血管性痴呆(2)ppt课件.ppt

血管性痴呆（VaD),成都中医药大学附属医院神经内科 杨东东,Teaching Hospital of Chengdu University of T.C.M,摘 要,VaD的相关解剖和生理 VaD概况 VaD防治,VaD的相关解剖和生理,VaD的相关解剖和生理,VaD的病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。,大脑半球概述,四叶,额叶 颞叶 顶叶 枕叶,一岛,岛叶,颞叶,额叶主要功能与精神、语言和随意运动有关。,1.外侧面： 以脑梗死、肿瘤和外伤多见。,额极,中央前回,额上回后部,额中回后部,优势额下回后部,刺激性病灶 引起双眼向病灶对侧凝视 破坏性病灶 双眼向病灶侧凝视 额中回更后部位病变 产生书写不能,额上回后部病变,强握反射：是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反射，出现紧握该物不放的现象。 摸索反射：是指当病变对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。,额中回后部病变,病损表现及定位,额极病变,以精神障碍为主，表现为： 记忆力和注意力减退 表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力 思维和综合能力下降，可有欣快或易怒,中央前回病变,刺激性病灶 对侧上、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫） 继发全身性癫痫发作 破坏性病灶 多引起单瘫,优势额下回后部病变,产生运动性失语,病损表现及定位,额叶主要功能与精神、语言和随意运动有关。,2.内侧面： 中央旁小叶病变 对侧膝以下瘫痪 矢状窦脑膜瘤可 压迫两侧下肢运动 区而使其产生瘫痪 ，伴有尿道障碍。,中央旁小叶,额叶主要功能与精神、语言和随意运动有关。,3.底面： 额叶眶面病损 表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状。 同侧嗅觉缺失和视神经萎缩 对侧视乳头水肿,眶面,颞叶-与听觉、语言、记忆及精神活动有关,1.感觉性语言中枢：位于优势半球颞上回后部。 2.听觉中枢：位于颞上 回中部和颞横回。 3.颞叶前部：与记忆、 联想和比较等高级神经 活动有关。,颞上回,感觉性语言中枢,颞叶-与听觉、语言、记忆及精神活动有关。,4.嗅觉中枢：位于钩回 和海马回前部。,钩,海马回,颞叶-与听觉、语言、记忆及精神活动有关。,5.颞叶内侧面：此区域 属于边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关。,病损表现及定位,病损表现及定位,边缘系统-边缘系统与网状结构和大脑皮层有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动,边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神及内脏活动障碍。,VaD概述,VaD是导致老年期痴呆的第二种常见原因，仅次于阿尔兹海默病。由多次脑卒中或长期慢性脑缺血所致的大脑皮层获得性高级功能进行性衰退性疾病。 临床特征：临床症状可分为两类，神经心理症状和血管病继发的神经功能缺损。疾病的症状与体征常呈阶梯式发展，发病可以突然，也可隐匿。每一次发作后，症状叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆。 流行病学调查：2014年我国血管性痴呆的流年行病学数据报道，65岁以上老年人患病率为1.5%，女性稍高于男性。,VaD,全球各地区VaD患病率比例,VaD 危 险 因 素,老龄,卒中,白质损害,脑萎缩,高血压,糖尿病,心肌梗死,教育,遗传,VaD risk factors,年龄是VaD 独立的危险因素之一。 统计表明70-79岁老人VaD 患病率为2.2%,随年龄的增长，发病率逐渐升高，以8095岁以上高达48。 Ley等认为大于60岁的人群中，年龄每增长5岁，痴呆的患病率增加1倍。,Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150.,VaD 危 险 因 素,Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150.,卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.8倍。 卒中后痴呆发生率为26（66251）。 卒中后痴呆正在引起关注。 Barab Raqual ,Martinez Espinosa.Poststroke dementia :clinical featurers and risk factors. Stroke.2000;31(7):1494-1501.,VaD 危 险 因 素,VaD的病因和发病机制,基础原因 高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 高脂血症 血管炎 胶原血管病,直接原因 脑梗死 脑出血 缺血性白质损害如Bingswangs病 遗传性脑血管病如CADASIL 脑血管内淋巴瘤 脑供血动脉慢性狭窄或闭塞,VaD 的临床症状,（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征 1. 脑血管病病史 2. 脑血管病后遗症状 3. 脑影像改变,（二）有确定的痴呆症状 1.认知和非认知障碍，行为改变，和总体智能受损 2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM-R),(三) 痴呆与脑血管病相关,1. 痴呆由脑血管病引起 2. 痴呆发生于脑血管病后一段时间内 3. 痴呆症状持续足够一定的时间长度,具体的临床症状,3记忆力障碍,2 近记忆力障碍更为明显为明显,3计算力下降,1阅读理解能力下降,4 语言障碍碍,6. 视空间障碍,时间定向障碍,地点定向障碍,归纳能力下降下降,7. 日常生活能力下降,8.失认和失用,9. 精神行为改变,10. 运动症状,VaD的临床表现,痴呆的皮层下类型,痴呆的皮层类型,小血管疾病,皮层下梗死,丘脑,尾状核,皮囊,特异性额叶皮质下回路或非特异性丘脑皮层的破坏,执行功能紊乱,淡漠,注意缺失,人格改变,大血管疾病,失语、失用症、去抑制、淡漠,健忘症,结构问题,失读症、失写症,VaD的临床分型,多发性脑梗死累及大脑皮层或皮层下区域所引起的痴呆综合征。 