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恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸,北京大学第三医院 消化科 张莉,1,恶心(nausea) 一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉。 可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等。常为呕吐的前驱症状。 呕吐(vomiting) Vomiting is the forceful evacuation of gastric contents,2,Nausea/vomiting：,nausea：胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠反流。 干呕(retching)：恶心+呕吐动作，但未将胃内容物吐出。 vomiting：胃窦部持续收缩，腹肌收缩、腹压增高，LES松弛，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。 软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭 反食(regurgitation)：胃内容物不经用力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心、呕吐。,3,Nausea/vomiting-pathogenesis,呕吐中枢（vomiting center） 位于延髓外侧网状结构的背部，接受 1.大脑皮质、脑干、前庭神经 2.心脏、消化、泌尿等内脏神经 3.化学感受器触发带的传入冲动 化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone) 位于延髓第四脑室的底面，接受 1.外来的化学物质 2.drugs and alcohol 3.Infections and toxins（如感染、酮症、尿毒症）的刺激,Anatomical relationships between the different parts of the brain involved with nausea and vomiting,4,反射性呕吐: 指因内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。 咽部受到刺激：吸烟、剧咳 胃肠疾病：gastritis、pyloric obstruction、acute appendicitis、肠梗阻、十二指肠壅滞 肝胆胰疾病：hepatitis、cirrhosis、acute pancreatitis、cholecystits 其它：肾输尿管结石、acute myocardial infarction、异位妊娠破裂、青光眼、屈光不正,Nausea/vomiting-causes,5,中枢性呕吐： 指因神经精神系统疾病直接兴奋呕吐中枢 或各种原因刺激化学感受器触发区兴奋呕吐中枢所致。 Central nervous systems- rasied intracranial pressure/inflammation A：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 B：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等 C：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等 D：癫痫 metabolic：ureamia、肝昏迷、diabetes mellitus酮症酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、pragnant drugs：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡 intoxication：乙醇、CO、重金属、农药、老鼠药 psychogenic：神经性厌食、癔病,Nausea/vomiting-causes,6,Nausea/vomitingcauses,前庭障碍性呕吐 (vestibular disturbance) 伴听力障碍、眩晕等症状 迷路炎、化脓性中耳炎、 梅尼埃病、 晕动病 功能性恶心、呕吐 没有器质性病变（结构和生理学异常）,7,Nausea/vomiting-clinical features,起病：acute-消化、中枢；chronic,recurrent-代谢、精神 呕吐的时间 晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎 晚上/夜间：幽门梗阻 呕吐与进食的关系 进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性 餐后1小时：胃张力下降或排空延迟 餐后较久：幽门梗阻 餐后近期：集体性者-食物中毒,8,Nausea/vomiting-clinical features,呕吐的特点 神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食-营养不良 颅内高压：喷射性 呕吐物的特点 胃潴留：发酵、腐败气味 低位小肠梗阻：粪臭 十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁 酸性液体：胃泌素瘤、十二指肠溃疡,9,Nausea/vomiting- associated features,腹痛、腹胀、腹泻-消化道疾病 腹泻：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒 右上腹痛及发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症 腹胀、乏力、厌油：肝炎 头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼 眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：前庭器官疾病,严重并发症？