课件：呼吸系统常见病的药物治疗.ppt

第十三章 呼吸系统常见病 的药物治疗,1 急性上呼吸道感染,常见疾病，按病变部位常诊断为急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎，统称上呼吸道感染。,病因,病毒：占90%以上：呼吸道合胞病毒、流感病毒、付流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒等。 细菌：溶血性链球菌，肺炎双球菌，流感嗜血杆菌。 肺炎支原体：婴幼儿时期呼吸系统解剖和免疫特点易患本病。,Pathogens of AURI,上呼吸道感染位置,鼻腔 咽喉 口腔 扁桃腺 耳朵 气管 肺部,上呼吸道感染症狀,鼻涕 鼻塞 喉痛 口腔溃疡 扁桃腺化脓 中耳炎 咳嗽 哮喘 哮鸣 肺炎 发热 头痛 呕吐 腹泻,上呼吸道感染并发症,脑膜炎 鼻窦炎 咽峡炎 口腔炎 中耳炎 细支气管炎 肺炎 结膜炎 病毒疹 玫瑰疹 手足口病 胃肠炎,治疗 支持及对症治疗，防治并发症。 1.全身治疗：护理、饮食，物理降温，解热镇痛药，中药，抗病毒，抗细菌。 2.局部治疗：咽喉片、滴鼻液。 预防 避免接触病人，加强锻炼。反复感冒者予左旋米唑，转移因子等，提高抵抗力。,上呼吸道感染处理,上呼吸道感染发热的处理,摄氏 37 度以上：冰枕 摄氏 37.5度以上：口服退烧药 摄氏 38 度以上：肛门塞剂 摄氏 38.5度以上：温水擦拭,感冒与吃药,问题：,感冒后家里有什么药就吃什么药，真没关系吗？ 这个感冒药主要是针对什么症状？ 症状相似能否用同样的感冒药？ 这个人用这个感冒药是否合适？ 儿童感冒后用成人一半的药量是否可以？,世界卫生组织对非处方药的遴选标准有着明确的界定，“应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便。” 合理用药的精髓在于：根据病情、用药者体质和药物的全面情况适当选择药物，真正做到“对症下药”，同时以适当的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药。,科学治疗感冒的理念：感冒患者针对感冒的不同症状，服用相应的感冒药，进行对症治疗。 感冒治疗的基本原则是对症治疗，这也是国际上倡导的感冒治疗的科学方法。世界大多数国家的感冒药市场及品牌都是按感冒症状细分。 我国消费者对感冒药呈现多样化的需求，但对症下药的意识和副作用考虑比较少。 目前国内市场上大部分感冒药都强调“一药多效”，宣称可以对抗感冒引起的多种甚至所有症状 。 医生和患者都应当学会以症状来细分感冒的科学理念，根据感冒的不同症状选择相应的感冒药，进行对症治疗。,感冒的主要症状与感冒药对应成分,感冒时的主要症状：发热、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、头痛、全身不适、咽痛等主要症状。 感冒药物为多组分的复方制剂，在治疗感冒的上百种感冒药中，主要靠不到20种成分的互相组合： 1、解热止痛的：对乙酰氨基酚 、双氯芬酸钠 、氨基比林、阿司匹林、布洛芬； 2、缓解鼻塞的：盐酸伪麻黄碱、盐酸麻黄碱 ； 3、止咳的：氢溴酸右美沙芬、咳平、盐酸二氧异丙嗪； 5、减轻卡他症状的：扑尔敏、盐酸苯海拉明； 6、抗病毒的：金刚烷胺、吗啉胍、板蓝根浸膏 ； 7、其他：人工牛黄、咖啡因、中药、消炎酶、葡萄糖酸锌； 我们逐一看看这些成分的安全性。,各种成分的副作用,对乙酰氨基酚解热止痛 长期或大剂量服用可引起肝脏损害 使用含有对乙酰氨基酚成分的感冒药时需要注意： 1、肝肾功能不全者在使用时需要特别注意。 2、药物易蓄积肝肾，3岁以下幼儿应禁止使用。 3、因能通过胎盘，孕妇慎用或禁用。,您知道哪些感冒药含有？,含有对乙酰氨基酚的感冒药： 康必得、泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、康得、必理通、雅司达、扑热息痛片、对乙酰氨基酚糖浆、康利诺：散利痛、索米痛、去痛片、一服宁、泰诺林、加合百服宁、泰克、快克、快可、感速宁、海王银得菲、丽珠感乐、达诺、感清胶囊、轻克、感立克、速效伤风胶囊、雷蒙欣片、金刚感冒片、可立克、扑感灵、联邦菲迪乐、感冒清、库克小儿速效感冒胶囊、感康、感诺。,双氯芬酸钠解热止痛 口服可出现上腹部疼痛，恶心，呕吐，腹泻等胃肠道不适， 还可出现头痛，头晕，眩晕，皮肤红斑或皮疹。 罕见的反应有：胃肠道出血，消化性溃疡，嗜睡，肝功能异常，水肿和类似过敏反应。 极个别病例出现：感觉或视觉障碍，耳鸣，失眠，烦躁，血尿，急性肾功能不全；血小板减少，白细胞减少，粒细胞缺乏，溶血性贫血，再生障碍性贫血，有导致骨髓抑制或使其加重的可能,使用含有双氯芬酸钠成分的感冒药时需要注意： 1、可经血液透入胎盘，动物试验对胎鼠有毒性，但不致畸。孕妇和儿童均属禁忌。 2、有肝肾功能损害慎用。 3、胃及十二指肠溃疡者慎用， 4、老年人慎用。 