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外科学,泌尿、男生殖系统肿瘤,王国民 复旦大学附属中山医院,泌尿、男生殖系统各部位都可发生肿瘤,包括： 肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 、输尿管癌、 膀胱癌 、尿道癌、 前列腺癌 、睾丸癌 、阴茎癌等,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,第1节 肾肿瘤,一、肾细胞癌（肾癌） 占肾恶性肿瘤的85% 病因尚未明，可能与吸烟、肥胖、饮食、职业、遗传等有关,病理： 透明细胞癌（占70%80%） 乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌,大体剖面观,显微镜下观 （透明细胞癌）,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,1、血尿、疼痛和肿块 “三联征” 2、副瘤综合征 3、转移症状,临床表现,高发年龄 5070岁 男 ：女 2 ：1,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,诊断要点 1、超声：表现为不均质的中低回声，实性占位 2、尿路平片和静脉尿路造影,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,3、CT 对肾癌的确诊率高，显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官。 表现为肾实质内不均质的肿块。平扫显示为肾存在实质肿物（图1），增强扫描为 肿物强化超过20HU，提示肾细胞癌（图2、3）。,图1 图2 图3,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,4、MR 对肾癌诊断的准确性与CT相仿 T1加权像表现为不均质的低信号或等信号 T2加权像表现为稍高信号或高信号 恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,治疗原则 手术治疗： 根治性肾切除术（radical nephrectomy） 部分肾切除术（partial nephrectomy）,免疫治疗 分子靶向药物治疗,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,二、肾母细胞癌 又称Wilms瘤、肾胚胎瘤 是小儿最常见的恶性肿瘤,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,病理： 从胚胎性肾组织发生 由间质、上皮和胚芽三种成分组成 转移途径： 1、侵犯周围组织和器官 2、淋巴转移 3、血行转移（肺、肝、脑）,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,1、腹部肿块（最重要的症状） 2、血尿 3、腹痛 4、其他：发热、高血压、红细胞增多症、泌尿系统异常等,5岁发病占80% 发病平均年龄3.5岁 男:女约为1:1 双侧发病约为5%,临床表现,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,诊断要点 发现上腹部有较光滑的巨大肿块 1、超声 2、静脉尿路造影 3、CT或MR 鉴别诊断 巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,治疗原则 手术、化疗、放疗和综合治疗 早期：以患肾切除术为首选 术前化疗：放线菌素D（ACTD）、长春新碱（VCR） 术后：化疗与放疗,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,三、上尿路肿瘤 包括肾盂癌、输尿管癌 病理：乳头状移行细胞癌为主,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,临床表现 发病年龄大多数为5070岁 男:女约为2:1 间歇无痛性肉眼血尿 （多数、早期症状） 无症状 （少数）,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,尿细胞学检查 静脉尿路造影 超声造影 CTU或MRU,诊断要点,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,治疗原则 标准的手术方式： 切除患侧肾、全长输尿管及输尿管开口部位的膀胱壁,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,第2节 膀胱肿瘤,最常见的泌尿系统肿瘤 绝大多数为上皮组织来源，移行上皮肿瘤占90%以上,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,与发病相关的危险因素 1、长期接触某些致癌物质： 如联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯等 2、烟草 ：约1/3膀胱癌与吸烟有关 吸烟者的危险性是不吸烟者的4倍 3、慢性的膀胱感染或长期的异物刺激： 如膀胱结石、憩室、埃及血吸虫病等 4、镇痛药、食物中亚硝酸盐、盆腔放疗或遗传 因素等,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,病理 1、组织类型 上皮性肿瘤占95%以上 包括：移行细胞乳头状癌（90%） 鳞癌（2%-3%） 腺癌（2%-3%） 非上皮性肿瘤占1%-5% 包括：肉瘤,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,2、分化程度 WHO1973分级：乳头状瘤 尿路上皮癌I级，分化良好 尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 WHO2004分级：乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,4、浸润深度 指癌浸润膀胱壁的深度 TNM分期,原位癌 乳头状癌 浸润性癌,3、生长方式,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,浸润转移 淋巴转移 血行转移 种植转移,转移途径,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,1、血尿 最常见、最早出现的症状 大多为间歇性肉眼血尿 2、尿频、尿急、尿痛 常见的症状 3、肿块 在下腹部耻骨上区（浸润癌晚期）,临床表现,发病年龄大多为50-70岁 男:女约为4:1,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,诊断要点 中老年出现无痛性肉眼血尿 1、尿细胞学检查：血尿的初步筛查 2、影像学检查 超声：最初筛选，发现直径0.5cm以上肿瘤 IVU ：显示为充盈缺损，较大的肿瘤 CT或MR：发现肿瘤浸润膀胱壁深度、转移淋 巴结等,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,3、膀胱镜检查：直接观察肿瘤的部位、大小、数目、形态、有蒂或广基、基底部浸润程度，可以活组织检查,4、双合诊 ：评估浸润癌的范围和深度,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,治疗原则 以手术为主 1、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1） Ta、T1 期肿瘤：以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt） 为主要手术方式 Tis期肿瘤：分化不良，癌浸润时行膀胱全切术 