血流动力学监控-ppt课件.ppt

第十五章：血流动力学监控,大纲要求 了解动脉压监测、中心静脉压监测、肺动脉压和肺动脉契压监测、心排血量监测、外周血管阻力和肺血管阻力监测的方法及临床意义； 熟悉围术期血流动力学调控的意义及围术期低心排的诊断和治疗； 掌握控制性降压的概念，了解控制性降压对生理的影响。熟悉控制性降压的适应症、禁忌症、并发症和实施方法。,引子：血流动力学基本监测最重要！ 血压 心率 皮肤 尿量 CVP Swan-Ganz导管,第一节 血流动力学的临床监测,一、动脉压监测,（1）听诊测压法 （2）自动无创测压法（ANIBP或NIBP） 2有创、直接动脉内测压法 （二）临床意义,1无创、间接测压法,（一）测定方法,听诊测压法 （auscultatory method）,放气过程中听到： 第一响亮的柯氏音 收缩压 柯氏音变音舒张压 最标准的测压法,自动无创测压法 （automated noninvasive blood pressure, ANIBP或NIBP）,是当今临床、临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。,优点 无创伤性 操作简便 适用范围广 按时按需 袖套式测压测平均动脉压尤为准确,缺点 不可能迅速、实时、连续地了解动脉压力的改变 危重病人抢救时不能满足临床的需要 外周血管严重收缩 血容量不足 低血压,有创直接动脉内测压法,能够反映每一个心动周期的血压变化情况。 常用测压的部位： 桡动脉 足背动脉 股动脉,桡动脉穿刺方法及示意图,适应证,心血管手术 血流动力学波动大的手术 大量出血病人手术 各类休克、严重高血压、危重病人手术 术中需血液稀释和控制性降压 需反复抽取动脉血样作血气分析,Allens试验,目的：判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。 结果：正常时小于57s，平均3s；815s为可疑；15s为供血不足。 大于7s为Allens试验阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。 穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。,Allens试验方法,动脉穿刺的并发症 栓塞 感染 出血 动脉瘤 动静脉瘘,有创动脉测压的注意事项,常规做 Allens试验； 测压导管系统内不可有空气和回血； 压力换能器置于第四肋间腋中线水平（平卧时右心房水平），测压前压力换能器通大气，调零点； 测压导管系统肝素盐水冲洗； 直接测压较间接测压高5-20mmHg,维持血压的相关因素,（二）临床意义,心排出量,外周血管阻力,血 容 量,血管壁弹性,血液粘度,维持血压的基本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。,（二）临床意义,动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果。 动脉压心排血量外周血管阻力 动脉压随动脉干的不同而有所差异：,（二）临床意义,平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）反映一个心动周期中动脉血压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和阻力。 MAP(收缩压 + 舒张压2)3 舒张压 + l3脉压 外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。,（二）临床意义,收缩压反映左室最大压力，用于监测左心室后负荷。 舒张压反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降的速率和时程。 舒张压决定着冠脉的灌注压。,中心静脉压监测 （Central Venous Pressure, CVP）,中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映右心前负荷的指标。,中心静脉压监测,（一）测定方法 穿刺部位：右颈内静脉 （导管深达第二肋间，约812cm） 锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉 影响因素：导管的位置 是否标准零点 胸膜腔内压、腹内压 （经股静脉置管时） 测压系统的通畅程度,27,中心静脉压监测,穿刺包,颈内静脉穿刺点定位（中路）,体表零点位置：第4肋间腋中线部位,中心静脉压监测,（一）注意事项： 确定导管在深静脉 换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房水平 确保测压系统通畅 遵守无菌操作,中心静脉压监测,（二）适应证,1严重创伤、各类休克及急性心血管功能不全等危重病人,2长期输液或接受完全胃肠外营养治疗,5为静脉安装起搏器提供途径,3. 各类大手术or手术本身引起血流动力学变化,4需接受大量、快速输血补液的病人,中心静脉压监测,（三）临床意义 正常值为512cmH2O 主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响。 不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。 CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。 平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。,BP和CVP 关系的意义,CVP BP 临床意义 处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管 高 正常 容量血管收缩, PVR高 舒张血管 正常 低 CO低或血容量不足 补液试验,肺动脉压和肺动脉楔压,（一）测定方法 漂浮导管(Swan-Ganz导管)可测得: 右房压（RAP） 右室压（RVP） 肺动脉 肺动脉楔压（PAWP） 肺毛细血管楔压（PCWP）,收缩压（PASP） 舒张压（PADP） 平均压（PAP）,39,肺动脉压力,正常值 收缩压：1528mmHg 舒张末压：815mmHg 平均压：1020mmHg 异常： 收缩压30mmHg 舒张压20mmHg 平均压 2 5mmHg,肺动脉楔压（肺毛细血管压）,正常值 平均压 612mmHg 异常 12mmHg为异常 18mmHg发生肺淤血，不宜扩容 25-30mmHg发生肺水肿,漂浮导管（Swan-Ganz导管）,Swan-Ganz导管可测得的压力图形,并发症,1、心律失常 2、气囊破裂 3、肺动脉破裂和出血 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导 管打结等。