5、本品含有钠，对于限制钠盐摄入量者应慎用 含有双氯芬酸钠的感冒药：感冒通,某62岁女性，因家庭经济困难，自身抵抗力比较低，十分容易患感冒。因经济问题，每次感冒后都自行到药店购买感冒通，每次只需要服用2天（每次3片，每天2次）感冒症状就消除。1997年6月，患者晨起后感觉头晕、乏力，自认为又感冒了，便拿出家中剩余的感冒通3片，服药2小时后，感觉耳鸣、视物不清，同时发现血尿，而前往医院就医。 诊断：肾功能不全、全血细胞减少（不排除再生障碍性贫血） 思考：什么时候得的？怎么得的？社区卫生服务站需要注意什么？应当提高哪些服务？,氨基比林解热止痛 1、可出现口腔发炎、发热、咽喉痛等； 2、抑制骨髓，易致粒细胞缺乏症和再生障碍性贫血以及形成致癌物质； 3、可导致末梢血中白细胞，特别是粒细胞减少。 4、扑感敏同时含有对乙酰氨基酚和氨基比林两种退热成分，因此解热镇痛效力大，但有白细胞减少，贫血患者不宜服用 含有氨基比林成分的感冒药有：克感敏颗粒、扑感敏,布洛芬解热止痛 可出现恶心，呕吐；其次是腹泻，便秘，烧心，上腹部痛。偶见有头晕，头昏，头痛的报道和斑丘疹性红斑或麻疹性皮炎及全身瘙痒的报道 使用时需要注意： 1、可发生尿潴留如水肿，心功能不全慎用； 2、有发生急性肾衰竭的报道，肾功能不良者慎用； 3、有消化道溃疡病史和有出血倾向者慎用。 4、哮喘，鼻息肉综合征禁用。 5、可发生交叉过敏，对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。 6、孕妇及哺乳期妇女禁用。 含有布洛芬成分的感冒药有：爱菲乐、得尔胶囊、新芬泰胶囊、臣功再欣,阿司匹林解热止痛 由于阿司匹林能抑制前列腺素合成，促使胃酸分泌增加，同时又抑制胃部粘液分泌，使胃粘膜的保护作用明显减弱。再则，阿司匹林是酸性药物，它能直接刺激胃粘膜，故用药者极易发生溃疡性出血。此外，阿司匹林对肝、肾等内脏也有损害，严重者用药后会并发急性肾功能衰竭，故儿童用此药时应特别小心。 可出现胃肠功能紊乱对凝血系统的影响变态反应 使用时需要注意： 1、患有胃及十二指肠溃疡病的患者应慎用。 2、肝，肾功能不良的患者应慎用或禁用。 3、孕妇及哺乳期妇女应慎用或禁用。 4、儿童慎用。 含有阿司品林成分的感冒药有：寿堂效灵感冒胶囊。,儿童退热用什么药？ 儿童发热很常见，而退热药种类很多，家长常常不知道选哪一种才安全可靠或者哪个退热快选择哪个。但是有些退热药是孩子慎用或者禁用的，家长绝对不要随意把大人用的退热药喂给孩子。 退热最好选择物理降温的方法！ 即使要使用退烧药，推荐最好使用 1、泰诺林，主要成分是对乙酰氨基酚（又名扑热息痛）； 2、美林,成分是布洛芬。如果对乙酰氨基酚类药不能使热度退下，可以用美林。 要注意，泰诺林的间隔是4个小时，美林是8个小时，不能弄错。,五种退热药物比较： 1、对乙酰氨基酚是儿科临床最常用的退热剂，也是世界卫生组织（WHO）推荐2个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药。对乙酰氨基酚是一种比较安全的退热药，退热效果迅速可靠，不良反应较少，可家庭常备。它的商品名有泰诺林、百服宁、一滴清、必理通、安佳热、爱尔、小儿退热栓等，剂型较多，适合儿童使用。 2、布洛芬用于解热镇痛，属于较新的药物，在儿科退热方面比较安全、高效，适用于6个月以上儿童以及成人的解热镇痛。其退热作用比对乙酰氨基酚、阿司匹林强，对胃肠刺激作用小，对造血系统影响小。常用商品名为托恩、美林等。,3、阿司匹林是历史悠久的退热药，但由于药物酸性强，胃肠刺激大，大剂量可引起恶心呕吐，也会加重或诱发溃疡病，诱发雷氏综合征和肾脏损害。英国明确规定，16岁以下儿童禁用阿司匹林。目前该药在国内儿科也较少采用。 4、复方氨基比林又名安痛定，是最常用的强效退热药之一。该药可诱发急性溶血性贫血、皮疹等。此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱。因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。 5、安乃近解热作用显著，但毒副作用明显，较长时间应用可引起粒细胞减少、紫癜，甚至可能发生再生障碍性贫血，个别病人对该药过敏，出现休克甚至死亡。目前包括我国在内的许多国家都禁止或限制使用安乃近。,阿司匹林的故事,1963年澳大利亚小儿病理学家雷耶博士的发现：有21例4个月至16岁的病儿服用阿司匹林后突发急性精神、神经症状，在短时间内相继死亡。尸体解剖证实，脑水肿及肝、肾等脏器的脂肪沉积现象，后来人们便称此病为“雷耶氏综合征”。 雷耶氏综合征任何年龄均可发生，小儿发病率最高。尤其是患流感与水痘等病毒性传染病后，若用阿司匹林，约7天左右最易罹患此病。主要表现为不断呕吐、昏睡、抽动、烦躁不安等，严重者会昏迷、抽搐，甚至死亡。美国CDC报告，雷耶氏综合征病人的死亡率高达32。小儿患此病，病情严重者，会产生脑部损伤后遗症，出现智力低下、生长发育迟缓和运动障碍等现象。