医院感染控制科制度

医院感染管理组织建设及其职责一、医院感染管理组织建设（一）医院感染管理由医院感染管理委员会、感染控制科及科室医院感染管理小组三级管理网络组成。（二）医院感染管理委员会由主管院长担任主任委员，由其他副院长及院长助理任副主任委员，委员由医务科、质控科、感染控制科、护理部、门诊办、临床相关科室、检验科、药学部、供应室、手术室、预防保健科、总务科、设备科等科室主要负责人组成。（三）医院感染管理委员会办公室设在感染控制科。医院感染管理委员会办公室主任由感染控制科负责人担任。（四）医院感染管理委员会根据医院感染管理工作需要，由主任委员、副主任委员等随时调整委员名单。（五）各科室设立医院感染管理小组，医院感染管理小组由科主任、护士长、感染控制联络员组成。二、医院感染管理委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。三、感染控制科职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或院长报告。（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。四、科室医院感染管理小组职责在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成。（一）根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定本科室管理制度并组织实施。（二）负责对本科室内医院感染环节进行监测、控制与管理工作，并切实开展工作，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例时，需及时送微生物检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延，及时报告感染控制科，有相应工作记录并能够体现持续改进；出现流行趋势时及时报告，并积极协助感染控制科进行调查，妥善救治患者。（三）监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察患者用药后的反应，必要时向经治医师报告。（四）监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施。（五）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。（六）组织本科室人员的预防和控制医院感染知识的培训，定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，并有学习记录。（七）做好对保洁人员、患者、陪住、探视人员的卫生学管理。五、各部门在医院感染管理工作中的职责（一）医务人员在医院感染管理工作中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时送微生物检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染控制科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。（二）医务科在医院感染管理工作中的职责1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。2.协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实。3.落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。4.发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门，协助感染控制科开展流行病学调查与控制工作；调配医师人力，积极组织对患者的治疗和善后处理。（三）护理部在医院感染管理工作中的职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2.监督、指导护理人员无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等医院感染相关制度的落实。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（四）药学部在医院感染管理工作中的职责1.药学部根据临床需要和药事管理与药物治疗学委员会对消毒灭菌药剂选购的审定意见进行采购，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记；2.所购消毒剂应有卫生部颁发的国产（或进口）消毒药剂和消毒器械卫生许可批件。进口产品应具有生产日期、失效期等中文标识。3.药学部开展以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作模式。及时收集抗菌药物的安全性和疗效等信息，为临床合理应用抗菌药物提供服务。4.药学专业技术人员按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核。发现不合理使用抗菌药物时，及时告知处方医师。情节严重的拒绝调配，并向“抗菌药物管理小组”报告。5.负责我院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。6.及时为临床提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。7.督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。8.指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作，提高用药前相关标本的送检率。9.开展抗菌药物临床应用的监测，以控制抗菌药物不合理应用。10.配合感染控制科进行输液反应调查。（五）总务科在医院感染管理工作中的职责1.总务科负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。（六）检验科在医院感染管理工作中的职责1.检验科负责医院感染常规微生物学监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4.定期提供合理使用抗菌药物信息和药敏试验结果。临床科室医院感染管理制度一、成立科室医院感染管理小组，在科主任领导下履行工作职责。科室医院感染管理小组每周进行自查，每月召开会议，及时记录。研究解决本科室医院感染存在问题，记录相关工作并持续改进。二、每月组织本科室学习感染管理相关知识及法律法规，及时记录。三、落实医院感染管理相关制度及操作规程。四、提高本科室人员手卫生依从性及正确性，保障洗手与手消毒效果。五、对医院感染病例及感染环节进行监测、记录并上报感染控制科。六、发现有医院感染暴发趋势时，及时报告感染控制科，采取有效地控制措施，并积极配合医院感染暴发或疑似暴发的调查。七、提高微生物送检率，促进抗菌药物合理使用。八、严禁复用一次性无菌医疗用品。九、规范使用无菌物品、消毒药械。十、执行标准预防、规范操作，预防职业暴露。