2、 肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4） T2、T3期低级别、局限的肿瘤：TURBt或膀胱部分 切除 T3期高级别：根治性全膀胱切除术 T4期：失去手术机会,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,第3节 前列腺癌,老年男性的常见病 欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第1位 亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,病因 可能与种族、遗传、环境、饮食结构、吸烟、肥胖和性激素等有关 有家族发病倾向，且发病年龄较轻,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,病理 腺癌占98% 前列腺外周带是癌最常发生的部位 高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）：癌前期病变 前列腺癌组织学分级：5级10分制 Gleason 2-4分 分化良好 Gleason 5-7分 中等分化 Gleason 8-10分 分化差或未分化,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,附：前列腺癌分级（Gleason评分）,3分,2分,4分,5分,部位：淋巴结和骨 肺、肝、膀胱和肾上腺等,血行转移 淋巴转移 直接侵犯邻近器官如精囊,转移途径,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,临床分期（TNM分期） T1期 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指检正常 T1c 单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检正常 T2期 T2a 肿瘤局限于单叶，并单叶1/2 T2c 肿瘤侵犯两叶，但局限于腺体内 T3期 T3a 肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜 T3b 肿瘤侵犯精囊。 T4期 肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁,T1期 T2期 T3期 T4期,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,临床表现 发病年龄大多超过65岁，高发年龄70-74岁，50岁以下少见 多数无明显临床症状，但可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢或中断、排尿不尽、尿潴留、尿失禁等 血尿少见 晚期、转移症状：骨痛、脊髓压迫神经症状、病理性骨折、贫血、消瘦等,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,诊断要点 1、直肠指检：前列腺结节，质硬 2、血清前列腺特异性抗原（PSA）升高：4ng/ml 3、超声引导下前列腺穿刺活检：病理诊断 4、CT或MR：有助于临床分期 5、全身核素骨显像：有无骨转移病灶,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,治疗原则 依据病人的年龄、全身状况、病理分级和临床分期等 T1a：严密观察随访 T1b、T2：根治性前列腺切除 T3、T4：以内分泌治疗为主：去势+非类固醇类抗雄 激素 去势：双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似 物（LHRH-A）缓释剂 抗雄激素：比卡鲁胺或氟硝丁酰胺 雌激素少用 磷酸雌二醇氮芥,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,放疗 外照射： 适合于局部有扩散，尤其内分泌治疗无效者 内照射：适合于T2以内，植入125I粒子 化疗 物理治疗 包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,第4节 睾丸肿瘤,睾丸肿瘤几乎都是恶性 占全身恶性肿瘤的1% 青壮年常见的实体恶性肿瘤,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,病因 确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病机会是正常睾丸的3-14倍,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,病理,原发性 睾丸肿瘤,生殖细胞 （占90%-95%）,精原细胞瘤 胚胎癌 畸胎瘤 绒毛膜癌 卵黄囊瘤,非生殖细胞 （占5%-10%）,间质细胞 支持细胞,淋巴转移 （后腹膜） 血行转移 （肺、骨、肝）,继发性睾丸肿瘤主要来自淋巴瘤及白血病等转移,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,临床表现 多发于20-40岁，以35-39岁发病率最高， 隐睾史 1、睾丸肿胀或局部变硬、沉重 2、坠胀或钝痛（较轻微） 3、转移症状,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,诊断要点 体检： 睾丸增大或扪及肿块、质硬、沉重，透光阴性 淋巴结转移病灶（腹部、锁骨上淋巴结） 辅助检查： 肿瘤标志物（AFP、-HCG等） 超声、CT、MR、胸部X线 鉴别诊断 睾丸扭转、附睾炎、鞘膜积液、斜疝等,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,治疗原则 根治性睾丸切除术 精原细胞瘤：术后配合放疗或化疗 胚胎癌、畸胎瘤：术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,第5节 阴茎癌,阴茎癌发病日趋减少，但在经济欠发达，卫生保健水平低的地区较常见,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,病因 大多发生于有包茎或包皮过长的病人。 人乳头状病毒（HPV）感染及吸烟可能是发病的重要因素 其它危险因素：阴茎损伤、紫外线照射、干燥性龟头炎等,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,转移 以淋巴转移为主 腹股沟、股部、髂淋巴结等 血行转移 肺、肝、骨、脑等,鳞状细胞癌（绝大多数） 基底细胞癌 腺癌,病理,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,临床表现 多见于40-60岁有包茎或包皮过长者 早期不易发现，包皮内可见到丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等；包皮内硬块、血性或脓性分泌物流出。随病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口 晚期呈菜花样、坏死、溃疡，渗出物恶臭。可侵犯阴茎、尿道海绵体，尿潴留或尿漏,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,诊断要点 诊断不困难，但延误较常见 40岁以上有包茎或包皮过长者应警惕 发生阴茎头肿物、包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者应高度怀疑 明确诊断可行活检（包括淋巴结） 超声、CT或MR有助于临床分期,第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤,治疗原则 肿瘤较小、局限 包皮环