雷耶氏综合征的元凶是病毒，但阿司匹林起了推波助澜的作用。为防患于未然，16岁以下不得使用。 据研究，儿童的听觉神经对阿司匹林异常敏感，用药后可产生眩晕、耳鸣、耳聋等症状，停药后听觉功能恢复缓慢，有的甚至会引致永久性耳聋。长期反复应用此药，还会抑制骨髓造血功能，导致白细胞、血小板等明显减少。,盐酸伪麻黄碱缓解鼻塞,可引起中枢神经系统兴奋、抽搐。可产生失眠、头痛。 使用时需要注意： 1、甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大、服用单胺氧化酶抑制剂及对拟交感神经药敏感的患者慎用。 （单胺氧化酶分布于中枢神经细胞、外周肾上腺素能、多巴胺能神经末梢、肝脏和肠壁，能够分解5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。单胺氧化酶抑制剂用于治疗抑郁症、帕金森氏病，药物包括苯乙肼、异卡波肼、反苯环丙胺（最易引起高血压）、吗氯贝胺、司来吉兰。） 2、60岁以上患者用易引起精神错乱、幻觉、抽搐。因而对老年人应谨慎。 3、当服用其它的拟交感神经药及减轻鼻黏膜充血剂时，应慎用含此类成分的感冒药。 4、孕妇及哺乳期妇女应慎用。,含有盐酸伪麻黄碱成分的感冒药有： 新康泰克、泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、联邦菲迪乐、雷蒙欣片、海王银得菲、康利诺片、达诺、丽珠感乐、力克舒胶囊、爱菲乐、得尔胶囊、新芬泰胶囊、扑尔伪麻、雷登泰,案例：,某76岁男性退休职工，由于患冠心病，长期服用消心痛。一周前，患者感冒了，到诊所医生给其开了新康泰克，第二天患者感到症状缓解不理想，又加服感康（含扑尔敏），第三天感冒症状好多了，但令人难堪的是尿不出尿了，紧急送医院急诊科插导尿管。 问题： 1、患者为什么尿不出来尿？与药物有关系吗？ 2、是什么药物导致患者尿不出来尿？ 3、针对这个患者治疗中的问题是什么？ 4、恰当的治疗应当是怎样？,高血压、感冒和前列腺肥大三者之间，在很多人看来是两件风马牛不相及的事，而且高血压和前列腺肥大都是老年人的常见病，感冒是所有人的高发病，但是有些心血管药物和感冒药会加重前列腺肥大，引起排尿更加困难，因此，社区医生在选择心血管药物前，要详细了解患者的前列腺有无肥大，肥大程度如何，以便更科学、合理地用药。 前列腺是一个血管非常丰富、血流多的器官，增生后的前列腺血管更加丰富，当前列腺增生达到一定程度，压迫尿道时，就会引起尿急、尿频、排尿困难等症状，严重者还会出现急性尿潴留、尿失禁、血尿等一系列症状。 心血管病药物中有三类可以加重前列腺肥大。 一类药物是扩张血管药，这类药可以加重前列腺充血，使前列腺肥大更严重。如硝酸甘油、消心痛及等就属于这类药物。,第二类药物是使尿道平滑肌收缩的心血管药物，这类药物可以加重尿道狭窄，排尿困难。主要是二氢吡啶类药，如人们较为熟悉的心痛定。 第三类药物是阿托品。阿托品对内脏平滑肌有较强的松弛作用，可使膀胱逼尿肌张力下降，引起排尿困难。老年人往往腹壁松弛，膀胱逼尿肌收缩力减弱，如再用阿托品则很可能引起或加重尿潴留。因此，有前列腺肥大的老年人最好不用阿托品。 对前列腺肥大的高血压患者可选择使用哌唑嗪、特拉唑嗪类药物。这类药可引起体位性低血压，应格外注意。 含有盐酸伪麻黄碱成分和扑尔敏的感冒药也同样会加重排尿困难。,对于有前列腺增生的患者，凡是影响膀胱逼尿肌及膀胱括约肌功能的药物，都可妨碍排尿过程，加重排尿困难的症状，甚至发生尿潴留。所以一些能使膀胱逼尿肌松弛，加重排尿困难的药物都应当忌用。 忌用：平滑肌解痉药阿托品、颠茄、小莨菪碱、东莨菪碱、普鲁本辛等，三环类抗忧郁药多虑平等。 慎用：抗过敏药：苯海拉明、扑尔敏、非那根等，麻黄碱、肾上腺素、吗啡、美加明等。,盐酸麻黄碱 对前列腺肥大者可引起排尿困难；大剂量或长期使用可引起精神兴奋、震颤、焦虑、失眠、心痛、心悸、心动过速等。 禁忌症：甲状腺机能亢进、高血压、动脉硬化、心绞痛等病人禁用。 含有盐酸麻黄碱成分的感冒药有：力克舒,氢溴酸右美沙芬止咳,会导致脑损伤、癫痫、意识丧失，甚至死亡 使用时需要注意： 1、孕妇、肝功能不全、哮喘患者及痰多咳嗽者慎用； 2、不得与单胺氧化酶抑制同时服用。 3、右美沙酚有强镇咳作用，但无祛痰作用。因此顽固性咳嗽伴有浓痰患者在使用时要注意。 含有氢溴酸右美沙芬成分的感冒药有：泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、康得、雷蒙欣片雷登泰、健儿婴童咳水,盐酸二氧异丙嗪止咳,常见副作用为困倦、乏力、嗜睡等副作用。 禁忌症：高空作业及驾驶车辆、操纵机器者禁用； 癫痫、肝功能不全者慎用。 含有盐酸二氧异丙嗪成分的感冒药有：康必得。,扑尔敏（马来酸氯苯那敏 ）消除卡他症状,轻微的嗜睡作用 使用时需要注意： 1、开车、高空作业者要禁用； 2、前列腺肥大患者一般都有排尿困难的症状，含扑尔敏可使症状加剧，慎用； 3、膀胱颈部梗阻、幽门十二指肠梗阻、消化性溃疡或致幽门狭窄、心血管疾病、青光眼(或有青光眼倾向者)、高血压、高血压危象、甲状腺功能亢进者慎用。 