十一、对传染病患者的处理符合传染病管理的有关规定。十二、正确处理医疗废物，防止流失、泄露、扩散和意外事故发生。医院感染管理制度落实情况检查及指导流程临床科室感染控制联络制度各临床科室及急诊科任命“感染控制联络员”二名，由各科室主任及护士长任命责任心强、具有一定感控经验的医生和护士各一名，称为“临床医院感染兼职医生”和“临床医院感染兼职护士”。一、“临床医院感染兼职医生”职责（一）在科主任的领导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节和感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科室医院感染发病率。（二）监督和检查本科室医务人员无菌操作、消毒隔离技术的应用和合理使用抗菌药物的情况，并将所发现的问题及时反馈给科主任以便及时整改。（三）发现疑似或确诊为医院感染的病人时，应督促该病人的主管医生及时送检标本，进行细菌培养和药敏试验，并及时填报医院感染病例监测报告表。（四）一旦发现医院感染暴发和流行趋势时，应立即通知科主任和感染控制科，并且积极协助专职人员开展流行病学调查，判断传播途径，采取有效措施控制医院感染的发展和蔓延。（五）监督本科室医生及时准确地完成院方规定的各种医院感染监测资料的上报工作。（六）在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训工作，或在感染控制专职人员的协助下进行相关内容的培训。二、“临床医院感染兼职护士”职责（一）在护理部、科护士长的领导下，监督、检查本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度和无菌操作规范的实施情况。（二）在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应立即通报主管医生，及时留取标本送细菌学检查及药敏试验。（三）监督病房日常消毒与终末消毒工作；监督传染病病人、感染病人及特殊多重耐药菌株感染病人的隔离、消毒管理情况；监督高危、高敏病人的隔离工作。（四）监督、检查病房消毒药剂的配制及消毒器械的使用情况，以及一次性医疗用品的使用和管理情况。（五）监督本科室对陪床、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作的落实情况。（六）监督对本科室病人进行有关医院感染知识宣传工作的落实情况；组织或在感染控制科的协助下，开展对科内护理人员进行医院感染知识的相关培训工作。六、消毒灭菌监测符合相关行业标准。七、环境卫生学监测符合相关行业标准及国家规定。医院感染病例监测、报告制度一、医院感染病例监测项目符合医院感染监测规范的要求。二、采取前瞻性监测方法进行全院综合性监测。感染控制科每月对监测资料进行汇总，每季度进行分析，通过不同途径向全院通报。三、每年应开展医院感染现患率调查，掌握医院感染的现状。四、感染控制科人员对报告的医院感染病例进行审核，以保证报告病例的可靠性、真实性。五、根据医院的特点、医院感染的重点和难点开展目标性监测。六、感染控制科每日查看医院感染实时监控系统，发现医院感染病例或疑似医院感染病例，通过“院感通讯客户端”提示临床医生及时确认，明确为医院感染病例的应24小时内上报感染控制科，逾期不报视为漏报。七、短时间内发现在同一病区三例以上临床症候群相同的病例应立即电话通知感染控制科，防止暴发流行。不及时报告的个人与科室按规定处理。八、确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法的有关规定进行报告。九、指定专人负责医院感染监测信息网络直报，科主任组织人员审核上报信息的真实性及准确性。十、采用网络直报的方式向自治区医院感染管理质量控制中心报告监测数据，感染病例至少每周向自治区院感质控中心报告一次，要求网络直报的特殊医院感染实行24小时内网络直报。文件名医院感染病例监测报告流程医生发现医院感染病例填写医院感染病例监测报告表感染控制科对出院病历进行检查，收集相关资料发现医院感染病例病程记录中记录及病历首页填写医院感染诊断患者出院时补充相关内容进行医院感染诊断核实确诊为医院感染病例确定为漏报通知责任医生纳入质控每月末汇总并计算各项医院感染指标电话通知感染控制科接收表格向医院感染管理委员会及临床科室反馈为统计室提供相关数据感染控制科审核执行部门感染控制科责任人感染控制科科长医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度一、病区短时间内发生3例以上同种同源感染病例；或者短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，责任医生应立即报告科室负责人及感染控制科，感染控制科应于第一时间到达现场进行调查，同时通知医务科、护理部等相关部门协助工作。初步证实暴发或疑似暴发后，立即报告医院感染管理委员会主任委员。组织医院感染管理委员会相关人员进行调查，确认暴发或疑似暴发，经院长（医院法定代表人）批示，由感染控制科按时限报告所在地县级卫生行政部门。二、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发。（二）3例以上医院感染暴发。三、经调查证实发生以下情形时，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）10例以上的医院感染暴发。（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。四、医院感染暴发属法定传染病时应按照传染病报告程序上报。五、感染控制科专人负责医院感染暴发信息网络直报，定期更换我院“医院感染暴发上报工作平台”用户密码。六、对于已经证实的医院感染暴发，登录卫生部医院管理研究所（主页http：/），在“医院感染暴发上报工作平台”中进行信息录入、报告（我院用户名1507020001）。七、发生其他医院感染突发事件时，科室负责人立即报告感染控制科。医院根据事件性质采取相应的应急预案处置，及时向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。八、医院发生医院感染突发事件时，应及时上报，不瞒报、缓报和谎报；如出现以上不当行为，应追究当事人及各级各部门负责人的责任。文件名医院感染暴发报告处置流程短时间内发生3例以上临床症候群相似的感染病例感染控制科（电话7152、7573）科室责任医生发现报告流行病学调查初步确认医院感染暴发开展院长（电话7001）、分管院长（电话7002）隔离患者、加强消毒及查找感染原因汇报控制措施并落实制定书写调查报告、制定防范措施总结按规范要求报告海拉尔区卫生局应急办（电话8340506及海拉尔区疾病预防控制中心（电话8353121、835311513347035048）上报排除医院感染暴发审核确认医院感染暴发组织医院感染管理委员会相关人员执行部门感染控制科责任人感染控制科科长多重耐药菌医院感染管理制度一、加强多重耐药菌的医院感染管理各临床科室严格执行“多重耐药菌的预防与控制措施”。