,压力控制通气,压力控制通气,需设定参数： 频率 吸呼比 气道压力 需辅助设定的参数： PEEP 叹息,压力控制通气,优点：有一个恒定的气道压力，减少了气压伤，同时减少了呼吸机的负荷。 需密切监护的参数：潮气量 因为气道阻力可能存在巨大变化，潮气量不能得到保障，可能存在很大或很小的情况，这就需要频繁调整压力。 所以现在用的不广泛。,容量控制与压力控制都是有好处和坏处，那么问题来了： 能不能将压力与容量控制结合呢？,压力调节容量控制通气,PRVCV：pressure regulated volume controlled ventilation 一次呼吸里面压力是恒定的，然后电脑（原来是人脑）计算这个压力的潮气量与目标潮气量的关系，进而调整下次呼吸給压的水平。 所以它还是PCV模式的，只是是个智能的。,压力调节容量控制通气,压力调节容量控制通气,流速时间图,压力调节容量控制通气,需设定的参数是2者的结合。 它的压力变化是在PEEP和预设压力上限以下5cmH2O，每次变化量不超过3cmH2O。,第二步：辅助通气：（大辅助）辅助控制通气的出现,当患者病情开始好转，出现少量的微弱的自主呼吸，我们认为应当鼓励患者的自主呼吸，继续的控制呼吸将不适应，出现了辅助通气（AV：assisted ventilation）：同样给以基础模式的气体输入，但触发由患者的吸气触发。 同时怕患者触发太少，就给以一个保底标准，所以就叫ACV辅助控制通气 assist-control ventilation,辅助控制通气,又称为（最讨厌这个又称为了）持续指令通气CMV continuous mandatory ventilation 注意持续两个字，表示患者每次呼吸都是有呼吸机给以辅助的，与CV（控制通气）比较只是触发不同而已。 又称为同步间歇正压通气SIPPV synchronized intermittent positive pressure ventilation 注意与SIMV同步间歇指令通气区别,第二步：辅助通气： （小辅助）IMV与SIMV,当患者病情进一步好转，呼吸次数增加及部分自主呼吸能满足我们的最低要求，可以不用辅助呼吸。继续使用ACV就可能会频繁触发机器的辅助呼吸而引起过度通气，同时不利于患者呼吸肌的锻炼。 我们就考虑把呼吸机触发的频率给固定成一个低的数字，定时给以一个基础模式的通气：间歇指令通气IMV intermittent mandatory ventilation,IMV与SIMV,IMV存在一个问题是因为它不是同步的，在机器给以进气的时候患者可能正处于出气的阶段，这样患者就会很难过而出现抵抗。 SIMV同步间歇指令通气 synchronized intermittent mandatory ventilation 机器给以的辅助呼吸与患者呼吸同步。,SIMV,SIMV同样根据其指定基础模式的不同分为容量控制（V-SIMV）和压力控制（P-SIMV） P-SIMV因其应用的不方便而少用。 V-SIMV其机控的阶段都是一样的，只是多了触发灵敏度及触发次数（指令通气频率）的问题。 当然，因为呼吸频率已经不被设定，吸呼比不能单独确定吸气时间，所以需单独设定IPPV周期,V-SIMV,IMV与SIMV,它的理想状态是通过调整频率和潮气量来满足患者从控制到脱机的全过程。,频率和潮气量,控制,脱机,IMV与SIMV,不足之处：患者的自主呼吸需要克服按需阀门的开放和呼吸机管道的阻力，长期应用可能加重呼吸肌疲劳，增加患者的氧耗。 为了解决这个问题，我们就想能不能给患者低的一个压力支持（刚好克服这些阻力又不增加辅助做功），这就是PSV，将在后面讲到。,指令每分通气MMV,mandatory minute ventilation 同前面一样，只是预设的触发条件不一样，以每分钟预定的通气量为目标，没有达到就给以指定通气。 好的是条件放的更宽，患者自主性更强一点。 