4、本品作用于M受体而具有抗胆碱作用，泌乳可能受到抑制。且小量扑尔敏可由乳汁中排出，哺乳期妇女不宜服用。 5、新生儿或早产儿不宜用。,含有扑尔敏成分的感冒药有：感康、新康泰克、泰诺、快克、速效伤风胶囊、日夜百服宁、海王感冒剂、感冒清、感冒通、扑尔伪麻、克感敏颗粒、海王银得菲、康利诺片、感清胶囊、轻克、雷蒙欣片、金刚感冒片、可立克、扑感灵、库克小儿速效感冒胶囊、感诺、新速效感、力克舒胶囊。,排尿困难是前列腺肥大患者的常见症状。 目前临床常用的复方抗感冒药一般都含有扑尔敏成分。 当人体内支配排尿活动的神经兴奋时，神经末梢能释放一种叫乙酰胆碱的物质，而扑尔敏能破坏乙酰胆碱的活性，使膀胱的排尿功能降低，导致排尿困难。 前列腺肥大患者使用这类感冒药后排尿困难会更一步加重，所以前列腺肥大患者应慎用含扑尔敏的抗感冒药。,可出现中枢神经抑制作用、共济失调、恶心、呕吐、食欲不振等。少见的有：气急、胸闷、咳嗽、肌张力障碍等。有报道给药后可发生牙关紧闭并伴喉痉挛。偶可引起皮疹、粒细胞减少，贫血及心率紊乱。 使用时需要注意： 1、妊娠期用可使婴儿腭裂、腹股沟疝和泌尿生殖器官畸形，孕妇慎用； 2、授乳期妇女及新生儿、早产儿禁用 3、幽门十二指肠梗阻、消化性溃疡所致幽门狭窄、膀胱颈狭窄、甲状腺功能亢进、心血管病、高血压以及下呼吸道感染（包括哮喘）者不宜用。 4、对其他乙醇胺类高度过敏者，对本品也可能过敏。 5、避免驾驶车辆、高空作业或操作机器。 6、肾功能衰竭时，给药的间隔时间应延长。 7、镇吐作用可给某些疾病的诊断造成困难。 禁忌症：重症肌无力、闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用； 含有盐酸苯海拉明成分的感冒药有：白加黑感冒片（夜）、达诺、丽珠感乐,盐酸苯海拉明消除卡他症状,咖啡因,小剂量时，不良反应较轻，有恶心，呕吐，头痛等。大剂量服用可引起头痛，烦躁不安，过度兴奋，肌肉震颤甚至抽搐，惊厥。 使用时需要注意： 1、孕妇大量摄入本品可引起流产，早产，应避免使用。 2、可增加胃酸分泌，胃溃疡者慎用。 3、因为有提神作用，所以服用含咖啡因的感冒药最好在临睡前3小时服用，以免影响睡眠。 4、在服用单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药治疗期间，可出现失眠等过度兴奋现象。 5、可使血糖略微升高。,含有咖啡因成分的感冒药有：感康、速效伤风胶囊、快克、海王感冒剂、克感敏颗粒、感立克、联邦菲迪乐、散利痛、金刚感冒片、可立克、扑感灵、库克小儿速效感冒胶囊、感诺、新速效感、力克舒胶囊。,服用感冒药不能只按习惯，要按症状,以发热、头痛、全身不适为主：可选用泰诺、扑热息痛片、加合百服宁、康必得、白加黑感冒片、日夜百服宁、速效伤风胶囊、快克、感康、海王感冒剂、克感敏颗粒、感立克、散利痛、金刚感冒片、可立克、扑感灵、联邦菲迪乐、库克小儿速效感冒胶囊、感诺、新速效感、力克舒胶囊。 以鼻塞、打喷嚏、流涕为主：可选用雷蒙欣片、海王银得菲、康利诺片、泰诺、日夜百服宁、力克舒胶囊、新康泰克、扑尔伪麻以咳嗽为主：可选用泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、雷蒙欣片、雷登泰、健儿婴童咳水。 以病毒感染为主：可选用康必得、感冒清、快克、金刚感冒片、扑感灵、快可、泰克、感速宁、感清胶囊、轻克、感立克、可立克、感康、感诺,特殊人群感冒时药物选择,肝肾功能不全者：不含解热镇痛成分的感冒药，如新康泰克、扑尔伪麻、雷登泰 开车、高空作业者：不含抗组胺成分的感冒药，如爱菲乐、得尔胶囊、加合百服宁、快可、泰克、感速宁、达诺（日）、感立克、散利痛、联邦菲迪乐、雷登泰。 孕妇：所有西药成分均不适宜服用。 高血压患者：不含伪麻黄碱成分的感冒药，如加合百服宁、快可、泰克、感速宁、感清胶囊、轻克、感立克、散利痛、速效伤风胶囊、康必得、金刚感冒片、可立克、扑感灵、感冒清、快克、感康、感诺。 前列腺增生者：不含布落芬、伪麻黄碱、扑尔敏的感冒药，加合百服宁、快可、泰克、感速宁、感立克、散利痛、康必得。 消化道溃疡患者：康必得、雷登泰、达诺（日） 、快可、泰克、感速宁,准妈妈感冒怎么办,孕期用药对胎儿没有绝对安全而言，包括一些中成药。孕妇用药必须在医生指导下进行。医生在处理孕妇感冒是否用药时，有一个原则：只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。在妊娠后的前三个月内应避免服用任何药物。 孕妇感冒了，要分几种情况来对待。 1、虽然感冒了，但不发烧，或发烧时体温不超过38度，可以不用治疗，对胎儿也不会产生影响。 2、如果感冒高烧达39度且持续3天以上，分两种情况来处理。 （1）如果感冒是在排卵以后2周内，用药可能对胎儿没有影响。 （2）如果感冒处在排卵期2周以上，这一时期，胎儿的中枢神经已开始发育，孕妇高烧39度如持续一天，可能会对胎儿造成影响；如持续在3天以上，肯定会对胎儿造成影响；如果高烧40度持续1天以上肯定会对胎儿造成影响。出现以上情况，医生应劝孕妇终止妊娠。,儿童感冒怎么办,不少家庭常备有“小药箱”，当孩子感冒时，有些家长自己充当“儿科医生”，擅自拿家中储存的感冒药给孩子吃，或者到药店随意买药吃，这种做法很危险。 首先，不少成人用的感冒药，对孩子有危害，小儿感冒用药要特别慎重。比如“速效伤风胶囊”、“感冒通”、“安痛定” 等药，含有扑热息痛、非那西丁、氨基比林、咖啡因等成分，这些成分对骨髓造血系统可产生抑制作用，影响小儿血细胞的生成和生长，导致白细胞减少及粒细胞缺乏，降低小儿的免疫力，有的可引起中毒性肝损坏。 再者，儿童除了年龄、体重与成人有差别外，在生理、病理方面也存在很大差异，处在生长发育期的儿童，肝、肾等内脏发育尚未完善，其解毒、排毒功能均较差，所以小儿感冒用药要特别慎重，特别是含有阿斯匹林类的感冒药。,中药感冒药怎么吃,2 肺炎,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素,分 类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎 大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎 病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变,（三）患病环境分类,按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,临床表现,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 4872小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素,肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病 理,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期）,正常肺组织 病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征,并发症,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌,1.金黄色葡萄球菌肺炎,2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）,临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养,3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,图1 d0,图3 d10,图 2 d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,治 疗,1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,2.支持疗法,卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰,【附】传染性非典型肺炎,病原体,SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒,发病机制和病理,SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,临床表现,潜伏期210天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,实验室和其他检查,1、实验室检查,WBC计数正常或下降 常有淋巴细胞计数减少 血小板可下降,2、胸部影像学检查,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 双下肺多见 胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,3、病原学检查,病毒分离 聚合酶链反应（PCR） 检测特异性IgM、IgG抗体,诊 断,对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断,治 疗,抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗,3 支气管哮喘,贝多芬 