当发现有多重耐药菌株流行可能时，感染控制科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室应密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会，组织人员进行流行病学调查。二、开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等多重耐药菌的目标性监测三、加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。 四、多重耐药菌的发现与诊断主要依赖于病原微生物检测结果。临床科室应及时送检，做到早发现、早诊断多重耐药菌感染患者和定植患者；同时做好控制措施，以防扩散、流行。 五、微生物实验室发现时及时通过多种途径报告感染控制科， 感染控制科专职人员接到报告后及时督导临床科室落实预防控制措施。 六、临床医生确诊为医院感染的应在24小时内上报感染控制科。 多重耐药菌监测、报告、处置流程患者（感染性疾病）有致病菌生长非多重耐药菌无致病菌生长普通患者诊治多重耐药菌微生物送检检验科微生物室指导、督查、检查报告实施接触隔离措施患者复查2次阴性解除隔离措施临床科室检验科出具检验报告，并标注“多重耐药菌”感染控制科填写多重耐药菌一览表多重耐药菌患者进行医疗检查的消毒隔离措施一、医技科室：1.医务人员在直接接触多重耐药菌患者前后应洗手或使用速干手消毒剂进行有效的手卫生。2.多重耐药菌患者检查后，立即对物体表面、地面进行清洁消毒，用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。3.与患者直接接触的相关医疗器械立即清洁消毒，精密仪器表面可用75%酒精擦拭，检查器械与患者接触部位的消毒方法按附表处置。遇污染时随时擦拭消毒。消毒处理后再进行下一例患者的检查。4.检查床上的检查垫应能将患者包裹，检查后按医疗废物处理，用医疗废物袋盛装，并注明产生科室、产生时间及医疗废物的种类。检查垫由医技科室配备或临床科室自带。5.进入临床科室进行床边检查的仪器，在进入病室前及检查完毕后进行消毒处理，用1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精进行擦拭。二、临床科室：1.多重耐药菌患者外出进行诊疗时，应有科室的护士陪同，随身携带速干手消毒剂。2.陪检护士应提前告知医技科室该患者为多重耐药菌感染者，以便医技科室做好消毒隔离措施。3.外出诊疗时使用的物品如轮椅、担架等，每次使用后应清洗、消毒，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。4.使用患者的病床外出检查时，检查前对病床进行消毒，以降低多重耐药菌传播的机会。5.陪同检查的医护人员或家属，在直接接触多重耐药菌患者前后应洗手或使用速干手消毒剂进行有效的手卫生。多重耐药菌患者进行医疗检查的流程多重耐药菌患者外出检查医生通知陪检护士通知医技科室1.对患者及家属进行宣教2.若使用患者的病床，检查前请消毒3.携带速干手消毒剂使用轮椅、担架等检查的，用后进行清洗、消毒。用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。医务人员实施标准预防，并对患者及家属进行宣教检查后：1.物体表面、地面进行清洁消毒，用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。2.患者直接接触的相关医疗器械立即清洁消毒，消毒方法按要求处置。手卫生制度一、为医务人员执行手卫生提供有效、便捷的手卫生设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。卫生手消毒剂应符合国家有关规定，宜使用一次性包装。外科手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。二、医院定期开展手卫生全院培训，采取多种形式和内容对医务人员进行手卫生知识和正确的手卫生方法的培训。三、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。四、感染控制科、护理部、医务科负责对医务人员的手卫生工作的指导和监督，纳入绩效考核。五、科室主任和护士长负责本病区医务人员手卫生的具体落实和日常监督，提高医务人员手卫生的依从性及正确性。六、手消毒效果应达到如下相应要求：（一）卫生手消毒监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。（二）外科手消毒监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。（三）医务人员的手均不得检出致病微生物。七、定期对全院进行手卫生依从性及正确性调查，查看医护人员是否按要求做手卫生。每年对重点科室进行手卫生效果监测。八、根据各科室每月患者占床日数及手消毒剂领取量 ，计算各科室每床日手消液使用量，未达到预期值的纳入绩效考核。手卫生实施规范一、洗手与卫生手消毒设施（一）设置流动水洗手设施。（二）手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科、供应室等重点部门应配备非手触式水龙头。尽可能在诊疗区域配备非手触式水龙头。（三）应配备清洁剂。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。（四）应配备干手物品或者设施，避免二次污染。（五）应配备合格的速干手消毒剂。（六）手卫生设施的设置应方便医务人员使用。二、外科手消毒设施（一）应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。（一）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。（二）应配备清洁剂，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。（三）应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。（四）手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。（五）应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。（六）应配备计时装置、洗手流程及说明图。三、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：（一）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（二）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。四、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）接触患者周围环境及物品后。（六）处理药物或配餐前。五、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（一）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。