课件：脑室腹腔分流.ppt

腹腔镜下快速建立脑室-腹腔分流术腹腔端放置技术的临床研究,武警医学院附属医院,分流管腹腔端阻塞是脑室腹腔分流术失败的主要原因之一，结合腹腔的解剖及病理生理，20032007年，我们采用腹腔镜技术治疗脑积水患者72例，目的在于探讨腹腔镜在脑室腹腔分流术中腹腔端放置的临床分析和改进。现报道如下。,1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组72例，男46例，女26例，年龄1362岁，平均31.6岁。其中外伤性脑积水44例，先天性脑积水4例，脑肿瘤、脑囊虫病等引起的梗阻性脑积水15例，交通性脑积水19例。其中2例曾于外院行开腹脑室腹腔引流术，术后症状不缓解，CT显示引流管位于扩大的脑室内。,1.2 方法 1.2.1 手术指征 脑积水患者有明显颅内压增高症状，颅脑CT提示脑室系统扩大。腰椎穿刺检查显示颅内压增高。腰椎穿刺检查显示颅内压虽不增高，但经过脑室外引流后症状改善者。腹部无较大手术史，腹腔及颅内无感染迹象。,1.2.2 手术禁忌症 如颅内感染、脑室内出血尚未吸收者、脑脊液含高蛋白质，蛋白凝固可阻塞分流管小孔、脑脊液含肿瘤细胞可循分流管进入腹腔，造成肿瘤种植。以上情况若危及生命时可做脑室外引流术。,1.2.3 手术方法 每例手术分神外组和普外组共同进行。全身麻醉气管插管机控呼吸，患者平卧位，头部转向健侧。神外组常规切开、钻孔、穿刺脑室，成功后固定分流泵，然后经颈胸腹打皮下隧道入剑突下肝圆韧带左侧，将分流管引至腹腔。同时，普外组在脐缘穿刺建立气腹后，插入直径10mm套管，维持CO2气腹压力在14mmHg（1.87kPa）以下，腹腔镜探查腹腔，按压分流泵可见分流管腹腔端有脑脊液流出。,在右侧锁骨中线与肋弓交点下10cm做10mm切口，插入直径10mm套管，用无损伤钳将分流管腹腔端经穿刺套管牵出腹外，于分流管尖端用56/0 prolene不可吸收线缝合一针预制直径约1.5cm的线环，在距尖端10cm分流管上用同样线结扎固定，预制直径1.5cm的线环，将带有2个结扎线环的分流管送回腹腔，使用装有钛夹的钛夹钳一支臂插入预制的分流管尖端线环中，推送分流管至右膈下，适当用力直接将钛夹钳的一支臂刺入膈腹膜中，夹闭钛夹，借线环和钛夹将分流管固定于右膈下。将距离分流管尖端10cm的预制线环以钛夹固定于肝圆韧带。如感操作不便，可在左侧锁骨中线与肋弓交点下8cm做5mm切口，插入直径5mm套管及无损伤抓钳辅助操作，可明显加快操作速度。按压分流泵，确认腹腔内分流管有脑脊液流出，解除气腹，结束手术。,2 结果 腹腔镜组手术与神外组同时进行，腹腔镜组手术时间仅需810min，均短于神外组。本组5例腹腔导管固定后引流不畅，其中2例经冲洗导管内积血，另3例经调整脑室内导管位置后，引流通畅。本组2例外院分流术后患者，先行腹腔镜探查，取出右下腹粘连组织中的导管，反复按压分流泵，确认导管堵塞后拔除。安放新分流管后引流通畅。全组手术均获成功。术中无出血，无手术并发症，腹部仅有2个1cm切口，术后分流效果良好。术后随访418个月，平均9个月，未发生引流管堵塞。,3 讨论 脑室肝膈间隙分流的理论依据 腹腔的周壁由腹膜构成，腹膜由表面的浆膜层及其下富于血管的结缔组织构成，所以腹膜有很强的吸收能力，这是脑脊液分流于腹腔的基础。膈肌腹腔面和肝膈面组成光滑面无网膜结构，分流管末端置于此，不易被游离的网膜所阻塞。,分流管腹腔端堵塞最常见的是分流管末端被大网膜包裹，其它有分流管异位、滑脱、逆行感染等。堵塞的原因是大网膜包绕，腹腔端周围炎症及异物，以及来自腹膜的内皮细胞所致。有个别严重的并发症是游离于腹腔的分流管，可以穿入肠腔，尚有自脐部或阴道穿出体外。,腹腔镜下脑室腹腔分流术，主要是利用腹腔镜技术，改进腹腔内导管固定位置及方法。我们将导管固定于膈腹膜下，发生网膜包裹粘连堵塞机会少，而且腹腔并发症少。并可在腹腔镜观察下，确认导管固定后引流通畅，保证引流效果，还可探查既往引流失败原因，酌情纠正解决。脑室腹腔分流导管系统，建议采用分体连接型，较整体型导管系统的优点是可调整导管长度，又不破坏导管末端装置。避免过长的导管拖入腹腔带来的隐患。,腹腔镜改进方法仅需2个1cm腹部切口，避免了开腹手术切口及并发症。其中1个切口位于脐缘，符合美容要求。有条件者还可采用直径5mm腹腔镜及钛夹钳，仅在腹部做2个5mm切口，充分体现微创外科的优势。,人工气腹使肝膈间隙显露良好，视野开阔，手术操作空间大；手术在腹腔镜直视下操作，可避免损伤腹内脏器，且分流管末端捆绑了预制的线环自动张开，固定方便，容易操作；所采用的钛夹及prolene线免疫原性低，不易引起腹腔内的炎症免疫反应形成粘连，和纤维包裹，引流管固定确切，能维持不间断性的可靠减压效果；术中可直接观察分流效果并对分流管加以调整；同时可探查既往引流失败原因，酌情纠正解决。明显缩短了手