1770-1827,邓丽君,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,定义,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,病因和发病机制,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,支气管哮喘（粘液栓）,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,临床表现,治 疗,一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率20 7PEF正常或接近正常 8最少或没有药物不良反应,治 疗,三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗,治 疗,常用药物治疗 (一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,治 疗,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,治 疗,3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,治 疗,(二) 2受体激动剂,表,吸入,2,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,(三)茶碱,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(五)白三烯调节剂,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘药物,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片 吸入2受体激动剂 每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药,2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d,根据病情的分度进行治疗,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,根据病情的分度进行治疗,表 哮喘患者长期治疗方案的选择,* 各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次 * 其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 * 间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理,注,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,4 慢性阻塞性肺病,Chronic obstructive pulmonary disease，COPD,具有气流阻塞特征 气流阻塞呈进行性发展 部分有可逆性 可能伴有气道高反应,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,慢性支气管炎,概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15% 危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病,病因和发病机制,尚未完全明确 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,病理,吸烟者肺 正常人肺,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征,分型： 1、单纯型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）,支气管腔 不完全性 阻塞,吸气时管腔 相对扩张， 气体易入,呼气时阻塞 加重，气体 难出,终末气道 压力升高 扩张,慢性支气管炎,阻塞性 肺气肿,参与因素,肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 支气管软骨破坏，支架作用丧失 慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加 其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏,Cigarette smoke,Alveolar macrophage,Neutrophil,PROTEASES,Alveolar wall destruction,(Emphysema),Mucus hypersecretion,(Chronic bronchitis),PROTEASE INHIBITORS,Neutrophil chemotactic