课件：深静脉置管-.ppt

中心静脉置管技术,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应征,输液 大量液体输注尤其是扩容 精确液体输注，比如血管活性药物的泵入 对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮 测压 中心静脉压力（CVP）,禁忌症,绝对禁忌症 穿刺部位的感染 置管静脉的血栓形成 相对禁忌症 凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,颈内静脉穿刺置管术,右颈内静脉穿刺置管术的应用,、选择右颈内静脉穿刺原因 、穿刺置管方法 、 深静脉置管术的并发症和预防 、注意事项 、失误防范 6、深静脉置管术进展,在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题。,一、选择右颈内静脉穿刺原因,右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。 右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。 成功率可高达。 位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（）的监测和管理提供了方便。,二、穿刺置管方法,前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，一般刺入23cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉） 中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点.颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30。一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。 后侧径路 ：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。）,前路,中路,后路,1. 患者去枕仰卧位，最 好头低1530（Trendelenburg体 位），以保持静脉充 盈和减少空气栓塞的 危险性，头转向对侧。,2、颈部皮肤消毒，术者 穿无菌手术衣及手 套，铺无菌单，显露 胸骨上切迹、锁骨、 胸锁乳突肌侧缘和下 颌骨下缘。检查导管 完好性和各腔通透性,3、确定穿刺点(常用中间径 路,路定位于胸锁乳突肌 胸骨头、锁骨头及锁骨 形成的三角顶点，环状 软骨水平定位，距锁骨 上34横指以上。) 。,4、穿刺针进入皮肤后保 持负压，直至回抽出 静脉血。,5、从注射器侧边导丝口 插入引导丝.,6、导丝进入导丝口2大 格后，边进导丝边拔 出注射器。 （导丝一般体外保留约40cm）,7、绷紧皮肤，沿引导丝 插入扩张管，轻轻旋 转扩张管扩张皮肤。,8、沿引导丝插入导管（成人置管深度一般 以1315cm为宜）。 亦可根据公式： 身高100cm，深度=身高/10 -2； 身高100cm，深度=身高/10 -1,9、导管插入一定深度后 边进导管边拔出导丝。,10、用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。,11、将导管固定处与皮肤缝合固定。,12、连接三通，用敷料覆盖 。,三、深静脉置管术的并发症和预防,余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中和导管留置在体内阶段。 等回顾性分析和研究年余例深静脉置管术的病人，其中以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为。 其它作者的报告则达。,1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少分钟，防止血肿。 2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。 3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫35分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 3、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。,4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。穿刺时应注意避免。 5、折管：由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。 6、心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深。理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即、椎间隙水平，气管隆突，右颈静脉置管深度一般在，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。,7、感染： 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底， 穿刺过程中无菌操作不严格， 术后护理不当， 导管留置过久。 在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长710天应该拔除或重新穿刺置管。,四、注意事项,1. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenbur体位。 2. 颈内静脉穿刺进针深度一般为1.5-3.0cm,肥胖者2.0-4.0cm，以不超过锁骨为度。 3. 注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫515分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。,4、置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。 5、导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 6. 置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。,五、失误防范,(1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。 (2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。 (3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。 (4)选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.,并发症导管相关血流感染（CRBSI）,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（catheter Related Blood Stream Infection 简称：CRBSI）： 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染的诊断标准,临床诊断标准（符合下列情况之一） 1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。 2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。 3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释 。,CRBSI的诊断标准 实验室（保留导管）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。,实验室（不保留导管）,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。,CRBSI预防措施,容易产生遗漏,手掌,手背,手卫生,手卫生,可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。 在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。 在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类） 进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类） 置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套。（IA类） 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类） 更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能 手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A） 2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,尽量使用锁骨下静脉,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。,穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。 对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。,导管维护的规定,外周留置针 成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换 CVC,PICC,及