课件：边缘性脑炎(LE).ppt

对边缘性脑炎的再认识（LE）,概述,边缘性脑炎( limbic encephalitis，LE)是指累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，以急性或亚急性起病， 临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作为特点的中枢神经系统炎性疾病。,边缘性脑炎的认识历程,1968年Corsellis等首次提出“边缘性脑炎”这个概念，认为它是肿瘤相关性疾病，故又称其为副肿瘤性边缘性脑炎( paraneoplastic limbicencephalitis，PLE)。 直到20世纪90年代可以检测抗神经元抗体(包括抗Hu抗体和抗Ta/Ma2抗体)后，发现并认为副肿瘤性边缘性脑炎是一种自身免疫性机制，然而该病患者预后不良。,边缘性脑炎的认识历程,直到2001年发现边缘性脑炎患者存在抗电压门控性钾离子通道(vGKc)抗体，该例患者并无癌症，且病程可逆，打破了传统边缘性脑炎的概念 2005-2007年共报告数例卵巢畸胎瘤发生脑炎的病例，并且在这些患者的血清和(或)脑脊液中检测到抗NMDA受体抗体。因此提出了“自身抗体介导性急性可逆性边缘性脑炎”的概念。 LE虽有不同分类，但临床表现大体一致。通常表现为迅速进展的精神症状（如烦躁易激惹、抑郁、睡眠障碍、幻觉）、近记忆丧失以及癫痫发作。精神症状通常于发热、头痛或病毒感染样表现之前出现。,病因及分类,根据边缘性脑炎的发病机制可将其分为3类， 病毒感染所致 自身抗体介导性边缘性脑炎(AMLE) 伴有自身免疫性疾病的边缘性脑炎。,LE的病因与分类-病毒感染,单纯疱疹病毒感染最多见，在免疫功能正常的病毒感染性LE患者中约占10 骨髓、造血干细胞或实体器官移植后免疫抑制患者，存在发生人类疱疹病毒6型、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒感染风险，这些称移植后急性LE HIV-1感染和流感疫苗接种后LE也有报道,LE病因与分类-自身抗体介导,由抗胞质抗原(如Hu、Yo、Ri、TaMa2、Cv2CRMP5、Amphiphysin)抗体所诱发者造成经典的副肿瘤性边缘性脑炎称为PLE I型；常与肿瘤相关，故难以治疗； 抗胞膜抗原包括NMDA受体、一氨基羟甲基嘿唑丙酸(AMPA)受体、氨基丁酸(GABA)受体和VGKc抗体常导致可逆性边缘性脑炎。此类患者若有肿瘤称为PLE型，若无肿瘤则称为AMEDARLE型。 由抗胞膜抗原抗体所诱发的边缘性脑炎对抗肿瘤治疗和免疫治疗反应相对较好。,LE病因与分类-伴发自身免疫疾病,对原因不明的边缘性脑炎患者进行研究，发现其中有3330患者血清抗甲状腺抗体阳性，而普通人群该抗体阳性率仅为1015； 6250血清抗甲状腺抗体阳性的边缘性脑炎患者 体内还存在抗vGKC、NMDA受体抗体及其他未知抗神经元抗体，而上述比例在血清抗甲状腺抗体阴性的边缘性脑炎患者中仅为3750。 在一些自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮患者体内有自身抗体和抗神经元抗体共存现象,LE-临床表现,各类型边缘性脑炎临床表现无明显差异，可视为亚急性起病，常经数日或数周（最多可数月），有多种病因的综合征。根据表现差异可分为单纯型和复合型,LE临床表现-单纯型,认知特别是记忆受损，由于边缘叶损害所致，主要以近记忆力、定向力障碍为主，伴有顺行性遗忘和虚构。 精神症状表现为明显的情感障碍（ 如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤独、恐惧）；认知下降及突出的精神分裂样症状，常因怪异行为被家人发现为精神疾患 常伴但并非一定是痫性活动，起于一侧或两侧颞叶,LE临床表现-复合型,复合型可以合并脑干、小脑、脊髓、后根神经节等多部位损害，临床特征除了健忘症状群以外，可伴有小脑变性、脑脊髓炎、脑干脑炎、亚急性感觉性神经元病等。