课件：比索洛尔病例分享.ppt

病例分享,成都中医药大学附属医院 赵良斌,病人基本信息,患者，男，61岁，退休，因“肾功能异常10年，全身乏力、胸闷气紧、夜间呼吸困难1月加重2天 ”于2015年5月8号收住入肾病科，,现病史:,患者十年前因痛风发作于四川省人民医院住院治疗期间发现血肌酐升高（具体数值不详），未予重视，未予治疗。1年前患者于查肾功异常（具体不详），门诊诊断为“慢性肾功能衰竭”，给予中药治疗。随后，患者坚持中药治疗。2015-03-09于我院查肾功示：bun:21.57mmol/L，cr587.3umol/L，ua:544umol/L，Tco2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常规示：BLD:1+,PRO:2+。1月前患者突发全身乏力，夜间阵发性胸闷气紧，胸部压榨感，冷汗出，端坐呼吸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。遂至四川省人民医院门诊就诊，查心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变，室性早搏。查彩超示：主动脉硬化，下后壁节段性运动异常，收缩和舒张功能减低。门诊诊断为“高血压病”“主动脉硬化、左心室肥厚”，给予通心络、万爽力治疗，效果不佳。随后患者上述症状反复发作，未予重视，未予治疗。2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示：双肾实质回声增强，右肾囊肿。查心脏彩超示：左房明显长大，主、肺动脉增宽，室间隔及左室后壁明显增厚，二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流。2天前，患者夜间又突发阵发性胸闷气紧，胸部压榨感，冷汗出，端坐呼吸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。未予服药治疗。今日患者于成都恒博医院查生化示：ur:22.08umol/L,ua:522umol/L，cys-c:2.59mg/L，GFR:26.8，CRP:127mg/L，BNP:16198pg/ml；查血常规示：RBC:3.16*1012/L，HGB:90g/L，HCT:27.2%。现患者为求进一步中西医综合治疗，门诊以“肾衰病”收入我科。入院症见：自行走入病房，神志清，精神差，消瘦，乏力，胸闷气紧，动则尤甚，端坐呼吸，干咳，泡沫尿，夜尿5-6次，大便干结、不畅，量少，1天1次，纳差，眠可。,既往史:有“急性肾盂肾炎”病史20+年，“高血压病”病史10+年，最高达170/100mmHg,平时服用施慧达12.5mg bid 控制血压，血压控制在130160/9095mmHg，“痛风”病史10+年，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病病史，无药物过敏史。 个人史:生于四川省彭山县，久居于四川省彭山县，吸烟史20+年，每天2-3根，无饮酒史。 婚育史:适龄结婚，配偶患有高血压，育有1子1女，子女均体健。 家族史:父母病逝，患有高血压。,体格检查,T:36.4 P:96次/分 R: 24次/分 BP:160/112mmHg 身高: 未测cm 体重: 57kg 发育正常，形体消瘦，神志清楚，步入病房，被动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜未见黄斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，睑结膜无充血，球结膜无水肿、黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，鼻腔无异常分泌物，耳道无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征（-），胸廓对称，无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，右下肺闻及少量湿啰音，叩诊心界向左下扩大，心率96次/分，心律不齐，第二心音增强，收缩期可闻及金属样杂音，以主动脉瓣明显，腹部平坦，压痛（+）、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，双侧输尿管点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。脊柱四肢无畸形脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出，前后二阴未查。,既往检查,四川省人民医院门诊:查心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变，室性早搏。查彩超示：主动脉硬化，下后壁节段性运动异常，收缩和舒张功能减低。 2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示：双肾实质回声增强，右肾囊肿。查心脏彩超示：左房明显长大，主、肺动脉增宽，室间隔及左室后壁明显增厚，二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流。