课件：骨肉瘤的规范化治疗.ppt

骨肉瘤的规范化治疗,晚期骨肉瘤,流行病学 骨肿瘤在人群中发病率约为0.01%。其中良性占50%，恶性占40%，肿瘤样病变占10%左右 骨肉瘤发病率为2-3人/百万人，骨与关节恶性肿瘤的死亡率占全部恶性肿瘤的1.6% 发病率低，很少医生积累大量临床经验,治疗历程,至1972年唯一治疗截肢生存率仅19.7% 1972年Norman Jaffe 提出辅助化疗生存率获得明显提高 1975年Rosen提出了新辅助化疗，保肢率获得显著提高 1979年孙燕、宋献文首次在国内开展骨肉瘤化疗 1983年ISOLS国际保肢协会成立 2009年CSCO骨肉瘤专家委员会成立,国际治疗共识,新辅助化疗外科手术辅助化疗 多学科综合治疗模式 牛晓辉,王洁.经典型骨肉瘤诊断与治疗路径J.中国骨肿瘤骨病,2010,9(2):97-100.,骨肉瘤规范治疗路径主要包括：明确诊断、新辅助化疗、保肢适应症禁忌症的把握、规范的广泛边界的手术切除、术后化疗以及严密随访。经过国际多年的研究和临床实践工作，目前骨肉瘤的规范治疗路径已成熟。,新辅助化疗,Rizzoli研究所2005年发表文章，对1148例骨肉瘤患者进行观察，新辅助化疗使保肢率由20%上升至70%，5年生存率也上升至66%左右。强调化疗在骨肉瘤治疗中的深远意义。 Bacci G, Longhi A, Fagioli F, et al. Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities: 27 year experience at Rizzoli Institute, ItalyJ. Eur J Cancer, 2005, 41(18): 2836-2845.,安徽治疗现状,我省常住人口6700万，每年约有近100例新发骨肉瘤病例，大多地方不少骨肿瘤患者在基层医院由缺乏骨肿瘤基本知识的普通外科医生行“包块切除术“，其后果只能是造成肿瘤的大范围污染，为后续手术带来巨大的困难。,安徽治疗现状,我省骨肉瘤患者多以截肢为主要治疗手段，但很快发生肺转移，基本上以两年内死亡为结局。或转至北京上海等地治疗，花费高昂。,安徽治疗现状,我省至今没有骨肿瘤的专业治疗队伍，骨与软组织肿瘤的诊疗水平远远不足，基本空白，绝大多数的患者流失，或者不规范治疗，社会医疗经济等各方资源大量丢失，因此，为了提高骨肉瘤的治愈率及保肢率，该项目迫在眉睫。,技术难度,一、目前术前国际公认的合理有效的方式为穿刺活检（专用活检针），局部损伤小，对保肢手术影响少。但穿刺组织标本量较少加上骨肿瘤病理的复杂性，对病理诊断要求较高。穿刺操作中精确定位，穿刺影像学中典型部位，提高病理诊断率。,技术难度,二.手术前的各项影像学资料要求较高：对疾病的分期以及新辅助化疗前后的影像学对比以评价保肢适应症及禁忌症，需要影像科室提供详细明了的影像资料。,技术难度,三.大剂量化疗药物的应用是骨肉瘤保肢成功及长期生存的保证，大剂量化疗药物应用同样带来各种各样甚至严重的毒副作用，需要各科室之间的相互协作，以保障治疗的安全性。另外需要院方对甲氨蝶呤治疗的药物支持。,技术难度,四.手术技术上主要是精确的设计，手术中广泛切除边界的确定是对手术医生的挑战，同时有时需要胸外科、血管外科等多学科支持协作,实施方案,履行告知义务，经济条件允许下，依据CSCO骨肿瘤专家委员会制定的经典型骨肉瘤诊断与治疗路径规范化治疗，评价各项指标，选择合适的手术时机及手术方式。对于经济条件不允许的患者，选择价廉药品治疗，但不纳入本组疗效统计。,牛晓辉，黄真.骨肉瘤的规范化疗 J.中国肿瘤临床，2010,37（24）：1390-1392,开展该项目的工作基础及预试验情况,项目申请者2011年完成了北京积水潭骨肿瘤科专科半年的进修计划，主要学习四肢骨肉瘤规范化治疗路径，尤其是掌握大剂量化疗药物治疗的化疗方案。 我科蔡善保主任长期在美国进行了骨肉瘤等大量的基础实验研究工作，并于2012年美国印第安那大学医院以及2014年3月于北京积水潭医院、朝阳医院等访问学习积累了大量临床经验。 