课件：咳嗽的诊断与治疗.ppt

咳嗽的诊断与治疗,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽的生理病理基础,咳嗽反射的解剖学基础,咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓,咳嗽效应器 呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌,传入冲动,同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经,传出冲动,膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树,咳嗽过程图示,声音,千/秒,空气体积,气流流速,吸气相,声门关闭,呼气相 (咳嗽发生),0.1秒,6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0,50 40 30 20 10 0,CMH2O,咳嗽的保护性作用,反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压， 高达28000cm/s或500里/小时（85声速）的气流 速率； 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； 能量可达1-25焦耳。 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽与不适,咳嗽的病因和分类,国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医,临床评估 咳嗽已持续多 长时间？,咳嗽时间3周,咳嗽时间38周,咳嗽时间8周,急性咳嗽 感冒 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 支气管哮喘,亚急性咳嗽 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘,X线胸片检查,有明确病变,肺炎 肺结核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它,无明确病变,咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管返流性咳嗽 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽,咳嗽病因诊断流程,急性咳嗽病因,普通感冒 急性气管支气管炎 急性鼻炎/鼻窦炎 变应性鼻炎 慢性支气管炎急性加重 支气管哮喘,普通感冒所致咳嗽机制,普通感冒所伴咳嗽常由鼻后滴流引起。,Richard SI et al. Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom. Chest 1998;14(2): 143s,由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽,普通感冒的治疗,以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物 减充血剂：伪麻黄麻碱等 退热药物：解热镇痛药类 抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏等。 止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等,急性气管-支气管炎,机制：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症 病毒感染是最常见的病因 但常继发细菌感染 冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病 临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,急性气管-支气管炎,诊断：主要依据临床表现 治疗：治疗原则以对症处理为主 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药 如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物 伴支气管痉挛者可用支气管舒张药物,亚急性咳嗽,感染后咳嗽 慢性咳嗽的早期,感染后咳嗽,感冒及急性支气管炎后咳嗽 感染后咳嗽,超过三周,感染后咳嗽,特点 上呼吸道感染后出现的咳嗽 抗菌药物治疗无效 部分病人可伴有气道高反应性 机制 气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应增加 鼻后滴流,感染后咳嗽,诊断 从感冒或感染症状消失后起持续性咳嗽 胸部X线照片无明显异常 用力肺活量、一秒率正常 无慢性呼吸系统疾患的既往史 咳嗽特点多为干咳或少许白粘痰 最长可持续8周 排除其它原因引起的慢性咳嗽早期,感染后咳嗽治疗,常为自限性，多能自行缓解。 通常没有必要持续使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。 异丙托溴铵可能对部分患者有效。,中国咳嗽指南2009,慢性咳嗽,持续8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史,慢性咳嗽误诊误治严重！,通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” 因诊断不清重复不必要的各种检查（影像学） 大量抗菌药物使用 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担,Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis，1990;141(3):640-7.,慢性咳嗽的主要病因构成,n=102,美 国,Fujimura M, et al.Respirology, 2005; 10: 201-207.,慢性咳嗽的主要病因构成,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,可能 确定 可能+确定,双病因 其它 未知,日 本,慢性咳嗽的主要病因构成,马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86,*慢性咳嗽定义为8周,中日友好医院,*慢性咳嗽定义为3周,天坛医院,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 日本：AC 35.8% 美国、欧洲：PNDS占首位 国内多数资料：CVA占首位,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（AC） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%,慢性咳嗽的其他病因,支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽 ,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查。,合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！,了解患者：一般情况,性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者,了解患者：既往疾病史,呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 泌尿系统疾病：肾炎等 其它疾病：青光眼等,现病史询问（1）,详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面： 咳嗽的性质 咳嗽的音色 咳嗽的节律 咳嗽的时间 发作性特征及诱发因素 体位影响 伴随症状及全身状态,咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用 痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等） 痰液的量 痰液的颜色 痰液的气味 肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）,现病史询问（2）,可作出初步鉴别诊断,对所有慢性咳嗽进行X线胸片,鼻窦摄片 皮肤变应原试验 呼气峰流速(PEF)日夜监测 支气管扩张/激发试验 纤维支气管镜检查 诱导痰细胞学和生化学检查 食道钡剂造影/食道下端24h pH测定 非侵入性心脏检查,根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查,检查思维,可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤： 胸片 血象、红细胞沉降率试验 痰涂片 支气管镜 肺活检,检查思维,可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、 右心导管检查 可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片 可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、 食管pH监测,鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome),由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现被称为鼻后滴流综合征（PNDS）,由于2006年美国咳嗽诊治指南制定专家认为目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，建议用上气道咳嗽综合（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）,UACS咳嗽的机制,UACS,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,各种慢性鼻-鼻窦疾病可继发UACS,变应性鼻炎 常年的非变应性鼻炎 感染后鼻炎 细菌性鼻窦炎 变态反应性真菌性鼻窦炎 解剖学异常导致的鼻炎 理化刺激引起的鼻炎 职业性鼻炎 药物性鼻炎和妊娠鼻炎等,临床表现 多为湿咳、白天咳嗽，入睡后很少咳嗽 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 查体可见咽部黏膜鹅卵石样观、咽部粘液附着,诊断 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史； 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 经针对性治疗，咳嗽缓解。