,既往检查,2015-03-09于我院查肾功示：BUN :21.57mmol/L，血肌酐587.3mol/L，UA:544mol/L,TCO2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常规示：BLD:1+,PRO:2+。,初步诊断,中医诊断:肾衰病-脾肾气虚 湿瘀互结 西医诊断:1.慢性肾功能衰竭 尿毒症期 肾性贫血 肾性骨病 2.高血压病3级 很高危组 3.慢性心功能不全 心功能IV级 4.酸碱平衡电解质紊乱 5.冠心病？心肌梗死？ 6.痛风（稳定期）,辅助检查（5月8号）,血常规+网织红细胞:网织红百分比:0.7 %、白细胞:4.56 *109/L、嗜碱性粒细胞:0.02 *109/L、平均红细胞血红蛋白量:29 pg、中性粒细胞百分比:70.2 %、淋巴细胞数:0.97 *109/L、网织红绝对值:23.4 *109/L、红细胞压积:27.2 %、血小板:140 *109/L、血红蛋白:93 g/L、中性粒细胞数:3.2 *109/L、红细胞:3.21 *1012/L; 全血C反应蛋白:25 mg/L、红细胞:3.21 *1012/L、红细胞压积:27.2 %、血红蛋白:93 g/L、淋巴细胞数:0.97 *109/L; 生化全套:钾:4.2 mmol/L、间接胆红素:5 mol/L、总蛋白:63.6 g/L、单氨氧化酶:3.2 U/L、谷氨酰基转移酶:29 U/L、肌红蛋白:194 g/L、脑钠肽:35000 pg/mL、胆碱脂酶:3791 U/L、肌钙蛋白I:0.57 ng/mL、磷酸肌酸激酶:211 U/L、钠:131.9 mmol/L、总二氧化碳:13.2 mmol/L、钙:1.74 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8 U/L、镁:1.1 mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶:19 U/L、总胆红素:7.6 mol/L、尿酸:562 mol/L、胱抑素C:6.37 mg/L、肌红蛋白:194 g/L、钠:131.9 mmol/L、肌酐:526.2 mol/L、白蛋白:38.1 g/L、碱性磷酸酶:98 U/L、尿素氮:24.23 mmol/L。,5月9号检查,尿液分析:隐血:1+、比重:2.300 PEI U/ml;2mg+RBP:2微球蛋白:3.8 mg/L; 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶:4.6 U/L;,甲状腺六项:甲状腺素:64.48 nmol/l、促甲状腺激素:5.88 uIU/ml、游离三碘甲状腺原氨酸:2.42 pmol/l、甲状腺球蛋白:0.67 ng/ml、游离甲状腺素:17.28 pmol/l、三碘甲状腺原氨酸:0.82 nmol/l; 甲状旁腺素:589.78 pg/ml。 心三位示：心脏重度普大，双肺血管纹理增多，双侧胸腔少量积液。 腹部彩超示：肝脏囊肿；双肾实质损害声像图；右肾囊肿。 心电图示：窦性心律，心率83次/分，QRS电轴左偏（+8。），顺钟转，一度房室阻滞，ST：、aVL、V4-6下移 0.05-0.40mv，T：、aVL、V4-V6低平、倒置，其中V4、V5呈深倒置；左室高电压（疑左室肥大，建议查心脏彩超），PV1约0.2mv。,入院后给予、硝苯地平缓释片口服降压；单硝酸异山梨静脉滴注以扩张血管，降压；碳酸氢钠片降低尿酸，叶酸片以纠正贫血，葡络活喜5mg，bid，萄糖酸钙注射液静推以纠正低钙；托拉塞米注射液静推以利尿。 中医治法：给予肾康注射液保护肾脏，芪苈强心胶囊以改善心功能。 中医治法：健脾补肾，活血化瘀祛湿。选方中药二黄汤加减灌肠益气排毒，活血泄浊：,5月14号：动态心电图示：1、窦性心律，阵发性心房纤颤，记录总心搏数123368次，最高心率141次/分，发生于08:42:46，最低心率53次/分，发生余05-12 09:02:09，均为心房纤颤，平均心率86次/分。 2、房性早搏293次，占总心搏数的0.2%，有289次单发房早，2次成对房早，二联律2阵，部分未下传。 3、阵发性心房纤颤1阵，持续2小时3分53秒，发生在05-12 07:18:0109:21:48。 4、多源性室性早搏649次，占心搏数的0.5%，有534次单发室早，48次成对室早和4阵室速，二联律2阵。 5、V1-V3导联R波递增不良。 6、ST：、 、aVF、V4-V6下移0.050.2mV，T：I 、aVL、aVF 、V3、V4低平、双向或倒置，V5、V6倒置。 心肌损伤标志物:肌钙蛋白I:0.43 ng/mL,脑钠肽:35000 pg/mL，肾功：肌酐:518.2 mol/L、尿酸:552 mol/L尿素氮:23.88 mmol/L。,5月14号：予氨氯地平5mg bid、比索洛尔1.25mg qd、螺内酯20mg qd口服。 