,抗NMDAR抗体脑炎-临床表现,多见于儿童及青年女性，59有卵巢肿瘤，多为卵巢畸胎瘤； 多数患者有类似病毒感染的前驱症状，如发热、乏力、头痛、咽痛或消化道症状。 根据主要症状的发展可将病程分为2个阶段：早期以神经精神症状和癫痫为主，后期以运动障碍、意识水平下降、自主神经异常为主，严重者可有低通气综合征，甚至死亡,抗NMDAR抗体脑炎-临床表现,精神行为异常： 绝大多数患者以精神症状首发，易被误诊为原发性精神障碍。几乎所有患者均出现精神症状，表现为： 分裂样症状，如思维紊乱、错觉、幻觉、妄想、强迫性思维、自知力减退； 精神运动抑制症状，如淡漠、抑郁、动作行为减少、言语减少(问之无应答或缄默)、违拗甚至木僵”； 精神运动兴奋症状，如焦虑、易怒、突发的躁动、攻击或自伤行为； 刻板言语和模仿行为；,抗NMDAR抗体脑炎-临床表现,痫性发作： 可表现为全身性或复杂部分性发作，以强直-阵挛或肌阵挛发作多见。 复杂部分性发作时表现为局部抽搐，反复咀嚼、磨牙等刻板动作，但脑电图少见典型的痫性活动波。,抗NMDAR抗体脑炎-临床表现,运动障碍 包括吞咽困难、构音障碍、共济失调、步态异常、角弓反张样姿势、口面部运动异常、腹壁肌节律性收缩、肌阵挛和不自主运动(手足徐动、舞蹈样动作、震颤)。其中口面部运动异常具有特征性，包括皱眉、眼肌痉挛、反复咀嚼、磨牙动作、用力开闭口动作，严重时可导致唇舌咬伤。,抗NMDAR抗体脑炎-临床表现,自主神经功能异常： 以高血压、发热、多涎和窦性心动过速较常见，亦可出现心律失常或心脏停搏、呼吸急促或中枢性肺通气不足、瞳孔散大、消瘦、体温异常、尿失禁。 患者也可有突出的腺体分泌过多症状(多汗、多涎、唾液可呈“蟹样泡沫”状)。,抗NMDAR抗体脑炎-临床表现,其他症状： 包括短时记忆丧失、意识障碍(如嗜睡、昏迷、谵妄)、睡眠障碍。 合并肿瘤者多无肿瘤相关症状，但有1例卵巢畸胎瘤致月经紊乱和男性化的报道。,各类型LE抗体的抗原位置及所引起的LE的临床特征,LE实验室检查-脑脊液,脑脊液检测无特征性改变，可有单核细胞轻度增多，轻度或中度的蛋白升高，糖含量正常 血清或脑脊液中可发现抗神经细胞表面抗原抗体及抗神经细胞内抗原抗体；,四.实验室检查-脑电图,常见：在运动障碍或异常的运动发作时，脑电图表现为弥漫性慢波或双颞叶慢波或棘波存在 也可表现为正常。,LE实验室检查-MRI,MRI:示单侧或双侧颞叶T2加权像上有高信号或在T1加权像上有萎缩表现，特别为海马、杏仁核MRI信号表现，但有时并非一定是边缘结构，边缘叶以外部位也可见到病灶 增强后扫描不强化或只有轻度小斑片状强化。,LE实验室检查-病理学,病理学改变通常累及边缘叶如海马回、钩回、扣带回、岛叶皮质、额叶眶部、杏仁核等深部灰质和周围的白质结构 肉眼观双侧海马回萎缩变色 镜下病变部位大量的神经元丧失伴反应性胶质增生以及血管周围袖套状淋巴细胞浸润。,LE-诊断标准,2000年Gultekin等提出的诊断标准 经病理学证实的LE;或具备以下4点: 存在短时记忆丧失、痫性发作,或有提示边缘系统受累的精神症状； 首发神经系统症状与肿瘤确诊间的时间间隔4年; 排外肿瘤转移、感染、代谢和营养障碍、卒中以及治疗引起的边缘叶脑病; 至少具备以下一条: A. CSF有炎性表现; B. MRI FLAIR像或T2像上有单侧或双侧颞叶高信号表现;C. EEG显示颞叶受累的痫性放电或局灶性慢波。