lbl冠心病的PBL教学ppt课件.ppt

全科医学PBL教学 冠心病的诊治及管理,李必龙,教学大纲,掌握动脉粥样硬化的危险因素 掌握心绞痛的分型 掌握心绞痛的临床表现 了解心肌梗死的临床表现、心电图变化、诊断、治疗,2、教师指南,对学生进行分组，每组4-6人，选出组长和小组秘书 引导每组学生在给出的病史中提取有效信息 结合病史进一步通过查阅教材及文献去了解并掌握胸痛的鉴别诊断，冠心病的危险因素，以及熟悉冠心病的临床表现、诊断、治疗、随访等,问题回顾及提高 掌握冠心病分型的临床意义，并提高综合分析的临床思维能力 掌握冠心病的临床特点和治疗进展，从而规范冠心病社区的慢病管理，健康指导等 3.掌握冠心病的病因及诊断，积极开展社区预防及健康教育。,3、具体实施,分组，阅读病史资料和问题，分工 查阅教材及文献 组内讨论（在组长主持下进行） 组间讨论（在老师主持下进行） 总结和点评（老师）,通过阅读教材：内科学第八版（全国高等教育院校教材） 查阅医学数据库，了解新进展 进入病房，实践了解疾病,病案（一）,患者某男，汉，72岁，退休干部。反复劳累后胸痛4月，胸痛发作时伴左肩部放射性，每次休息约3-5分钟可缓解，无咳嗽、咳痰。 查体：BP130/80mmHg，HR72次/分，R18次/分，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,现在知道什么？（事实）,1.该患者目前的问题是什么？,1.该患者目前的问题是什么？ 胸痛原因待查。 进一步了解胸痛部位、放射痛，性质、范围，时间（发作和持续）， 诱因、加重及缓解因素，规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿 、皮疹)，与活动、呼吸的关系，既往史和已做的处理。,问题在哪里？（想法）,1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？,问题在哪里？（想法）,1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 1）胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎； 肋间神经肿瘤；肋软骨炎。 （2）胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包 炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵 隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 （3）腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴 左下胸痛，常向左肩放射。 （4）其它 肩关节及其周围组织疾病。,问题在哪里？（想法）,需特别强调危及生命的胸痛，有伴随症状需考虑以下疾病可能 胸部压榨感伴呼吸困难：急性冠脉综合征、肺栓塞 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：急性 心肌梗死 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯 血、心脏骤停：肺栓塞 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或 血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸,还要知道什么？（学习目标或议题）,1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 3.该患者最可能是什么病？,还要知道什么？（学习目标或议题）,1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 3.该患者最可能是什么病？ 该患者胸痛特点：老年男性，阵发性胸痛，可放射至左上肢尺侧，常 发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息后消失。初步考虑最可能 疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛。,问题回顾及提高,1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 3.该患者最可能是什么病？ 4.该患者的病是如何发生的？,问题回顾及提高,病因尚未完全确定，目前认为是多种因素所致的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素： （1）年龄、性别 本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以 后进展较快。 （2）血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。 （3）高血压 6070的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压 患者患本病较血压正常者高34倍。 （4）吸烟 吸烟者发病率和病死率增高26倍。被动吸烟也是危险因 素。 （5）糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者较非糖尿病者高出数倍，且病 变进展迅速。,问题回顾及提高,1.该患者目前的问题是什么？ 2.哪些原因还能引起胸痛？ 3.该患者最可能是什么病？ 4.该患者的病是如何发生的？ 5、目前该患者应该做什么检查？其价值和意义是什么？,问题回顾及提高,必查： 心电图(有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸 痛病人其诊断准确性可达85%）； 有目的： B超、胸片、CT、MRI等； 心肌损伤标记物：肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）；凝血功能和 D-Dimer；血常规、血气、血生化等。 心电图负荷试验 放射性核素检查 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像（PET） 冠状动脉造影：金标准。,病案续（二）,心电图（图1常规心电图，图2动态心电图），血脂TC7.0mmol/L,LDL-C4.1mmol/l，血糖正常。 （图1） （图2）,现在知道什么？（事实）,1.这份心电图特征是什么？你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？,现在知道什么？（事实）,1.这份心电图特征是什么？你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？ 常规心电图：窦性心律， avF，V4V6导联ST段压低约0.1- 0.4mV。 心电图负荷试验：运动方式主要为分级活动平板或踏车，心电图改变 主要以ST段水平型或下斜型压低 0.1mV持续2分钟为运动试验阳性 标准。心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心 律失常或急性疾病者禁作运动试验。,问题在哪里？（想法）,1.这份心电图特征是什么？你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？ 