factors,CELLULAR MECHANISMS OF COPD,Neutrophil elastase,Cathepsins,Matrix metalloproteinases,Cytokines (IL-8),Mediators (LTB4),4,),),?,CD8+,lymphocyte,-,MCP-1,Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others,PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD,1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,病理分类,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,In panlobular emphysema, the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.,In centrilobular emphysema, respiratory bronchioles are selectively and dominantly involved.,是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展 慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD 单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD),病理生理,早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 进一步发展,通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加 通气/血流比例失调 弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,病理生理,临床表现,症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短 体征： 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等,实验室和其他检查,肺功能检查 主要检查，用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占 预计值% 80%，表示不完全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC,影像学检查 心电图检查：低电压，但无诊断意义 血气分析：判断呼吸衰竭 血常规和痰检查,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,诊断标准,依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常,程度分级,30%,30%50%,50%80%,80%,正常,FEV1占预计值%,70%,70%,70%,70%,正常,FEV1/FVC,有,有,有,有,有,病史及表现,IV级（极重度）,III级（重度）,II级（中度）,I级（轻度）,0级（高危）,分级,病程分期,急性加重期 稳定期,治疗,诱因：如感染或气胸 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 控制性吸氧 糖皮质激素,急性加重期,高危因素：脱离 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 祛痰药 长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生,稳定期,治疗,毛细血管受压数 量减少和管壁炎 使阻力增加,缺氧和CO2潴留 使血管痉挛,血容量和粘度使 血流阻力增加,肺动脉阻 力增加， 肺动脉压 力增加,右心负荷 增加，右 室肥厚,右 室 衰 竭,5 肺结核,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。,迟发型(型)变态反应,1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节,发病机制,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,（一）基本病理改变 渗出 增殖,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,2增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,（二）病