,LE-诊断标准,2004年欧洲修改的LE诊断标准为 亚急性（数天或最长达12周）起病的癫痫发作、短时记忆丧失、意识混乱和精神症状; 边缘系统受累的神经病理学证据或影像学证据，如MRI、SPECT、PECT； 排除其他病因所致的边缘叶功能障碍； 出现神经系统症状5年内证实肿瘤的诊断或出现边缘叶功能障碍的典型症状是伴有特征性抗体，如抗Hu、Ma2、CV2、amphiphysin、Ri抗体等。 上述诊断标准虽有助于临床诊断，但并不完善，如有些患者临床表现典型但抗体检测及影像学检查结果却为阴性；且上述诊断标准均未能涉及有关抗胞膜抗原抗体问题。,其他检查, 胸部CT、全身PET等肿瘤筛查十分必要 副肿瘤性边缘叶脑炎常能查到相关肿瘤神经抗体,抗NMDAR脑炎-桥本脑病鉴别,桥本脑病 该病是一种对激素治疗反应敏感的脑病，其血清和CSF中存在高低度抗甲状腺抗体。 典型临床表现包括嗜睡、意识模糊、昏迷、震颤和肌阵挛，为弥漫性皮质功能障碍而不是边缘性脑病。血清和CSF中存在高滴度抗甲状腺抗体。CSF检查细胞数多正常，但蛋白可升高，有时可见寡克隆区带。头MRI无特异性表现，患者约50%可出现弥漫性脑萎缩、脑白质异常和局灶性皮质损害。对激素治疗反应敏感。,抗NMDAR脑炎-病毒性脑炎鉴别,由于本病前驱症状与普通病毒性感冒十分类似，临床症状也与病毒性脑炎难以区分，所以临床极容易被误诊为病毒性脑炎。但本病与病毒性脑炎还是有很大区别的 从发病性别与年龄看，抗NMDAR脑炎多见于年轻女性，多伴有畸胎瘤； 从临床症状看， 抗NMDAR脑炎突出的精神症状、自主神经症状和口面部运动障碍，少而轻的随意运动障碍和肌张力增高，无脑膜刺激征，且发热、头痛少见。,抗NMDAR脑炎-病毒性脑炎鉴别,从实验室检查看：病毒性脑炎患者的脑脊液白细胞计数和蛋白质含量较高，且白细胞升高先以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞主，还可查到病毒DNA或抗体，抗病毒治疗有效。 抗NMDAR脑炎患者脑脊液通常无特异性变，HSEPCR阴性抗病毒抗体阴性，而抗NMDAR抗体阳性。,抗NMDAR脑炎-副肿瘤综合征鉴别,部分抗NMDAR脑炎患者伴有肿瘤，尤其是OTLE（卵巢畸胎瘤相关性边缘性脑炎），故需与神经系统副肿瘤综合征进行鉴别。严格来说，OTLE属于神经系统副肿瘤综合征一副肿瘤边缘性脑炎中的特殊类型OTLE与一般的副肿瘤边缘性脑炎的区别主要有3个方面： 1.是神经系统副肿瘤综合征中老年人多见，男女发病率没有明显差异而OTLE多见于年轻女性； 2.是神经系统副肿瘤综合征伴有的肿瘤多为肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、血液系统肿瘤而OTLE只见于卵巢畸胎瘤患者； 3.是本病血清及脑脊液中NMDAR抗体阳性，而神经系统副肿瘤综合征为阴性。,抗NMDAR脑炎-癫痫鉴别,大部分抗NMDAR脑炎患者，尤其是儿童患者在发病过程中会出现痫性发作，容易误诊为癫痫。但是与一般癫痫患者不同的是， 1.抗NMDAR脑炎患者在癫痫发作间歇期会有明显的神经功能障碍。 2.实验室检查也可以加以区分：抗NMDAR脑炎患者EEG常显示弥漫慢波，一般不会出现阵发性放电。 血清及脑脊液中NMDAR抗体也是两者鉴别诊断的要点之一。,抗NMDAR脑炎-精神分裂症,由于患者精神症状突出，经常被送到精神科门诊就诊，容易被误诊为精神分裂症，在报道中就有很多患者一开始被诊断为药源性精神病。抗NMDAR脑炎与一般精神病的不同之处在于 1.抗NMDAR脑炎一般有前驱症状，除精神症状外常会出现神经运动功能障碍等其他症状。 2.血清及脑脊液中发现NMDA受体抗体是两者最重要的区别,LE的治疗(一),伴有肿瘤的边缘性脑炎的治疗 治疗原发肿瘤：原发肿瘤化疗后或切除后病情得到控制时,边缘叶脑炎有的可以缓解； 糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白等免疫治疗也有一定