课件：支气管哮喘指南[1].ppt

支气管哮喘防治指南（2008）,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。 近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。 本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。,定 义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,诱因,遗传因素 环境 病毒、细菌、花粉、螨虫、宠物、烟、食物过敏原、药物过敏原（青霉素磺胺解热镇痛药生物制品）、接触物过敏原（对苯二胺汞制剂香精）,免疫炎症反应,实验室检查,血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查：肺过度充气、透明度增高 免疫学检查 过敏原皮试阳性 总IgE与特异性IgE升高 细胞因子检测异常（IL-3、IL-4、IL-5升高等） 肺功能 FEV1，PEF,诊 断,诊断标准： 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）PEF日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 注：FEV1第一秒钟用力呼气量也叫时间肺活量，PEF最大呼气流速值。,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,分 级,病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。,控制水平的分级 这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗,哮喘急性发作时的分级,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,相关诊断试验,肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。 痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。 呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。 痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。 可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。,哮喘治疗的目标,（1）有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状； （2）防止症状加重或反复； （3）尽可能将肺功能维持正常或接近正常水平； （4）防止发生不可逆的气流受限； （5）保持正常活动（包括运动）能力； （6）避免药物的不良反应； （7）防止因哮喘死亡。,治疗原则,抗变态反应性炎症治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，治疗包括： （1）发作期快速缓解症状：抗炎、平喘； （2）缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。,哮喘长期控制的标准,（1）最少或没有症状，包括夜间症状； （2）最少的哮喘发作； （3）肺功能正常或接近正常； （4）体力活动和运动不受限； （5）最低限度地使用缓解药物； （6）不因哮喘而急诊； （7）极少甚至没有药物不良反应。,临床缓解期的处理,为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，应加强临床缓解期的处理。 1、鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化 2、注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。 3、病情缓解后应继续吸入最低的有效维持量的糖皮质激素，轻度哮喘需要至少6个月，中重度哮喘需要13年或更长。 4、根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原(变应原)、防止哮喘发作,治疗方式,口服、穴位外敷、穴位注射及雾化吸入法、针灸、拔罐、熏蒸、中西药敷贴等多种手法相结合治疗。,非药物性预防,去除病因 避免接触过敏原 防治呼吸道感染 去除诱发因素,自我管理教育 医护随访 自我病情监测 体育锻炼,治疗药物（西药）,糖皮质激素（布地奈德、氟替卡松） 2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） 白三烯受体阻断剂（孟鲁司特） M胆碱受体阻断剂（异丙托溴铵） 磷酸二酯酶抑制剂（氨茶碱）,糖皮质激素,哮喘长期控制首选 强大的抗炎作用 吸入激素需长期、规范使用才能预防 不良反应：鹅口疮、骨密度降低、肾上腺功能抑制、增加白内障青光眼风险 急性发作吸入激素不宜用，应快速短效支气管扩张剂、全身性激素,2受体激动剂,控制哮喘急性发作首选 剂型：气雾剂、干粉剂、溶液 不良反应：高剂量2-低血钾（与激素合用加重，需检测K）、手震颤、头痛、心悸 长期单一使用造成2-R向下调节，耐药性，妊娠妇女禁用 推荐与吸入激素合用 沙丁胺醇、特布他林 速效 短效 福莫特罗 速效长效、沙美特罗 长效,白三烯受体阻断剂,抑制白三烯R-参与气道重塑 预防NSAID诱发的哮喘、运动性哮喘、过敏性鼻炎各类型哮喘的补充药物 不良反应：嗜酸性增高，AST/ALT升高、荨麻疹和血管性水肿。哺乳期不宜使用、肝功能不全禁用 推荐与其他平喘药合用 急性发作不易使用，提倡联合激素,M胆碱受体阻断剂,阻断节后迷走神经，降低兴奋性，产生松弛并减少痰液分泌，作用比2弱，但长期用不易产生耐药，适应于有吸烟史的老年哮喘患者 不良反应：过敏 、口干、视物模糊青光眼 提倡联合：2-R激动剂、磷酸二酯酶抑制剂及吸入激素合用,磷酸二酯酶抑制剂,二线用药 有效剂量接近中毒剂量 不良反应：常见过度兴奋烦躁、加重心律失常、呼吸急促、震颤眩晕。 禁忌：癫痫、严重心功能不全、活动性消化溃疡。不适用持续状态 宜监测血药浓度、早晨七点服用效果好,常用药物简介,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。 控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等；,缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。,治 疗,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。 虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。 尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。,治疗方案的确定,哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。 哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,降 级,升 级,治疗级别,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。 当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。 通常情况下，患者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,哮喘急性发作的治疗流程,要点： 首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价 给予相应的程序化、规范化治疗 急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案,哮喘急性发作的治疗流程,4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗 5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者,急性发作高危患者,（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史； （2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊； （3）正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素； （4）目前没有使用吸入性糖皮质激素； （5）过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者； （6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂； （7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。,轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。 家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2受体激动剂，在第1小时每20 min吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12 h时610喷。 如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。,哮喘急性发作的治疗,哮喘急性发作的住院治疗,