临床表现：表现为反复多次突然发病的脑卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍，以及病变血管累及皮层和皮层下区域的相应症状体征。 MRI:T2加权像示多个皮质-皮质下梗死。,多梗死性痴呆（MID） VaD的最常见类型,VaD 检查方法,神经心理学检查 实验室检查：血液、脑脊液ApoE、Nortch3 影像学检查 结构影像学检查：CT 、MRI 功能影像学检查：SPECT、PET 病理学检查,VaD结构影像学特点,CT: VD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻。 明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VD特点。,CT 影 像 图 片,CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩,VaD结构影像学特点,敏感性高较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法。 探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VD影像 MRI研究中的重要内容。,MRI,VaD的MRI,MRI T1加权示左半球大部分萎缩,脑室扩大,MRI T1加权示海马萎缩,VaD的MRI研究进展,研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VD发病相关。与VD 关系密切的顺序为： T2像左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。 白质高信号体积大于或等于颅内体积2，提示有引发VD的可能。 胼胝体萎缩（尤其膝部）是VaD一个重要的提示指标。 胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。,VaD病变功能影像学,功能性影像学检查方法SPECT、PET。 局部脑血流显像在梗塞发病时即可显示，CT显示梗塞灶需24h, MRI需6h. 功能影像的检查手段较结构性影像学检查对痴呆的早期病理观察更具优势。,VD病变功能影像学特点,多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损。 可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底节 范围一般大于CT、 MRI所示范围。,SPECT、PET,VaD临床诊断,国内无公认的标准，但临床诊断大概包括3点 必须肯定为痴呆 必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影象学证实 除外其他痴呆的病因，在 Alzheimer病鉴别时采用Haehinski的缺血评分表。,VD 临床诊断,诊断要素,痴呆表现,脑血管病依据,除外其他痴呆的病因,VaD 临床诊断步骤,临床检查,影像学检查,神经心理学 行为学评价,病史、体格检查,CT、MRI、 SPECT、 EEG,各种量表,VD 诊断,VaD 临床诊断标准评价,NINDS-AIREN,DSM-,ADDTC,ICD-10,临床诊断,临床观察,国内外尚无统一的VaD 临床诊断标准，现有标准均有局限性。,VaD 临床诊断,具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向、注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行为），影响了日常生活。 具有脑血管病：中风伴有局灶体征，以及相关的影像学证据。 上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点：a 痴呆发生于中风后的3个月内；b 认知功能突然恶化，或呈波动性、渐进性发展。,很可能VD诊断标准,VaD 临床诊断,存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学缺乏证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系；或隐袭起病，病程平稳或好转。,可能VD诊断标准,VaD 临床诊断,符合很可能VaD的临床诊断标准； 尸检具有病理学证据； 不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老 年斑； 可排除其他病因导致的痴呆。,很可能VD诊断标准,VaD鉴别诊断,主要是和AD鉴别；改良的Hachinski缺血量表，用于AD与VD的鉴别。 其次：引起痴呆的其他疾病,Loeb评分表(改良的Hachinski缺血量表),( 02分为Alzheimer病，59分为多发性脑梗死性痴呆，34分不定)。,VaD防治,控制脑血管疾病及其危险因素 改善认知功能 对症治疗行为精神症状,治疗原则,VaD治疗,VaD,脑血管病及危险因素,改善认知,抗高血压,抗凝,降血糖,降血脂,作用于神经递质,改善脑组织代谢,脑循环促进剂,抗氧化剂,神经保护剂,行为精神,抗抑郁,镇静,1、防治卒中,针对危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等的治疗。戒烟。 早期诊断与治疗卒中。 预防卒中：抗血小板聚集、抗凝、颈动脉内膜剥离术等。,胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐：证据最充足，经过大规模，前瞻性的临床试验报道仅见于多奈哌齐的临床试验（级证据） 卡巴拉汀（艾斯能）：也有较多证据有效 利斯的明：氨基甲酸类脑选择性胆碱酯酶抑制剂。 加兰他敏：有一定效果，但胃肠道副作用较多，中途停药较多。,2、改善认知功能症状,兴奋性氨基酸受体拮抗剂 美金刚：于轻度到中度之间的VaD患者。新近队列荟萃分析中，2个研究显示美金刚对改善患者认知功能和精神行为效果较好，但对临床全面能力提高效果不明显。,其他治疗： 尼莫地平：II级证据。对预防皮质下型血管性痴呆有益。 脑代谢赋活剂：胞磷胆碱、茴拉西坦、奥拉西坦。可能有效，但证据不足。