骨髓瘤的肾损害诊治体会.pptx

多发性骨髓瘤继发肾损害 引发的思考,濮阳市油田总医院 血液内科 郭学军 TelEmail：,交流 内容,如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？ 如何规范化治疗，最大程度改善肾功能？ 血液科医生还想为肾科医生交流什么？,多发性骨髓瘤,定义 是一种骨髓中克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病。 特征 为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或本周蛋白质(游离的单克隆性或轻链)过度表达。 流行病学特点 多发性骨髓瘤是血液系统第2位常见恶性肿瘤。占血液肿瘤10%。占恶性肿瘤1%。中国发病率1/106 。,4,浆细胞浸润,骨骼疼痛、 病理骨折、 贫血、 高钙血症、,肾功能损伤、 反复感染、 高粘滞综合征 出血,MM临床表现,M蛋白及免疫缺陷,多发性骨髓瘤临床表现/并发症,Calcium,Renal,Anemia,Bone,临床特征 缺乏特异性临床表现 骨痛、病理性骨折：最常见 肾功能受损、肾衰 贫血 血钙水平异常 免疫功能失调，感染 心、脑脏器微循环障碍，心脑血管病变 多学科 骨科、感染科、呼吸科、内分泌 肾内科、泌尿科、心内科、神经科、消化科,多发性骨髓瘤临床表现/并发症,MM诊断标准,Am J Hematol, 2013, 88(3)：226235.,正常血清蛋白电泳图谱,多克隆 Igs,单克隆Ig-“M”蛋白,正常,异常,什么是M蛋白,单克隆浆细胞恶性增殖产生的均一蛋白 “M” Multiple Myeloma 多发性骨髓瘤 Macroglobulinemia 巨球蛋白血症 Malignant lymphoma 恶性淋巴瘤 Monoclonal Gammapathies 单克隆丙种球蛋白病 电泳曲线：异常峰,确认IgM 型M蛋白,血清蛋白免疫固定电泳应用举例 （1）,IF,在区 发现疑似M蛋白,结构 多发性骨髓瘤现状,晚 骨折 预后差 增加负担 感染发生率高 肾脏病变不可逆,死亡率 ,1557例多发性骨髓瘤误诊分析,误诊率：65.17%,重视实验诊断,39.8%,15.6%,19.8%,7.6%,15.6%,华西医科大学2003-2012年 127例MM分析,首发表现主要为骨痛(3859)、乏力(1417)、肾损害(1339)、贫血(630)等 首诊科室依次为骨科(2992)、肾科(1654)、血液科(1417)、心血管科(118l)等。 全组共误诊114例，误诊率8976，仅13例首诊血液内科者确诊。 - 临床误诊误治杂志，2013年4月，P25,多发性骨髓瘤的误诊误治原因,MM缺乏特异性,首发症状多种多样。骨痛常为早期症状,骨质疏松或骨质破坏后,极易造成病理性骨折,误诊为骨科疾病; 发现尿蛋白或尿素氮升高,而被误诊为肾脏疾病; 因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血; 高粘滞血症导致微循环障碍、瘤细胞浸润及大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统，导致淀粉样变性,常被误诊为心脑血管疾病;,多发性骨髓瘤的误诊误治原因,MM虽是血液科的常见病、多发病,但总体发病率在我国仅有约1/10万,对非血液科医师来说仍为少见病,临床医师对其警惕性不高,认识不够。 接诊医生问诊、体格检查不够详细,各专科医生接诊时常常只注意本科病种的临床表现,忽视头晕、乏力、发热、骨骼压痛等临床症状体征,易误诊漏诊。 接诊医生对实验室检查结果不能正确分析。如M蛋白的出现对诊断有意义,但并非所有骨髓瘤患者均出现M蛋白,如IgD、IgE轻链型及不分泌型骨髓瘤外周血中可无M蛋白;MM常有典型的骨骼X线表现,但少数患者无骨骼X线异常;部分患者需要多部位骨穿才能发现异常浆细胞增多,甚至需要骨髓活检才能确诊。,多种高危因素影响多发性骨髓瘤预后,肾功能不全50%,多发性骨髓瘤预后,细胞遗传学异常80%,高龄，年龄大于65岁,骨质破坏80%,多种高危因素影响 瘤预后,多发性骨髓瘤的常见并发症：肾功能损伤,多发性骨髓瘤（MM）的肾功能损伤（RI）1 40%左右肾脏受累 12% - 20%的情况下发展为急性肾功能衰竭（ARF） 约10%的患者需要血液透析（HD） 定义2：根据Durie-Salmon（DS）分期体系， 肾功能正常血清肌酐水平177 mol/L（2.0 mg/dl） 肾功能不全血清肌酐水平177 mol/L（2.0 mg/dl） ,Nefrologia. 2013;33(4):443-7. 