,肺动脉压和肺动脉楔压,（二）适应证 1心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死 2非心脏疾病：多器官衰竭（ARDS，休克） 3大手术：,肺动脉压和肺动脉楔压,（三）临床意义 肺血管无病变：,PADP可反映PCWP,二尖瓣功能正常：,评价肺循环阻力和左心室前负荷,三、肺动脉压和肺动脉楔压,（三）临床意义 左心室功能不全CVP不能反映左心室功能 PAP和PCWP监测 肺毛细血管静水压左心衰竭或输液过量 PAWP18mmHg肺淤血 PAWP25mmHg心源性肺水肿 PAWP、心排出量 左心功能曲线图 调整方案、指导治疗,升高,心排出量 （cardiac output，CO）,心排血量是单位时间内心脏的射血量，CO是反映心泵功能的重要指标。 影响因素： 心肌收缩性 前负荷 后负荷 心率,心排出量（CO）,（一）测定方法 可分为有创性和无创性两大类。 无创性心排血量测定 包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心排血量测定等。 有创性心排血量测定 包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。 心脏指数（CI）CO BSA（体表面积） CO每搏量（SV）HR,心排出量（CO）,1.监测心泵功能 静息状态下的正常值： 心排血量（CO）56Lmin 每搏量（SV）70ml 心排出量指数（CI）3.03.5 Lmin-1m-2 射血分数（EF）0.55,（二）临床意义,心排血量（CO）,（二）临床意义 2.计算血流动力学参数 CI、SV等 3.判断组织氧供需平衡 氧供（DO2）、氧耗（VO2）、SvO2,外周血管阻力和肺血管阻力,（一）外周血管阻力 心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷用外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）表示。 SVR就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。 SVR80（MAPRAP）/CO 心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加，以维持一定的灌注压，此时外周血管阻力显著升高。,外周血管阻力和肺血管阻力,（二）肺血管阻力 右室后负荷用肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）表示，PVR是反映肺循环状态的重要指标。 PVR80（PAPLAP）/CO 肺血管阻力升高： 可逆的：心力衰竭 低氧血症 不可逆的：原发性肺动脉高压 重度左向右分流的先天性心脏病,第二节 血流动力学的调控,血流动力学变化的主要因素取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩力。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血流灌注。,前负荷的调节,1.前负荷过低 调整体位，头低脚高位/平卧抬高下肢 补充有效血容量 调节胸内压，机械通气患者适当降低Paw/PEEP 解除急性的静脉回流受阻，如孕妇仰卧位综合征,前负荷的调节,2.前负荷过高 调整体位，半卧位/垂腿坐位 利尿剂 血管扩张药硝酸甘油最为常用 调节胸内压，提高Paw/PEEP 超滤 其他,后负荷的调节,1.后负荷过高的调节 主要是扩血管药物的应用 硝普钠 钙拮抗剂尼卡地平 1受体阻滞剂酚妥拉明，主要用于嗜铬细胞瘤患者的术前准备术中高血压危象的处理 前列腺素E1和西地那非和一氧化氮（NO）：为相对选择性肺血管扩张剂，常用于肺动脉高压的治疗,后负荷的调节,2.后负荷过低的调节 缩血管药物去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、血管加压素 必要时可合用正性肌力药 治疗感染性休克，若对液体复苏和血管加压药物不敏感时，应考虑使用糖皮质激素,心脏收缩力的调节,正性肌力药的应用 洋地黄类：西地兰、地高辛 拟交感胺类正性肌力药：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 负性肌力药的应用 受体阻滞剂：艾司洛尔和拉贝洛尔 钙通道阻滞剂：其中维拉帕米的心肌抑制作用最强,第三节：控制性降压,概念：麻醉和手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，有意识地将平均动脉压（MAP）控制在5065mmHg，不致造成重要器官缺血缺氧性损害，从而使手术野出血量随血压降低而减少的一种临床医疗技术。,62,控制性降压目的,控制性降压,血压下降,出血量减少,手术野清晰,满足特殊要求,控制性降压,控制性降压“安全”低限： 重要脏器血流量自身调节的血压范围 脑： MAP:50-150mmHg（ICP高、高血压） 心：舒张压40mmHg（冠心病患者不宜进行控制性降压） 肾：SBP:80-180mmHg，肾血流量维持恒定,控制性降压适应症,1预计出血较多、止血困难的手术，如巨大脑膜瘤、盆腔手术 2血管手术：主动脉瘤、A导管未闭、颅内血管畸形 3显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术：如中耳手术、鼻内镜手术 4麻醉期间血压、颅内压过高可导致严重不良后果的手术 5大量输血有困难、有输血禁忌症 6宗教信仰拒绝输血,控制形降压禁忌症,1重要脏器实质性病变：脑血管疾病、严重心、肾、肝功能不全 2血管病变：严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良 3低血容量和严重贫血 4麻醉医生对该技术不熟悉（绝对禁忌！） 5有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应权衡利弊酌情使用,控制性降压并发症,1、脑栓塞与脑缺氧 2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停 3、肾功能不全，无尿，少尿 4、血管栓塞（各部位） 5、降压后反应性出血，手术部位出血 6、持续性低血压，休克 7、嗜睡、苏醒延迟,67,控制性降压,方法 原则 血管扩张药以起效快、半衰期短的药物作为首选 主张辅以挥发性吸入麻醉药等多种药物联合用药 根据具体情况选择不同方法，注意药物的副作用并及时调整剂量。,68,控制性降压,方法 吸入麻醉药降压 常用药物： 七氟烷、异氟烷 血流动力学效应： 抑制心肌收缩力 扩张外周血管,控制性降压常用药物与方法,血管扩张药： 硝普钠（首选：0.58g.kg.min-1） 硝酸甘油 钙通道阻滞药（尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶） 肾上腺素能受体阻滞药： 酚妥拉明 乌拉地尔（压宁定）：首剂1015mg，持续2025min 艾司洛尔 ATP：单次0.43mg/kg, 维持11.5m/（kg.min）,70,控制性降压,方法 血管扩张药降压 主要选择起效快、半衰期短，扩血管效应强、心肌抑制轻的药物，停药后血压能迅速恢复。其作用机制包括中枢和外周效应、受体阻断、钙离子通道阻断、直接作用于血管平滑肌等。,