,10,Nausea/vomiting- inquiry points,起病：急/缓 诱因：进食、酗酒、用药、晕车/船、精神因素 特点：出现时间、频率、间歇/持续、恶心呕吐的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状/气味/胆汁）、加重或缓解因素 伴随症状：腹痛、眩晕、头痛 既往史：ulcer、surgery、DM、drugs、高血压 月经史 特别关注：患者年龄、性别,11,Abdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most difficult to deal with. 多数由腹部脏器病变所致; 少数腹腔外疾病及全身性疾病。 性质和程度受多种因素的影响。 Acute chronic 全面分析，正确诊断。,腹痛-abdominal pain,12,腹腔脏器的急性炎症：gastroenteritis、pancreatitis、cholecystitis、appendicitis 空腔脏器阻塞或扩张：bowel obstruction、肠套叠(intussusception) 、胆道结石/蛔虫、urinary stone 脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、 胃肠穿孔（perforation）、肝脾破裂（rupture） 异位妊娠破裂,Acute abdominal pain-causes,13,腹腔血管病变：缺血性疾病（ischemia）、主动脉夹层、门静脉血拴 腹壁疾病：挫伤、带状疱疹 胸腔疾病：肺炎(pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心绞痛、myocardial infarction、急性心包炎、胸椎结核 全身性疾病：腹型过敏性紫癜、diabetic ketosis、uremia 、铅中毒、血卟啉病（porphyria）,Acute abdominal pain-causes,14,腹腔脏器慢性炎症：胃、肠(缺血、IBD）、胆、胰 消化道运动障碍：irritable bowel syndrome (IBS) Peptic ulcer 腹腔脏器扭转或梗阻：十二指肠淤滞、肠梗阻 脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、脓肿（abscess） 慢性中毒和代谢障碍：铅、尿毒症 肿瘤压迫及浸润,Chronic abdominal pain-causes,15,abdominal pain-pathogenesis,内脏性腹痛：腹内某一脏器的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。 疼痛位置不确切，深在，广泛、接近腹中线 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、缓脉等自主神经兴奋症状 挤压、切割或烧灼- no pain 炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛、牵拉、化学刺激-pain,16,abdominal pain-pathogenesis,躯体性腹痛：病变累及腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部、小网膜和膈肌产生的疼痛。痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。 定位准确，与病变内脏所在位置相符 痛觉敏锐、程度剧烈而持续 可有局部腹肌紧张、局部压痛、反跳痛 腹痛可因咳嗽、体位变化、深呼吸而加重,17,abdominal pain,18,abdominal pain-pathogenesis,牵涉痛：即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛 反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛” 痛觉比较尖锐，定位比较明确 相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。,19,abdominal pain- clinical features,腹痛部位 腹痛性质和程度 诱发因素 发作时间 体位关系,21,abdominal pain- clinical features,Site: 多为病变所在部位 中上腹：胃十二指肠、胰腺 右上腹：liver、gallbladder 右下腹：阑尾 脐周：small intestine 下腹：colon、bladder、pelvic cavity 弥漫、位置不固定： 弥漫腹膜炎(peritonitis) 机械肠梗阻、 过敏性紫癜（allergic purpura) 铅中毒、卟啉病,关注：放射痛的部位！