目前仍有一名医师在北京积水潭医院进修学习。,开展该项目的工作基础及预试验情况,我科室从2011年11月开始已经开展了骨肉瘤规范治疗多例，初步取得预期效果 无需医院额外增加投资,病例（2011年，费XX）,术后04年随访,病例（2014年，刘XX）,标准操作规程,1.“不诊断，不治疗”原则，坚持临床、影像、病理三结合进行疾病诊治 2.所有的检查未出之前不做治疗。xray，CT，MRI，ECT检查。实验室检查包括ESR,Ca，P,AKP,LDH,PTH 3.规范的活检，病理学检查，明确病理学诊断 4.化疗前完成肿瘤分期（Enneking分期） 5.初步了解保肢指征及相对或绝对禁忌症,标准操作规程,6.新辅助化疗，使用药物及方案为推荐一线药物：选用两种以上药物，动脉或静脉给药方式。维持总的药物剂量强度： 甲氨蝶呤 8-12g/m2/2w （血药浓度监测） 异环磷酰胺 15g/m2/3w 阿霉素 90mg/m2/2w 顺铂120-140mg/m2/2w 化疗时间 4-6周期，2-3月 Meyers PA, Schwartz CL, Krailo MD, et al. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival: a report from the Childrens Oncology GroupJ. J Clin Oncol, 2008, 26(4): 633-638. Longhi A, Ferrari S, Bacci G, et al. Long-term follow-up of patients with doxorubicin-induced cardiac toxicity after chemotherapy for osteosarcomaJ. Anticancer Drugs, 2007, 18(6): 737-744.,标准操作规程,7.评估疗效：从临床表现如症状变化、肢体周径变化评价；从影像学检查评价:X线(肿瘤的表现及累及范围变化),CT(骨破坏程度变化),MRI(肿瘤局部累及范围、卫星灶、跳跃灶变化);骨扫描(范围及浓集度的变化) 8.选择化疗效果良好的患者，进行保肢。如症状减轻，界限清晰，骨化完全，肿块缩小，核素浓集减低。 9.保肢适应症：A期肿瘤，化疗效果好的B期肿瘤，重要血管神经未受侵，软组织覆盖完好，预计保肢功能优于义肢，远隔转移不是保肢禁忌症。,标准操作规程,10.保肢相对或绝对禁忌：病人要求截肢，化疗无效的IIB期肿瘤，重要血管神经受侵，缺乏保肢后骨或软组织重建条件，预计义肢功能优于保留肢体。 11.选择合适病例进行保肢手术治疗，达到广泛切除手术边界。保肢禁忌者截肢。 12.术后化疗:术前化疗敏感：维持术前化疗药物种类和剂量强度;术前化疗不敏感：更换药物或加大剂量强度.时间：12-18周期，8-12月，保证化疗剂量强度。,标准操作规程,13.随访复查：多学科介入，治疗结束后即应开始监测。 14.长期监测及随访，肿瘤转移，放化疗潜在副反应，手术并发症 15.随访时间最初2年，每3月一次，第三年，每4月一次，第4、5年，每6月一次，以后，每年一次至术后10年 16.随访内容:全面体检;肺影像学检查,X线异常，行肺CT;局部X线;骨扫描;功能评分,标准操作规程,17.复发患者处理： 再次进行化疗,广泛切除或截肢,边缘阳性者应进行放疗 18.进展病变：进行姑息性切除或截肢；不能切除者应该进行放疗；高级别肿瘤远隔转移也应该考虑手术治疗；支持治疗；强烈建议加入临床观察研究，二线药物治疗,不良事件,化疗药物不良反应； 穿刺病理阴性； 手术过程中不当操作，手术切除边界不够； 远期有保肢后关节功能差，患肢短缩明显，假体松动，断裂，假体周围骨折等,不良反应对策,化疗过程严密监控，必要时相关科室会诊协作完成。 提高穿刺水平，CT等引导下完成提高阳性率，病理检查也可至北京上海多方会诊明确诊断分担责任等。 术后边界不够辅助放疗加强随访。 针对假体问题以及患肢短缩问题需等加