课件：高尿酸血症痛风代谢综合征.ppt

高尿酸血症、痛风 及代谢综合征,山东大学齐鲁医院风湿科 丁峰,定义,高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限 痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变 代谢综合征：是一组以腹型肥胖、糖代谢紊乱、血脂异常和高血压等多重心血管危险因素集聚为基本特征的临床症候群,痛风,是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病 嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症 常伴发代谢综合征 遗传因素和环境因素共同致病 1与先天性嘌呤代谢酶缺陷相关，绝大多数病因未明,痛风的发病率呈逐年上升趋势,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,病因和发病机制,尿酸是嘌呤代谢的最终产物 体内尿酸的来源 外源性：食物中核苷酸分解。 内源性：体内氨基酸、磷酸核糖、核酸分解而来。占总量的80%。 内源性较外源性重要。 排泄：1/3的尿酸通过肠道降解，2/3经肾脏原型排出。原发痛风中80%-90%为排泄下降。,临床表现,95的痛风发生于男性 起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势 女性患者大多出现在绝经期以后 痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期,急性发作期,突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内自行缓解，恢复正常 首次发作多于午夜起病，侵犯单关节。50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90患者累及该部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累 部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状 多春秋季发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤是重要的诱因。,急性发作的诱因,暴饮暴食有关(12 % ,50/ 420) 劳累(5 % ,20/ 420) 感染(4 % ,15/ 420) 手术(3 % ,12/ 420) 外伤(2 % ,10/ 420) 药物如利尿剂、吡嗪酰胺(2 % ,8/ 420) 受寒(1 % ,5/ 420) 等。,王庆文, 肖征宇原发性痛风的危险因素分析，中国基层医药2006 年4 月第13 卷第4 期,发作间隙期,两次发作之间的静止期 多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多 一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等,慢性痛风石病变期,大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织，外观为大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物， 皮下痛风石：典型部位为耳廓 慢性痛风石性关节炎：痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等 慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作,痛 风,痛风肾病,慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等 尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前，绝大多数为纯尿酸结晶，X线不显影。 急性尿酸性肾病：血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。原发性痛风中少见，多由恶性肿瘤及其放疗化疗引起,国际糖尿病联盟代谢综合征标准 (IDF，2005年),中心性肥胖（华人腰围男90cm，女80cm）加上以下任意2项： 高三酰甘油：17 mmolL( 150 mgd1)，或对这种脂质异常进行治疗 低高密度脂蛋白胆固醇：男1.03 mmolL(40 mgd1)，女129mmolL (50 mgd1) 高血压：收缩压 130 mm Hg或舒张压80 mmHg 空腹血糖升高：555 mmolL(100 mgd1)，或先前诊断为2型糖尿病,高尿酸血症与代谢综合征,高尿酸血症中2%-50%有糖尿病 痛风病人中IGT占7%-74% 痛风病人中TG升高者达75%-84% 高TG者高尿酸达82% 高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12% 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素,实验室检查,血尿酸的测定,男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl，女性约为2.5-6.0mg/dl，绝经期后接近男性 人体生理条件下，血中至少98%的尿酸以钠盐的形式存在。MSU的溶解度约为6.4mg/dl，另有4%5%的MSU与血浆蛋白可逆性结合 不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症 1mg/dl=59.45mol/L60mol/L,尿尿酸的测定,低嘌呤饮食5天后 24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%） 600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%） 不除外同时存在两方面缺陷的情况 在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,偏振光显微镜检查,尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现 为220m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体,X线检查,慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起,超声波检查,可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等 肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病 尿酸性尿路结石,诊断,诊断要点,特征性关节炎 高尿酸血症 查找MSU晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是确诊痛风的金标准 影像学检查 肾脏病变,急性痛风性关节炎,1977年ACR急性痛风关节炎分类标准 1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3. 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 （1）急性关节炎发作1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（X线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,间隙期痛风,既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。