,治疗 依据导致鼻后滴漏的基础疾病而不同 第一代抗组胺剂(如马来氯酸苯那敏即扑尔敏)和减充血剂(如盐酸伪麻黄碱)联用,疗程2-3周 针对不同病因进行治疗,Chest 2006;129:1S-23S,咳嗽变异性哮喘（CVA）,在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原（如灰尘，油烟等）刺激就发作 无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效,诊断标准 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF日间变异率15% 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效,不典型哮喘诊断标准,治疗 原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复方制剂 必要时可口服小剂量糖皮质激素治疗 治疗时间不少于8周,胃食道返流性咳嗽, 慢性咳嗽 有返流症状(烧心，上腹 胀饱，胸闷) 24小时食道 pH 监测： 咳嗽症状相关概率 (SAP95) 或/和 Demeestes 总积分 14.72 积极抗返流治疗有效,GERD的最新全球定义,食管症状,食管外症状,症状 综合征,伴食管损伤的 综合征,已证实 相关,可能 相关,典型反流症状 （烧心、反流） 反流性胸痛 综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 BE 食管腺癌,反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006,2006年Montreal 关于GERD共识会议,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,神经性炎症,GERC诊断标准,很多GERC患者没有典型反流症状，慢性咳嗽是其惟一的临床表现，白天咳嗽为主 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或症状相关性概率 (SAP)75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效,中国咳嗽指南2009,GERC的治疗,（1）调整生活方式：低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯的改变。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳 （3）促胃动力药：如多潘立酮等 （4）一般要2-4周才起效。 少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义 一种以嗜酸细胞浸润增加为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的一个重要原因。 肺通气功能及呼吸峰值流速（PEFR）正常，BHR阴性 诱导痰 Eos3%，激素治疗有效。 10%-22%的慢性咳嗽是由EB引起,可能是哮喘的早期、前兆或最轻的形式，甚至是CVA的变异形式。,临床表现 慢性刺激性咳嗽，一般为干咳 偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素 患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状,诊断标准 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，BHR阴性，PEF变异率正常。 痰嗜酸粒细胞3%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 反复使用抗菌药物治疗无效,口服或吸入糖皮质激素有效。,美国ACCP建议： 慢性咳嗽若胸片、肺功能正常，且无可变的气流 受限或BHR，应考虑EB的诊断,嗜酸性粒细胞,咳嗽,喘息,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,EB,CVA,典型哮喘,嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较,鉴别诊断 寄生虫感染 肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病） 等 临床特点为： 胸片异常 单纯吸入糖皮质激素无效,治疗 应寻找过敏原或职业因素，避免接触是最佳治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d,变应性咳嗽 （atopic cough，AC）,某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确 油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,变应性咳嗽,诊断：慢性咳嗽肺通气功能正常, 具有下列指征之一： 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。 治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素,支气管内膜结核,主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状 可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状 X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段,血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽,咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应 发生率约在10%30%， 占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEI。,心理性咳嗽,是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽 小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10% 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查,明确诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,纤支镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程图,注： 1.缩写 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。 2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围， X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查, 如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查 胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗 联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。 对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。 治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑： 高分辨率CT 纤支镜和心脏检查 除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病,重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,加强多学科合作,呼吸内科 耳鼻咽喉科 消化内科 变态反应科 儿科 放射诊断科 ,回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率9098%， 治疗成功率为8094,马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.,掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立 部分患者可同时存在多种病因, 治疗后咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因,主要咳嗽病因的特异性治疗方案,咳嗽的治疗,包括两类： 镇咳疗法： 控制和消除咳嗽 祛痰止咳疗法： 化痰止咳,镇咳药物的应用指征, 存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险 严重咯血 阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠 “精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症 等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作（气管镜、气管插