课件：梅毒和尖锐湿疣.ppt

第十八章 梅毒,一、定义：,梅毒（syphilis）：是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）引起的一种慢性传染病 主要通过性接触和血液传播 本病危害性大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘引起流产、早产、死产和胎传梅毒,二、病因,TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力，可借其粘多糖吸附到上述组织细胞表面，分解粘多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致官腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。,三、传播途径,1、传染源：梅毒患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在 2、传播途径： 性接触传播： 垂直传播： 其他途径：,四、梅毒的临床分型与分期：,五、临床表现：,1、获得性梅毒： （1）一期梅毒： 硬下疳：好发于生殖器，典型表现初起为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形成单个直径为12cm圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量TP，传染性极强。,硬下疳,硬化性淋巴结炎：发生于硬下疳后12周，常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃，一般不痛。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。,皮肤粘膜损害： 梅毒疹：常呈泛发性、对称性分布；皮疹多形性 斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）：表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹，直径12cm，压之褪色，皮损数目多，互不融合，好发于躯干及四肢近端,（2）二期梅毒：,丘疹性梅毒疹：表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或覆有粘着性鳞屑，好发于面、躯干和四肢屈侧 脓疱性梅毒疹：表现为潮红基底上的脓疱，表面有浅表或深在性溃疡，愈后可留瘢痕。 掌跖部位梅毒疹：表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。,二期梅毒,扁平湿疣：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。皮损初起外表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成直径13cm大小的扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，有少量渗液。,扁平湿疣,梅毒性脱发：表现为局限性或弥漫性脱发，呈侵蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛。 粘膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器粘膜，表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物,粘膜损害,骨关节损害： 骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间加重 关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重,眼损害：包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害 神经损害：主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒 多发性硬化性淋巴结炎：表现为全身淋巴结无痛性肿大 内脏梅毒：可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变,（3）三期梅毒：,皮肤粘膜损害： 结节性梅毒疹：好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。皮损直径0.21cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡，新旧皮损可此起彼伏，呈簇集状、环状、匍行奇异状分布或融合成凸凹不平的大结节。无自觉症状,梅毒性树胶肿（梅毒瘤）：好发于小腿，皮损初起为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央逐渐软化、破溃形成直径210cm的穿凿状溃疡，成肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出，愈后形成萎缩性瘢痕。,梅毒性树胶肿,骨梅毒：最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫。骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸形 眼梅毒： 心血管梅毒：表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿 神经梅毒：有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒,2、先天性梅毒：,（1）早期先天梅毒： 皮肤粘膜损害：皮损与二期获得性梅毒相似，口周及肛周形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性 梅毒性鼻炎：初期为鼻黏膜卡他症状，加重后出现溃疡，排血性粘稠分泌物，形成鞍鼻 骨梅毒：表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎,早期先天梅毒,（2）晚期先天梅毒：,皮肤粘膜梅毒：好发于硬腭、鼻中隔粘膜，可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻 眼梅毒：初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜浑浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明 骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Clutton关节,晚期先天梅毒,神经梅毒：以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害 标志性损害：哈钦森齿、桑椹齿、胸锁关节增厚、实质性角膜炎、神经性耳聋,3、潜伏梅毒：,凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已经消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者,六、实验室检查：,TP直接检查： 梅毒血清试验： 脑脊液检查：主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL（可靠诊断依据）、PCR和胶体金试验,七、诊断和鉴别诊断：,1、一期梅毒： 诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查（暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性） 硬下疳应与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病进行鉴别,2、二期梅毒：,诊断主要根据接触史、典型临床表现（特别是皮肤粘膜损害），同时结合实验室检查（粘膜损害中发现TP；梅毒血清试验强阳性） 应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、股癣进行鉴别,3、晚期梅毒：,诊断主要根据接触史、典型临床表现，同时结合实验室检查（非TP抗原血清试验大多阳性，亦可阴性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等） 三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别,4、先天性梅毒：,诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结核有典型临床表现和实验室检查（发现TP或梅毒血清试验阳性）,八、治疗：,1、常有药物： 青霉素：首选药 头孢松解钠：青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物 四环素和红霉素：青霉素过敏者的替代治疗药物,2、治疗方案的选择： 早期梅毒：苄星青霉素G 240万U，两侧臀部肌注，1次/周，连续23次；或普鲁卡因青霉素G 80万U/d肌注，连续1015天 晚期梅毒：苄星青霉素G 240万U，两侧臀部肌注，1次/周，连续34次；或普鲁卡因青霉素G 80万U/d肌注，连续20天,心血管梅毒：住院治疗，对于并发心衰者，应控制心衰后在进行驱梅治疗。为避免吉-海反应，驱梅治疗前1天开始口服泼尼松（20mg/d），连续3天。然后选用水剂青霉素G进行治疗 神经梅毒：应住院治疗，为避免吉-海反应，应口服泼尼松，然后选用水剂青霉素G进行治疗,妊娠梅毒：根据梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗，妊娠初3个月吉妊娠末3个月各进行1各疗程的治疗 早期先天梅毒：脑脊液异常者选用水剂青霉素G10万15万U/（kgd）肌注，连续1014天。脑脊液正常者选用苄星青霉素G 5万U /（kgd）肌注 晚期先天梅毒：水剂青霉素G20万30万U/（kgd），分46次静滴，连续1014天；或普鲁卡因青霉素G5万U/（kgd），连续1014天为1各疗程，用12各疗程,应及早、足量、规则治疗，尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生 性伴同时接受治疗，治疗期间禁止性生活 治疗后定期随访 病程1年以上的患者、复发的患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查以了解是否存在神经梅毒 复发患者应加倍量复治 防治吉-海反应,九、注意事项：,第十九章 尖锐湿疣 （condyloma acuminatum，CA）,一、定义： 是由人类乳头瘤病毒（HPV）所致 常发生在肛门及外生殖器等部位 主要通过性行为传播,二、病因和发病机制：,人是人类乳头瘤病毒的唯一宿主 引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV-6、HPV-11、HPV-18等型,三、临床表现：,好发于性活跃的中青年，外生殖器及肛周皮肤粘膜湿润区常见 潜伏期18个月，平均3个月 皮损起初为单个或多个散在的淡红色小丘疹，质地柔软，顶端尖锐，后逐渐增大增多 依疣体分为有柄型和无柄型（丘疹样皮损） 疣体白色、粉红色或污灰色，表面易糜烂，有渗液、浸渍及破溃，可合并出血及感染,尖锐湿疣,四、诊断和鉴别诊断：,主要根据病史（性接触史、配偶感染史或间接接触史）、典型临床表现和实验室检查结果（醋酸白试验、组织病理检查）可诊断 应与假性尖锐湿疣、阴茎珍珠状丘疹、扁平湿疣、鲍温病样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌和皮脂腺异位症等进行鉴别,五、