部分病史较长、发作较频繁的受累关节可出现轻微的影像学改变。在曾受累关节滑液中发现MSU晶体，可确诊,慢性期痛风,皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志；关节的X线检查；痛风石抽吸物中发现MSU晶体,肾脏病变,慢性尿酸盐肾病：夜尿增多，出现尿比重和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋白尿等，甚至肾功能不全 对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病,治 疗,治疗原则,迅速有效地缓解和消除急性发作症状 预防急性关节炎复发 纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风 治疗其他伴发的相关疾病 方法包括非药物治疗和药物治疗,非药物治疗,患者教育 避免高嘌呤饮食 肥胖者控制体重 严格戒酒，尤其是啤酒 多饮水：每日饮水应在2000ml以上 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （mg/100g） 150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类,药物治疗,应按照临床分期进行，并遵循个体化原则。急性发作期不降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用。,急性发作期,卧床休息、抬高患肢，避免负重 药物： 非甾体抗炎药 秋水仙碱 糖皮质激素 急性期不宜用降尿酸药物,非甾类抗炎药(NSAIDs),一线用药，常见的不良反应是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全、影响血小板功能等，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，选择性COX-2抑制剂应注意其对心血管系统的不良反应 依托考昔治疗：120mg qd 连续使用不超过8天,秋水仙碱,一般首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。低剂量（如0.5mg Bid）使用对部分患者有效 不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。,糖皮质激素,具有迅速缓解作用 停药后症状易复发 副作用多 对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用 使用中小剂量，泼尼松20-30mg/d。可口服、肌注、静脉使用。,间隙期和慢性期治疗,治疗目标是使血尿酸6mg/dl 。 降尿酸药物分为两类： 抑制尿酸生成药 促尿酸排泄药 至少在发作平息后2周，从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用。,抑制尿酸生成药,抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。目前这类药物只有别嘌醇一种。 用法：100mg，每日1次，渐增至100200mg，每日3次。一日最大剂量800mg。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏 肾功能不全者剂量减半,促尿酸排泄药,抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此，适用于肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率30ml/min时无效）、无尿路结石及尿酸盐肾病患者，用药期间建议服用碱性药物，如碳酸氢钠12g ,每日3次；或碱性合剂10ml, 每日3次，使尿pH保持在6.5左右，并嘱大量饮水，增加尿量。但如尿液过碱，可形成钙质结石。,降尿酸新药,奥昔嘌醇：药物作用与别嘌醇相似，不良反应相对较少，适用于部分对别嘌醇过敏的患者。 非布索坦：非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。适用于别嘌醇过敏的患者。可用轻中度肾功能不全者，不良反应主要有肝功能异常，腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等。 尿酸酶：目前主要有重组黄曲霉菌尿酸氧化酶、聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，二者均有快速、强力的降低血尿酸疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。前者易引起超敏反应及耐药性，半衰期短。,促尿酸排泄药,丙磺舒（probenecid）：0.25g，每日2次，渐增至0.5g, 每日3次。一日最大剂量2g。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。 苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，一日最大剂量600mg。主要副作用：胃肠道反应，皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。 苯溴马隆（benzbromarone）：是一新型促尿酸排泄药。50mg，每日1次，渐增至100mg，每日1次。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。,碱性药物,尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。应使尿液PH保持在6.5左右，同时保持尿量。 碳酸氢钠片：口服每次0.5-2.0每日3次。常见嗳气、腹胀等，可加重胃溃疡，长期大量服用，可引起碱血症及电解质紊乱，充血性心衰、水肿、肾功能不全慎用。 枸橼酸钾钠合剂：使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。,肾脏病变的治疗,应选用别嘌醇，同时应碱化尿液并保持尿量 慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用 肾功能不全可行透析治疗 尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出,相关疾病的治疗,降脂药：非诺贝特（fenofibrate）、阿托伐他汀（atorvastatin）、降脂酰胺（halofenate） 降压药：氯沙坦（losartan）、氨氯地平（amlodipine） 降糖药：醋磺己脲（acetohexamide）等,无症状高尿酸血症,无症状高尿酸血症应以非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物 经过饮食控制血尿酸仍高于9ml/dl；有家族史，或伴发相关疾病的血尿酸高于8ml/dl的患者，可进行降尿酸治疗,预后,预后相对良好。慢性期病变经过治疗有一定的可逆性 起病年龄小、有阳性家族史、血尿酸显著升高、痛风频发，提示预后较差 伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，肾功能不全的风险增加，甚至危及生命, 欢迎访问,谢谢,后