六、医务人员卫生手消毒应遵循的方法：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心。（二）严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。七、外科手消毒应遵循以下原则：（一）先洗手，后消毒。（二）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。八、外科手消毒的洗手方法与要求（一）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。（二）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。（三）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（四）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。九、外科手消毒的免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。十、外科手消毒的注意事项（一）不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。（二）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（三）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（四）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。（五）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。消毒灭菌制度一、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。二、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。三、重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。四、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行消毒技术规范的规定。五、耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。六、保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。七、环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。八、根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：（一）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。（二）中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。（三）低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。九、根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：（一）对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。（二）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。（三）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。（四）杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。（五）消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。十、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：（一）耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。（二）不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。（三）物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。十一、医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。十二、使用的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。十三、为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品，保障医务人员的职业安全。十四、定期对消毒工作进行检查与监测，及时总结分析与反馈，如发现问题应及时纠正。十五、从事清洁、消毒、灭菌效果监测的人员应经过专业培训，掌握相关消毒灭菌知识，熟悉消毒产品性能，具备熟练的检验技能；清洁、消毒与灭菌的效果监测应遵照附录A的规定。隔离预防制度一、在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分应 明确、标识清楚。二、应加强医务人员隔离与护防知识的培训，为其提供合适、必要的防护用品，正确掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程。三、隔离的实施应遵循“标准预防” 和“基于疾病传播途径的预防”的原则。一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。四、医务人员的手卫生应符合医务人员手卫生规范。五、应加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视病员制度。 六、应采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。七、隔离区域的消毒应符合国家有关规定。八、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。九、传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。十、受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。二、感染控制科（医院感染管理委员会办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。三、感染控制科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。五、医院应建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。