中华内科杂志.2013;52(9):791-5.,肾功能损害是多发性骨髓瘤（MM）患者常见并发症,郝希山等，简明肿瘤学 2001;764.,伴肾损伤的MM患者，总生存时间显著变短,PLoS One. 2014;9(7):e101819.,总生存（OS）,瑞典2000-2011年治疗症状性MM患者的OS,RI病变类型,MM肾损害机制,轻链蛋白对肾小管及肾小球的毒性作用 高钙及高尿酸对肾间质的损害 肾淀粉样变 异常免疫球蛋白对肾血管的损伤,骨髓瘤肾病的早期生化指标,血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(血CysC) 尿半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(尿CysC) 尿视黄醇结合蛋白(RBP) 尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL) 尿微量蛋白(MAU)：对淀粉样变更有价值 中华血液学杂志2012.10.P819,肾病科医师以下情况宜想到MM,50岁以上不明原因肾功能不全 贫血与肾功能损害不成比例 肾病综合征无血尿及高血压，早期伴贫血及肾衰 早期肾功不全伴高血钙 血沉明显高，高球蛋白且易感染 肾小管酸中毒不明原因，尤其是近曲小管 原因不明肾性尿崩症,交流 内容,如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？ 如何规范化治疗，最大程度改善肾功能？ 血液科医生还想为肾科医生交流什么？,如何治疗多发性骨髓瘤？,化疗是本病的主要治疗手段 新化疗药物包括万珂（注射用硼替佐米），反应停（沙利度胺）等的使用使患者的生活质量，生存期得到明显的改善,是近年来本病疗效提高的关键因素 管理并发症，提高患者生活质量 造血干细胞移植也取得明显疗效,新药（靶向蛋白酶体抑制剂）,硼替佐米（万珂）多发性骨髓瘤的首选药物 唯一一个被FDA批准单药治疗可以延长复发难治患者生存期的药物，各种联合方案总有效率：80%-95%，完全缓解率：40%-50% 起效迅速，中位起效时间1.4个月，最快起效时间0.7个月 主要副作用：乏力、血小板减少、胃肠道反应、周围神经病变 早期、足量、足疗程应用是取得良好疗效的关键,硼替佐米（万珂V）作为基础用药的疗效,肾功不全的MM患者在选择治疗方案时面临诸多限制 雷利多胺通过肾脏代谢，肾功能损害者慎用,周际昌，抗肿瘤药物临床治疗手册，2004,骨髓瘤患者并发肾功能不全的治疗 约50%的中度肾功能损害病人，经过水化、化疗、利尿药及治疗高尿酸血症等的治疗后其肾功能损害可逆转。 中度肾功能不全患者 化疗应考虑使用VAD或VBAD方案（不需要根据肾功能进行调整的剂量）。应尽量避免使用其他肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素、静脉用造影剂。 严重肾功能衰竭的患者（占2-10%） 透析与化疗同时进行，可使少部分患者的肾功能得到改善，透析勿需持续进行。大部分严重肾功能不全的病人需长期透析维持 对化疗反应好的肾衰患者可考虑进行肾移植,肾功能不全与干细胞移植 对于肾功能不全患者年龄小于70岁，生活评分2分，Hb90g/L及血肌苷5mg/dL,自体干细胞移植也是可行的。 移植后有40%以上的患者肾功能得以逆转，但移植相关死亡率可高达30%,MM患者发生RI的风险因素,恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（AKI）和急性肾小管坏死（ATN）的主要危险因素,（1）合并症：慢性肾脏疾病、糖尿病、衰老、高血压、心血管疾病 （2）消耗（例如，脱水等） （3）高钙血症 （4）高尿酸血症 （5）反复碘化造影剂 （6）非甾体类抗炎药 （7）利尿剂 （8）氨基糖苷类 （9）高粘滞综合征,Biomed Res Int. 2014;2014:167125.,交流 内容,如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？ 如何规范化治疗，最大程度改善肾功能？ 血液科医生还想为肾科医生交流什么？,血液科医生可与肾科医生 进一步交流什么？,贫血的管理 免疫调节治疗 临床成分输血 出凝血状态的管理 细胞治疗技术的应用,肾病患者合并出血原因,血管损伤 血小板数量及功能异常 凝血机制异常 药物的影响,血小板异常原因,原发病直接影响-数量 （HUS、TTP、SLE、DIC、MM） 血液毒素的影响-数量和功能 药物的影响-功能和数量 肝素（HIT）、替洛非斑、氯吡格雷、阿斯匹林,纠正血小板异常,功能异常： 尽可能停药、血小板输注、咖啡酸、酚磺乙胺等 数量减少： 血小板输注（HIT、TTP禁忌） 白介素11 重组血小板生成素 咖啡酸片,凝血异常纠正,新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血因子 凝血酶原复合物 抗纤溶（必要时）,临床出血情况的发生常常是多发因素，可能是相互矛盾的，给后续治疗带来极大的困惑。 该如何鉴别？,40,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,常规凝血检测,PT APTT,出凝血时间,D-二聚体 FSP,血小板计数 /功能,评估凝血全貌,血液凝固过程- TEG,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块 降解,血凝块溶解 损伤修复,TEG是什么？ TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),TEG能够反映除血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程,TEG图形甄别凝血功能障碍,43,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成