2.依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么？,问题在哪里？（想法）,1.这份心电图特征是什么？你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？ 2.依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 高脂血症,还要知道什么？（学习目标或议题）,1.这份心电图特征是什么？你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？ 2.依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么？ 3.这个病还要与什么病鉴别？,还要知道什么？（学习目标或议题）,1.这份心电图特征是什么？你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？ 2.依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么？ 3.这个病还要与什么病鉴别？ 急性心肌梗死；不稳定型心绞痛其他疾病引起的心绞痛，如主 动脉瓣狭窄、风心病、梅毒性主动脉炎；肋间神经痛及肋软骨炎； 心脏神经官能症；反流性食管炎、消化性溃疡等。,问题回顾及提高,1.这份心电图特征是什么？你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？ 2.依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么？ 3.这个病还要与什么病鉴别？ 4.目前怎麽处理该患者的问题？,问题回顾及提高,治疗原则：改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。长期服用阿司匹林75100mg/d和给予有效的调脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。 1）发作时的治疗立刻休息。硝酸酯制剂。 2）缓解期的治疗受体阻滞剂硝酸酯制剂钙通道阻滞剂 曲美他嗪中医中药治疗其他治疗 3）介入治疗 4）外科手术治疗 5）运动锻炼疗法,问题回顾及提高,1.这份心电图特征是什么？你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？ 2.依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么？ 3.这个病还要与什么病鉴别？ 4.目前怎麽处理该患者的问题？ 5.该患者平时应该注意什麽？,问题回顾及提高,1）去除易患因素 2）积极防治高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高胆固醇血症、贫血 、 甲亢等疾病，从各年龄人群上来预防冠状动脉病的发生。 3）消除焦虑、紧张、恐惧和不安等负性心理因素。 4）有指导的安排饮食和生活习惯，戒烟、减肥、保温防寒、不暴饮 暴食等,病案续（三）,该患者不愿行冠状动脉造影检查，1周前其儿子结婚劳累，走不到100米即感胸痛，休息约10分钟方能缓解，未予重视，今晨突感胸痛加剧，持续约4小时不缓解，伴全身大汗，由120急诊送入医院，血压在120/80mmHg，HR78次/分。 急诊18导联心电图：窦律 V1-V6导联ST段弓背抬高约0.2mV。 心脏彩超：LVEDD54mm，LVEF42%，各室壁心肌无明显变薄，前壁运动减弱。肌钙蛋白3.2ng/ml，CK-MB62U/l。,现在知道什么？（事实）,1.根据目前该患者是什么问题？依据是什么 ？,现在知道什么？（事实）,1.根据目前该患者是什么问题？依据是什么 ？,依据：典型症状；心电图改变 ；心肌坏死标志物。,问题在哪里？（想法）,1.根据目前该患者是什么问题？依据是什么 ？ 2.治疗原则是什么？,问题在哪里？（想法）,1.根据目前该患者是什么问题？依据是什么 ？ 2.治疗原则是什么？ 治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓 或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小 心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰 竭和各种并发症，防止猝死。,病案续（四）,该患者明确为急性前壁心肌梗死，与家属沟通同意，签署急诊冠脉造影同意书，术前负荷阿司匹林0.3，氯吡格雷300mg。 急诊送入DSA，冠脉造影：左主干未见狭窄；左前降支近段完全闭塞，前向TIMI血流0级；左回旋支中段约60%狭窄，TIMI血流级；右冠状动脉近段约65%狭窄，TIMI血流级。肝素化后，急诊开通左前降支闭塞血管，植入一枚支架，前向TIMI血流恢复级，送入CCU病房，未出现并发症，术后第5天，病情稳定出院。,术前 术后,冠状动脉造影图片,问题回顾及提高,1.首诊医生如何处理此类患者？,问题回顾及提高,1.首诊医生如何处理此类患者？,问题回顾及提高,1.首诊医生如何处理此类患者？ 2.心肌再灌注措施有哪些？何为再灌注损伤？溶栓治疗的 适应证与禁忌症有哪些？,问题回顾及提高,1.首诊医生如何处理此类患者？ 2.心肌再灌注措施有哪些？何为再灌注损伤？溶栓治疗的 适应证与禁忌症有哪些？ 再灌注措施：介入治疗（PCI）溶栓治疗紧急主动脉-冠状动 脉旁路移植术。 再灌注损伤：常表现为再灌注性心律失常，应作好相应的抢救准备 。出现严重心律失常的情况少见，最常见的为一过性非阵发性室性 心动速，对此不必行特殊处理。,问题回顾及提高,适应症：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），起病时间12小时，患者年龄75岁。ST段显著抬高的MI患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高性MI，发病时间已达1224小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。 禁忌证既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（24周）有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；人院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。,问题回顾及提高,1.首诊医生如何处理此类患者？ 2.心肌再灌注措施有哪些？何为再灌注损伤？溶栓治疗的 适应证与禁忌症有哪些？ 3.恢复期的如何处理？,问题回顾及提高,1.首诊医生如何处理此类患者？ 2.心肌再灌注措施有哪些？何为再灌注损伤？溶栓治疗的 适应证与禁忌症有哪些？ 3.恢复期的如何处理？ 经24个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分患 者可恢复全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。,问题回顾及提高,1.首诊医生如何处理此类患者？ 2.溶栓治疗的适应证与禁忌症有哪些？ 3.恢复期的如何处理？ 4.该类患者如何预防及社区管理？,可归纳为以A、B、C、D、E为符号的五个方面： A：aspirin - 抗血小板聚集，anti-angin