六、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。七、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项执行；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告感染控制科。九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品应统一采购，组织采购的人员应具有较高的道德素质和高度责任感，根据我院临床需要拟定合理的采购供应计划。严格按照采购计划及时购货，杜绝超量购货造成的积压浪费。二、采购部门应从取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、建立健全与医疗有业务联系的供应商档案。四、每次购置，采购部门应进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业（经营企业）相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期、失效期等中文标识。五、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效日期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等，记录应详实完整。六、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面10cm，距墙壁10cm，距顶50cm；防止破损、失效、霉变的发生。七、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，应及时留取样本送检，均应及时报告感染控制科。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。医疗废物管理制度一、医疗废物使用专用包装物或容器盛装，每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。二、医疗废物应按要求分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。四、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。五、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。六、产生部门须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒堆放医疗废物。 七、医疗废物贮存间加锁，专人管理，医疗废物贮存不得超过2日。八、做好医疗废物的院内交接管理。产生部门指定专人每日与医疗废物运送人员进行交接，并做好记录。登记资料至少保存3年。九、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不应将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。十、运送医疗废物人员每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送到医院指定的暂时贮存地点。十一、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应遵照相关应急预案采取紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。十二、严禁任何个人或单位私自转卖医疗废物。如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。医疗废物处理规范一、感染性医疗废物、损伤性医疗废物等医疗废物应交海拉尔区宝洁垃圾处理有限公司集中处置。 二、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物管理，应依照有关法律、行政法规和国家有关规定标准执行。 三、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交海拉尔区宝洁垃圾医疗废物处置有限公司集中处置。 四、过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品如细胞毒药物，应由科主任批准，返回供应商公司集中处置。 五、禁止任何科室及其个人转让、买卖医疗废物、违者罚5000元。因科室管理不当造成医疗废物流失罚2000元。 六、病理性医疗废物应交殡仪馆焚烧处理。文件名医疗废物监督管理流程总务科、护理部、感控科、保洁部医疗废物分类处理医疗废物放入黄色废物袋损伤性废物放入锐器盒保洁员负责收集医疗废物，收集时扎紧封口贴标记，注明科室和日期医疗废物交接记录由科室送交人、收集人双签字保洁员运送医疗废物时，必须使用周转箱，专人负责，指定路线医疗废物暂存处执行部门感染控制科责任人感染控制科科长医务人员职业防护制度一、制定医务人员职业防护工作的具体措施，提供必要的防护用品。二、感染控制科对医务人员有关预防医院感染的职业防护工作提供指导及培训。三、医务人员应掌握与本职工作相关的职业防护知识，落实医院职业防护工作的具体措施，提高自我防护能力。四、感染控制科、护理部、医务科负责对医务人员的职业防护工作的指导和监督，纳入绩效考核。五、预防保健科负责医务人员职业暴露后的评估、预防和随访工作。医护人员职业防护与生物安全SOP甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、不明原因发热一、标准预防（一）认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，凡接触上述物质者均应采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。其基本特点为：（二）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。（三）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，因此，既保护了医务人员，又保护了病人。（四）根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）。二、标准预防的措施（一）洗手接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染的物品时，不论是否戴手套，都应洗手；遇有下属情况应立即洗手：（1）摘出手套后；（2）接触病人前后；（3）可能污染环境或传染其他人时。（二）戴手套接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。（三）上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。（四）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒或适当消毒。