注射用丹参多酚酸盐活血止痛；蔗糖铁静滴补铁； 骨化三醇口服以补钙，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片口服以抗血小板聚集、稳定斑块,5月16号 血常规+C反应蛋白:白细胞:4.52 *109/L、血小板:149 *109/L、中性粒细胞百分比:61.3 %、红细胞:3.2 *1012/L、全血C反应蛋白:7 mg/L、红细胞压积:28.4 %、红细胞分布宽度:47.3 fL、血红蛋白:94 g/L; 生化：钾:4.31 mmol/L、间接胆红素:4.7 mol/L、尿酸:552 mol/L、谷氨酰基转移酶:28 U/L、胱抑素C:5.72 mg/L、肌红蛋白:79 g/L、胆碱脂酶:3456 U/L、前白蛋白:211 mg/L、谷氨酸脱氢酶:10.3 U/L、总蛋白:66.9 g/L；白/球蛋白比值:1.1 、无机磷:1.25 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:14 U/L、钠:140.5 mmol/L、腺苷酸脱氨酶:17.9 U/L、直接胆红素:3.2 mo/L、镁:0.86 mmol/L、总二氧化碳:19.6 mmol/L、总胆汁酸:2.1 mo/L、乳酸脱氢酶:172 U/L、钙:1.84 mmol/L、肌酐:503.1 mol/L、白蛋白:35.3 g/L、尿素氮:22.3 mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶:19 U/L、总胆红素:7.9 mol/L、羟丁酸脱氢酶:134 U/L;心肌损伤标记物：肌钙蛋白I:0.4 ng/mL；脑钠肽:22322 pg/mL。,5月26号：调整比索洛尔为2.5mg，qd； 血常规:C反应蛋白1mg/L ：血小板:109 *109/L、嗜碱性粒细胞:0.08 *109/L、嗜碱性粒细胞百分比:1.4 %、红细胞压积:32.1 %、红细胞分布宽度:51.6 fL、血红蛋白:106 g/L、红细胞分布宽度变异系数:15.9 %、红细胞:3.61 *1012/L;心肌损伤标志物:氯:111.3 mmol/L、尿酸:551 mol/L、胱抑素C:6 mg/L、肌红蛋白:66 g/L、胆碱脂酶:3930 U/L、脂蛋白a:370.3 mg/L、脑钠肽:19223 pg/mL、钾:5.43 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8 U/L、钙:1.7 mmol/L、总二氧化碳:12.2 mmol/L、同型半胱氨酸:24.29 mo/L、门冬氨酸氨基转移酶:12 U/L、肌酐:643.9 mol/L、尿素氮:28.23 mmol/L;白蛋白:38.1 g/L、载脂蛋白 B:0.43 g/L、肌钙蛋白I:0.23 ng/mL。,出院诊断(中、西医诊断及辨证):,中医诊断: 肾衰病-脾肾气虚 湿瘀互结 西医诊断: 1.慢性肾脏病（5期）肾性贫血 肾性骨病 继发性高尿酸血症 继发性甲状旁腺功能亢进 2.高血压病3级 很高危 高血压心脏病 3.慢性心功能不全 心功能IV级 冠心病？心绞痛 4.酸碱平衡电解质紊乱 5.肝脏囊肿 6.右肾囊肿 7.前列腺增大伴结石 8.窦性心律不齐 阵发性心房纤颤 房性早搏 多源性室性早搏 9.双侧胸腔积液 心包积液 10. 痛风（稳定期）,血压、心率情况,肾血管性高血压反射性增加交感神经活性,肾脏 缺血,传入 信号,中枢神经系统整合,交感神经 活性增加,高血压,左心室肥厚 心率失常 缺血 心衰,血管收缩 AS 动脉顺应性 降低,钠潴留 高血容量 RAS激活 蛋白尿 肾小球硬化,加重高血压,肾功能衰竭患者交感神经活性增强，加重高血压和器官损害,Rump LC. J Clin Basic Cardiol 2001;4(3), 179-182. 胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,交感活性亢进的不利影响,心率增快,心肌收缩力增加,心肌耗氧量增加,氧自由基增多,胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,心肌细胞凋亡等,受体阻滞剂同时抑制中枢和外周交感神经,Grassi G. Am J Hypertens. 2010;23:1052-1060.,不同类别降压药对交感神经的作用,受体阻滞剂主要通过降低交感活性来治疗高血压,阻滞剂,阻滞剂,RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 BP，血压,胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,内容,DOPPS 高血压,肌肉交感神经活性在CRF患者中升高,CKD患者肌肉交感神经活性增强，其血压更高，总体死亡率也更高,交感神经活性亢进在ESRD 患者常见，这与血管阻力和血压升高有关 可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高。,透析患者交感神经系统活性亢进,钱家麟. 中国血液净化. 2007;6(1):3-4.,28,相互影响,CKD,CHD,CKD 与 CHD关系密切,CKD会加重患心血管疾病和事件的风险,对来自北加利福尼Kaiser Permanente 肾脏登记人群（共1,120,295人）平均随访2.8年，评估eGFR与死亡、心血管事件和住院率的关系,年龄标化的心血管事件 （每100病人年，%）,eGFR（每ml/min/1.73m2),Alan S. Go, et al. N Engl J Med 2004; 351:1296-1305,心血管死亡是终末期肾病患者的首位死因,终末期肾病患者心血管死亡占所有死亡的45%，其中62%为心源性猝死,感染,恶性肿瘤,停止透析,其他,CV死亡,心血管疾病 所致死亡,心梗,脑血管疾病,其他心血管疾病,心源性猝死,62%,Hage