不好的是浅快的呼吸，可能总量合适，但实际通气量不足，所以对浅快呼吸者不适应。,第三步：支持通气的出现,当患者进一步好转，自主呼吸的频率没有太大问题，只是可能每次呼吸的量要差点或者每次呼吸有点费力，我们只想给以一定的支持就可以了。 支持通气也分为： 压力支持通气PSV pressure support ventilation 容量支持通气VSV volume support ventilation,压力支持通气,吸气周期前，两个阀门均关闭，如果患者吸气使气道压力下降至触发水平或吸气流速达到流速触发水平，呼吸机打开供气阀，以设定的支持压力给患者提供通气支持。气道流速有快速上升之后下降的变化过程。实时监测流速，记录流速最高值。当吸气流速下降至最高值的25%时，转向呼气相。这时，吸气阀关闭，呼气阀打开，让患者自行呼气。当气道压力降至PEEP时，关闭呼气阀，结束一个呼吸周期。,压力支持通气,波形,压力支持通气,流速,需要设置的参数,支持压力5-30cmH2O 触发灵敏度一般为-2cmH2O，若设定了PEEP则为PEEP-2cmH2O 触发方式压力触发还是流速触发 其他辅助参数： PEEP 最大安全压力,压力支持通气PSV,又称为：吸气压力支持IPS inspiratory pressure support 在Drager呼吸机上又叫为：辅助自主呼吸 ASB：assisted spontaneous breathing,压力支持通气,优点：它可以根据患者的病理生理和自主呼吸能力调整PS水平，以达到良好的适应状态。 缺点：它的优点同时又是它的缺点，调整的好就是优点，调整的不好就是缺点。 PS过高会过度通气，过低会呼吸困难和呼吸肌疲劳。而灵敏度没调好甚至可能出现窒息。 幸好它还可以作为功能与其他模式合用。,容量支持通气VSV,volume support ventilation 它的基本通气模式是PSV 它的总体通气方式是PRVCV 所以它是PRVCV+PSV,容积保障压力支持VAPS,volume assured pressure support 把容量和压力结合起来，实际上前面的VSV已经是双控制智能模式了，只是它是通过调整多个完整的呼吸过程来实现目标。 这个是使每个呼吸都达到目标，开始时由PSV支持，若合适就算了，若容量不足，则加用V-ACV继续补充容量到预计值。 参数：压力支持水平，定容通气流量，预定潮气量,连续气道正压通气CPAP,之前的模式都只考虑了吸气时的正压，没有考虑呼气时的状态，在需要呼气时也只是加用PEEP，这样吸气和呼气的压力可能变化较大。 CPAP的目的就是让气道压力保持在一定的水平波动（正压），既达到辅助通气又有扩张气道的作用。 在吸气时给以正压气流，维持气道压力水平，呼气时给以调节压力阀门，继续维持压力水平，压力在一定范围里波动，吸气时压力是小于呼气时的压力。,连续气道正压通气,他只需要设定CPAP值，因为患者是自主呼吸，别的都不需要设定。,连续气道正压通气,需要特别指出的是： 这个模式的压力是通过气流量的快慢来实现气道阻力的变化来实现的，尤其是进气时，并不是另外的给以压力支持，相当于处于高压氧舱中。 所以它是不提供辅助通气做功的，患者呼吸需要克服管道阻力（同前），一般辅助使用PSV,双水平气道正压通气,希望通过一个模式解决所有问题。 在吸气时给以一个可以根据患者情况调节的压力支持，并可以调节这个压力支持的时间来实现不同的需要。在呼气时同样有一个可调节的压力支持来实现PEEP的目的，并且这个时间也可以调控。这就是BIPAP。双水平气道正压通气 biphasic positive airway pressure,双水平气道正压通气,需要设定的参数：PH、TH、PL、TL,双水平气道正压通气,它可以通过调整参数达到不同的模式。 如IPPV,CPAP,SIMV,APRV等,压力释放通气APRV,airway pressure release ventil