儿童毛细支气管炎诊断、治疗与预防(PPT课件).pptx

儿童毛细支气管炎诊断、治疗与预防,天津市儿童医院 邹映雪,定义,毛细支气管炎是以解剖定位、病理学改变为特点而命名的疾病。 其特征为小气道的急性炎症，表现为粘膜水肿，上皮细胞坏死脱落，粘液分泌增多，从而造成气道狭窄、阻塞。 急性毛细支气管炎（毛细或毛支） 细支气管炎（国外 bronchiolitis）,病理变化及发病机制,病变部位：直径75300 um的细支气管； 病理损害：急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞； 因很难发现未累及肺泡及肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，又名喘憋性肺炎。,70-300um,特点,多种致病原感染，病毒为主引起2岁以下的婴幼儿，尤其多见于26月龄患儿 1岁以下占80% 发病率男女相似，男婴重症病例较多 喘憋、三凹征和喘鸣为其主要临床特点,病原学,常见病原为病毒 呼吸道合胞病毒（RSV）最常见 鼻病毒（HRV） 人偏肺病毒（ hMPV ） 流感病毒（IFA） 副流感病毒(PIV-3）,RSV为RNA病毒（副黏科），占所用病原50以上。 全世界都有流行，有季节性、地域性，我国南方夏秋季流行，而在北方则为冬春季 可引起重症病例，6月龄有较高病死率,引起喘息的最常见病毒-RSV,引起喘息的常见病毒-HRV,鼻病毒（HRV）是普通感冒的主要病原，随着PCR检测技术的提高，不仅在上呼吸道、也在下呼吸道及哮喘急性发作者体内检出率增高。,人偏肺病毒（HMPV）：2001年发现，临床过程与RSV相似，也是3岁以前喘息相关病毒，尤是在冬季，但症状不像RSV感染那样严重。,引起喘息的常见病毒-HMPV,引起喘息的常见病毒-IFV,流感病毒（IFV）属正黏科病毒，引起下呼吸道感染，如支气管炎、肺炎。在冬季3岁前流感与喘息明显相关，但其检出率较RSV低。,引起喘息的常见病毒-PIV-3,副流感病毒（尤其是PIV-3）亦是引起毛细支气管的常见病毒,我们对2014.32015.2病毒监测,RSV秋冬流行,春夏PIV-3为主，秋冬以RSV为主,病毒月份分布情况,PIV-3 5月最多； RSV 9月开始逐渐升高，11月最高达60%,毛细支气管炎诊断,毛细支气管炎诊断要点 -中国指南,主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级(IB) 评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(IIB),注：I表示强烈推荐，表示中等推荐，表示微弱推荐；A为高质量的证据， B为中等质量的证据，c为低质量的证据，D为非常低质量的证据。,毛细诊断要点 -美国指南,除上面两条另外 临床医师依据病史和体格检查诊断毛细支气管时，不应常规采用x线或实验室检查。,临床表现-症状,早期：上感症状,12 d出现阵发性咳嗽,57 d症状达高峰,34 d后喘息、呼吸困难、发绀,其他呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降 3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。,临床表现-体征,喘鸣音、湿罗音,脱水,鼻扇等,发绀,呼吸困难,T、R升高,临床病情严重程度分级,发生严重（中-重） 毛细支气管炎的危险因素,早产(孕周37周) 低出生体重 年龄12周龄 既往有喘息史 有基础疾病（先天性心脏病、免疫缺陷、 先天性发育异常、慢性肺部疾病、宫内烟雾暴露等）,辅助检查-中国指南,72小时内或有重症危险因素,明确病原有助于隔离，避免不必要检查,1.血氧饱和度检测（72小时内或有重症 危险因素） 2.病毒检测 3.X线检查 4.脱水电解质，怀 疑细菌血培养 5.重症-血气分析,辅助检查-美国指南,不应常规采用x线或实验室检查。 可不选择持续经皮血氧饱和度监测。,毛细处 理 流 程,转入ICU指征,给予浓度50的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，可能需行气道持续正压通气或气管插管机械通气患儿。,治疗-中国指南,基本处理原则 监测病情变化 供氧 保持水电解质内环境稳定,治疗-中国指南,急性期住院患儿SPO2监测 吸痰清理呼吸道 睡眠SPO288%/清醒时SPO290%吸氧,药物治疗-中国指南,可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗(IIIB)； 不推荐常规应用全身糖皮质激素(IA) ，可雾化 (IIIB)； 试用3高渗盐水雾化吸入(IIIB) ； 不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药(IIB)； 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物(IB) ； 不推荐胸部理疗(IIB)。,治疗-美国指南,血氧饱和度超过90不需要吸氧(IIID) 可不使用持续的脉搏血氧饱和度监测(IIIC) 不推荐对毛细支气管炎患儿使用胸部理疗(IIB) 对于经口服不能维持液体平衡的婴儿应给予鼻饲或静脉输液(IX?),药物治疗-美国指南,不应使用支气管扩张剂(I B) 不应使用肾上腺素(I B) 不应给予雾化高渗盐水-急诊就诊的婴儿(IIB) ， 可给予雾化高渗盐水-住院婴儿和儿童 (IIIB) 不推荐对毛细支气管炎婴儿全身使用糖皮质激素治疗(IA) 临床医师不应对毛细支气管炎患儿使用抗生素。除非高度怀疑或已经合并了细菌感染(IB),预后,可自愈 绝大部分不遗留后遗症 有3450毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病/哮喘。,美国的一项研究对治疗及治疗效果进行了评估：1月-24月毛细组有很高异质性，包括单纯毛细、气道高反应性、甚至是生命早期哮喘。 Epidemiology of virus-induced wheezing/asthma in children. J Front Microbiol ,2013,4:391,国外相关研究,儿童期喘息发展为哮喘的预测因素,因喘息住院的12月-24月患儿在儿童期发展为哮喘更为常见； 1岁以下由HRV（鼻病毒）诱发喘息患儿比由RSV诱发的在儿童期更易发展为哮喘。 Epidemiology of virus-induced wheezing/asthma in children. J Front Microbiol ,2013,4:391,对哮喘发病因素调查分析结果,高危因素：母孕期妊娠高血压综合征、哮喘家族史、过敏性鼻炎、湿疹史 危险因素：肥胖、母亲用化妆品、父母过敏史、荨麻疹史、被动吸烟等 保护因素：母孕期常吃苹果及鱼、地面瓷砖、护墙板、母乳喂养等。 宋庆、安淑华，中国儿童保健，2009,17（3）：304-305,预防-中国指南,对高危儿可给予帕利珠单抗预防(IIB)； 提倡母乳喂养(IIB)。,预防-美国指南,孕龄29周应使用帕利珠