,22,abdominal pain- clinical features,程度和性质-difficult to ascertain and not always reliable 绞痛(colic)-空腔脏器（胃、肠、胆、输尿管） 刀割样、剧烈- 化学性（穿孔腹膜炎） 钝痛（dull） -实质脏器（肝、胰） 隐痛-轻 胀痛-包膜、空腔脏器牵拉 阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫症 针刺样-神经性,23,abdominal pain- clinical features,24,abdominal pain- associated features,25,abdominal pain- inquiry,起病：急/缓 诱因 疼痛部位 腹痛的性质和严重程度 腹痛的时间、relieving and exacerbating factors（进食、体位） 伴随症状 既往病史：手术、饮酒、溃疡 月经 关注：年龄、性别、职业,急性阑尾炎 急性胆囊炎 消化性溃疡 泌尿系结石,？,26,腹泻（Diarrhea）,Increased frequency:每日3次以上 Increased volume: 每天粪便总量大约200g，其中粪便含水量大约80% Features：粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物 分为急性、慢性（超过3周）,27,Acute Diarrhea-causes,肠道疾病 病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等 Crohn病、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis) 急性缺血性肠病 抗生素相关性肠炎(pseudomembranous colitis) 急性中毒 毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、 化学药物：砷、磷、铅、汞 全身性感染 败血症(septemia)、伤寒(typhus）、副伤寒、钩端螺旋体病 其它 变态反应性肠炎 过敏性紫癜 药物：化疗、新斯地明 Endocrine causes：甲亢危象,28,Diarrhea-病因-慢性腹泻,消化系统疾病 肠道 感染：肠结核、菌痢、阿米巴痢疾、钩虫、绦虫 非感染性病变：IBD、吸收不良、放射性肠炎 肿瘤：结肠腺瘤、癌、淋巴瘤等 胃部：CAG、胃大切 胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等 肝胆：肝硬化、胆囊炎、胆石症等 全身性疾病 内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、VIP瘤、类癌综合征、糖尿病等 其它疾病：SLE、尿毒症、等 药物：甲状腺素、化疗、泻药、消胆胺等 神经功能紊乱：IBS,29,Diarrhea-病因,急性 肠道感染、中毒、全身感染、其他 慢性 肠道 感染：细菌、结核、阿米巴 非感染：IBD、IBS、肿瘤、放射 非肠道 腹部：胃、胆、胰、肝 全身：内分泌、代谢、结缔组织 药物：,30,Diarrhea-发生机制,渗透性腹泻 渗出性腹泻 分泌性腹泻 胃肠动力失常,31,Diarrhea-渗透性腹泻,肠腔内存在大量高渗食物或药物，肠内容物渗透压增高，阻碍水分与电解质的吸收引起 摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍 特点： 禁食48小时后腹泻停止或显著减轻 血粪便渗透压差扩大 例：双糖酶缺乏、口服洗肠液、乳果糖、慢性胰腺炎,32,Diarrhea-分泌性腹泻,肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多，超过肠粘膜的吸收能力，或吸收受抑制 。 特点 每日大便量超过1L（多达10L以上），大便为水样，无脓血 血浆-粪质渗透压差50mOsm/L， 粪便的pH多为中性或碱性 禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/24h。 例：霍乱 、内分泌肿瘤（胃泌素瘤、VIP瘤）,33,Diarrhea-渗出性腹泻,肠黏膜的完整性受到破坏而大量渗出 特点：粪便含有渗出液和血（红细胞、白细胞、潜血） 感染性：细菌、病毒、寄生虫、真菌等 非感染性：自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等导致黏膜坏死,34,Diarrhea-动力性腹泻,部分药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道正常的运动功能，促进肠蠕动，使肠内容物过快的通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化和吸收。 