（五）污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤黏膜，以防污染衣物及微生物传播。（六）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。（七）医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。三、医护人员的防护要求：1.基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医务人员防护要求：按照标准预防的原则。2.加强防护适用对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医务人员；进入传染病区的医务人员；传染病流行期间的发热门诊、呼吸道传染病病房的医务人员；转运疑似或临床诊断的呼吸道传染病患者的医务人员如司机。防护要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣、外科口罩和鞋套（进入传染病患者诊疗区域时），防护镜（进入传染病患者诊疗区域时，进行可能被体液喷溅操作时），手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时），面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）。3.严密防护适用对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。职业暴露处置报告流程发生职业暴露后处置：一、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；二、如有伤口，应当在伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部按压；三、冲洗伤口后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者络合碘进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。职业暴露事件报告：一、登录院内网下载并填写职业暴露损伤事件登记表，打印两份一份交预防保健科，一份交感控科。二、如已明确暴露源情况，由预防保健科判定是否需要预防性用药。三、如不明确暴露源情况，则给暴露源化验甲乙丙戊肝、梅毒、HIV，由主治医生向暴露源解释清楚，取得其同意，并由本人或家属签字，在病程记录中记载。（一）若暴露源为阴性：告知暴露者无特殊处置。（二）若暴露源为阳性：1.预防保健科立即告知暴露者预防性用药及随访时间，同时给暴露者开化验单，查暴露源阳性的项目，以留本底；2.立即通知主治医生，询问暴露源既往有无此病史，若为复诊应在病程中记录，若为初诊按时限报告。门、急诊传染病预检、分诊制度一、设立感染性疾病科，具体负责本院传染病的分诊工作，并对传染病预检、分诊工作进行组织管理。二、感染性疾病科应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。三、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。四、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。五、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。六、接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。七、必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。八、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。九、当我院不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。十、转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政部门的规定使用专用车辆。十一、感染性疾病科应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。十二、定期对医务人员进行传染病防治知识的培训，培训应当包括传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等内容。十三、从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。医院感染培训制度一、制定医院感染相关法律法规、规范和标准的年度培训计划，根据上级部门的要求随时调整培训计划，二、感染控制科负责培训授课，并对培训效果进行追踪与成效评价。三、重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁员的岗前培训时间不少于3学时。四、医院感染管理专职人员、各相关科室人员每年参加卫生部和/或自治区卫生厅组织的医院感染管理专业培训不少于15学时。五、医院其他管理人员、医务人员和工勤人员的培训时间每年不少于6学时。预防多重耐药菌感染的培训制度一、将多重耐药菌感染相关知识的培训列入年度培训计划，有对培训效果追踪总结。二、临床医务人员和微生物实验室的人员应参加预防多重耐药菌感染措施的培训。三、微生物实验室人员通过参加继续教育项目、讲课、座谈、网络教育等方式接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训。四、临床医务人员通过参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员、座谈、观看宣传教育片、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等方式接受多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施等相关知识的培训。五、感染管理专职人员通过参加各级卫生行政部门组织的相关培训班、学术活动及学习各种专业文献的方式接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训。六、工勤人员通过听课、座谈、观看宣传教育片，现场面对面等方式接受多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。无菌技术操作规范一、无菌技术操作原则 （一）环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。 （二）进行无菌操作时，戴帽子、口罩，修剪指甲，六部洗手法洗手。必要时穿无菌衣，戴无菌手套。（三）无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌物品不可暴露在空气中，应存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明物品名称，消毒灭菌日期，并