FG, et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:21292140,冠心病患者更容易合并CKD,TNT研究中共10,001名稳定型CHD患者，运用简化 MDRD方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（eGRF），eGFR 60 ml/min/1.73 m2视为CKD患者,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）,Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,稳定型CHD患者 CKD发生率31%,ACS患者 CKD发生率62.6%,K/DOQI专门制定指南指出CKD是冠心病的等危症,慢性肾脏疾病患者10年冠心病风险20% 慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S39-S58,鉴于CKD与CHD密切相关，CKD与CHD的临床治疗， 顾此不要失彼！,增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低 ；而减少透析频率则恢复MSNA。 推测：透析次数增加 交感神经刺激因子 或交感神经抑制因子 结论：该机制是独立于RAS系统之外的交感神经亢进发病机制,透析高血压患者存在交感神经激活,Neumann J, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2902-2907.,MSNA肌肉交感神经活性；,MSNA,MSNA,37,Observational studies of beta blockers (Analyses of the Dialysis Morbidity and Mortality Studies DMMS conducted by the US Renal Data System ),2550 pts observed 60 days after dialysis In patients WITHOUT a history of HF, use of beta blockers was associated with lower subsequent risk of de novo HF, combined HF and cardiac death and all cause death. Beta-blockers were used by only 20% of patients in this cohort regardless of the presence of previous HF.,Abbott et al. Arch Intern Med 2004;164:2465-2471,Observational studies of beta blockers beta blockers and mortality -USRDS Waves 3 and 4 Study,Foley et al. Kidney International 2002;62:1784-1790,Unadjusted HR,Adjusted HR,ONLY 8.5% of dialysis patients were treated with beta blockers !,Observational studies of beta blockers Predictors of survival after cardiac arrest in outpatient hemodialysis clinics (after 24hours and after 6 months),Pun et al. CJASN 2007;2: 491-500,Beta blockers in the management of chronic kidney disease,Increased sympathetic activity in patients with moderate renal failure as well as in ESRD. Level of sympathetic activity is an independent predictor of total and cardiovascular mortality in patients with ESRD. Coronary heart disease and heart failure (HF) are the most common causes of death in these patients.,内容,1受体选择性越高降压安全性越好,胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,1受体高选择性是减少副作用的关键,阻滞1受体是发挥降压作用的最主要机制， 而药物阻滞2受体是发生副作用的主要原因,胡大一.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,康忻，选择性最高的1受体阻滞剂,Wellstein A, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8(Suppl. 11):36-40 Wellstein A, et al. Eur Heart J. 1987;8(Suppl. M):3-8,比索