特点: 粪便不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，可伴腹痛 药物、肠神经病变（DM）、促动力激素（甲亢）、胃肠手术（短肠）、肠炎,35,Diarrhea- clinical features,Onset 急性腹泻起病急骤，病程短， 多为感染或食物中毒、过敏所致 慢性腹泻起病缓慢，病程较长 肠道慢性感染：肠结核血吸虫病、 肠道非感染：炎症性肠病、吸收不良、肿瘤、IBS 腹部其他脏器 全身疾病,36,Diarrhea- clinical features,大便的次数和性状,37,Diarrhea- associated features,腹泻与腹痛的关系 急性腹泻、感染常有腹痛 小肠疾病脐周痛，便后腹痛不缓解 结肠病变多在下腹，便后疼痛常可缓解 分泌性腹泻往往无明显腹痛 排气：摄入过多不易吸收的糖类、小肠吸收不良，糖发酵产气,38,Diarrhea- associated features,发热：感染、肿瘤、IBD、败血症等 里急后重：病变以直肠为主 消瘦：小肠、肿瘤、肠结核、吸收不良综合征 皮疹或皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜等 腹部包块：肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿 重度失水：分泌性腹泻：霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症 关节痛或关节肿胀：炎症性肠病、系统性红斑狼疮、肠结核等,39,Diarrhea- inquiry points,起病：急、慢 诱因： 不洁饮食、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）； 病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）； 用药史、旅行、聚餐（同食者群体发病史） 是否与摄入脂肪餐、紧张、焦虑有关 腹泻的次数及量 大便的性状：脓血、味道 伴随症状： 既往史：结核、手术史、DM、甲亢 关注：年龄、职业（接触史）、生活地区、,是否真的腹泻？,40,黄疸（jaundice）,Jaundice is a yellow coloring of the skin and sclerae due to elevated levels of bilirubin in plasma. 血清总胆红素（TB)正常值：1.717.1mol/L (0.1-1mg/dl) 隐性黄疸： 17.134.2mol/L 显性黄疸： 34.2mol/L,41,Jaundice-胆红素的正常代谢,衰老红细胞破坏是主要来源 120天（80%-85%） 旁路胆红素（bypass bilirubin）: 骨髓幼红细胞 含亚铁血红素酶 肌红蛋白,42,Jaundice-胆红素的生成,非结合胆红素,非结合胆红素 unconjugated bilirubin, UCB 游离胆红素 与白蛋白结合 不溶于水，不能从肾小球滤过 尿中无UCB,43,Jaundice-胆红素的肝代谢,摄取 结合 分泌,结合胆红素 conjugated bilirubin, CB 与葡萄糖醛酸结合 水溶性 可从肾小球滤过 尿中可检测到CB,未结合胆红素,44,结合胆红素 细菌酶-脱氢 结肠、回肠末端 尿胆原 肠道排出-氧化-粪胆原 肠道吸收 门静脉-肝-CB-胆管肠道（肠肝循环） 血液-肾-尿,Jaundice-胆红素的排泄,胆红素的肠肝循环：尿胆原（10%-20%） 保持动态平衡,45,Jaundice-分类,按主要增高胆红素的性质分类： 非结合胆红素 结合型胆红素 按病因学分类： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸） 先天性非溶血性黄疸,46,Jaundice-溶血性黄疸(hemolytic jaundice),机制 大量红细胞破坏，生成大量UCB，超过肝脏处理能力，血UCB增加 溶血造成的贫血、缺氧、毒性产物削弱了肝细胞对非结合胆红素的代谢功能，UCB增加。 病因 先天性：珠蛋白生成障碍、遗传性球形RBC增多 后天性:自身免疫溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿、新生儿黄疸，不同血型输血，药物、蛇毒,47,临床表现: 黄疸特点：轻度、浅柠檬色，不伴瘙痒 尿呈茶色或酱油色（血红蛋白尿） 粪色深尿胆原、粪胆原增加 诱因和原发病表现 急性溶血:发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿。 慢性溶血：贫血和脾肿大。 实验室检查特点： 血清TB增加 ,以UCB为主，CB基本正常或有代偿性升高。 尿中尿胆原增加、血红蛋白尿；尿无胆红素 贫血、网织红，骨髓红系。,Jaundice-溶血性黄疸,48,机制 各种使肝细胞广泛严重损害的疾病！ 肝细胞摄取，结合胆红素功能降低，血中UCB增加 未受损的肝细胞将UCB转变为CB，经毛细胆管排入胆道； 肝细胞肿胀压迫毛细胆管和小胆管、毛细胆管和小胆管炎性细胞浸润或胆栓形成，使胆汁排泄受阻而返流进入血液，血中CB增加。 病因 病毒性肝炎、肝硬化、 毒物、钩端螺旋体、 败血症,Jaundice-肝细胞性黄疸 (hepatocellular jaundice),49,临床表现: 黄疸特点：皮肤黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒。 原发病表现：疲乏、食欲减退，腹胀、严重时有出血倾向、腹水、意识障碍。 实验室检查： 血中CB与UCB均增加。 CB增加幅度高于UCB 尿中CB定性试验阳性，尿胆原增高。 不同程度肝功能损害（ALT、AST、白蛋白、凝血功能）,Jaundice-肝细胞性黄疸,50,Jaundice-胆汁淤积性黄疸 (cholestatic jaundice),机制 可引起胆汁排泌障碍的疾病！ 胆道梗阻-阻塞上方压力升高，小胆管和毛细胆管破裂，结合胆红素返流入血，CB增加。 胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩、流量减少，导致胆道胆盐沉淀，胆栓形成 病因 Intrahepatic： 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 virus, dr