课件：秋冬防治风湿病.ppt

1,认识风湿病及秋冬 保健 安徽省中医院 王桂珍,2,风湿病是泛指影响骨、关节、滑囊、肌肉及其周围软组织（肌腱、韧带和筋膜）,其他脏器等的一组全身性的疾病。,3,风湿病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、儿科，妇科，放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科、眼科、五官科及基础医学相互交叉渗透。,4,皮肤,急诊,儿科,放射科,理疗科,神经科,骨科,消化,肾内,血液,呼吸,免疫学,妇科,大量误诊病例,风湿病与相关学科,风湿病,风湿病眼部表现,5,葡萄膜炎,眼睑,巩膜炎,全层,眼病,类风湿关节炎，干燥综合征，结节性多动脉炎， 韦格纳肉芽肿及其他小血管炎，复发性多软骨炎,血清阴性脊柱关节病 白塞病，幼年类风湿关节炎,皮肌炎，硬皮病,系统性红斑狼疮，大动脉炎及巨细胞动脉炎,风湿性疾病的分类总论,关节炎：类风湿关节炎，幼年特发性关节炎，血清阴性脊柱关节病，骨关节炎，感染性关节炎，风湿热，未分化性关节病 结缔组织病：系统性红斑狼疮，炎性肌病，系统性硬化症，抗磷脂综合征，干燥综合症，纤维肌痛征，嗜酸性筋膜炎，混合型结缔组织病，未分化性结缔组织病 血管炎：大血管（巨细胞(颞)动脉炎，大动脉炎，白塞病），中等血管（结节性多动脉炎，川崎病，风湿性多肌痛），小血管（韦格纳肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎，显微镜下多动脉炎，过敏性紫癜，原发性冷球蛋白血症血管炎，皮肤白细胞破碎性血管炎） 未命名的风湿病,6,感染性，免疫性，代谢性，内分泌性，退化性地理环境性，反应性，遗传性，肿瘤性等,7,风湿性疾病病因,自身抗体 影像学检查（X片，CT,MRI） B超 病理,8,风湿性疾病诊断方法,9,风湿病学中的自身抗体谱,ANA谱 抗ENA谱 RA自身抗体谱 抗线粒体抗体谱 抗血小板抗体,ANCA谱 抗磷脂抗体谱 抗平滑肌抗体（SMA） 红细胞抗体,ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解 ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性,10,抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用 抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存,11,抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE 有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高,12,抗SSA和抗SSB与Sjogrens Syndrome相关,并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞 抗ScL-70: SSC的标记抗体,13,抗Jo-1是PM/DM的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。 抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断,14,15,风湿性疾病的分类(一),一、关 节 炎,1、类风湿关节炎 2、幼年特发性关节炎 3、血清阴性脊柱关节病 4、骨关节炎 5、痛风 6、感染性关节炎 7、内分泌及代谢有关的关节炎 8、风湿热 9、大骨节病 10、血友病性关节病 11、未分化性关节病,16,风湿性疾病的分类(类风湿关节炎),17,18,19,风湿性疾病的分类(血清阴性脊柱关节炎),1.强直性脊柱炎 2.银屑病性关节炎 3.莱特综合症 4.反应性关节炎 5.炎性肠病性关节炎 6.未分化性脊柱关节炎,20,21,强直性脊柱炎的X线改变,22,23,AS的脊柱与骨盆X线,24,25,26,27,风湿性疾病的分类(Reiter综合征),骨关节炎(OA),中年以后的慢性、退行性关节病 多累及负重关节 关节疼痛、变形和活动受限,28,29,骨关节炎,急性痛风性关节炎,关节内结晶沉积导致关节炎症 关节液尿酸盐结晶 单关节炎 多关节炎 间歇发作,31,32,33,34,痛 风,36,1.系统性红斑狼疮 2.炎性肌病 3.系统性硬化症 4.混合型结缔组织病 5.重叠综合症 6.干燥综合征 7.抗磷脂综合征 8.成人still病 9.纤维肌痛征 10.复发性肋软骨炎 11.自身免疫性肝病12.未分化性结缔组织病,风湿性疾病的分类(结缔组织病),37,消化系统,眼,抗磷脂抗 体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥 综合征,SLE,38,蝶形红斑,39,40,41,42,43,44,DM典型的临床表现,Dept of Rheumatology,Gottron征：关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝 与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,45,DM的临床表现,Dept of Rheumatology,46,DM的临床表现,Dept of Rheumatology,47,48,Gottron征,49,肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶,50,皮肌炎患者的软组织钙化,51,技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的 手相似，故称 “技工手”。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见,干燥综合征,54,硬皮病SSc中的雷诺氏现象,55,56,57,58,59,60,1.大血管：巨细胞(颞)动脉炎，大动脉炎，白塞病 2.中等血管：结节性多动脉炎，川崎病，风湿性多肌痛 3.小血管：韦格纳肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎，显微镜下多动脉炎，过敏性紫癜，原发性冷球蛋白血症血管炎，皮肤白细胞破碎性血管炎,风湿性疾病的分类(血管炎),61,62,溃疡,坏死,斑疹,63,瘀点和瘀斑,64,溃疡,结节红斑,65,66,67,巨细胞 (颞) 动脉炎,脑血管意外,头痛及头皮压痛,失明,主动脉综合症，壁间动脉瘤 (少见),多肌痛,神经病变(少见),下颌运动障碍,呼吸系统症状(少见),心绞痛和心梗 (少见),系统性症状: 发热, 不适,疲乏,厌食, 体重下降,发病率 102 /百万/年 (50 岁) 154 / 百万/年 (60 岁) 207 / 百万/年(70 岁) 定义 主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎,好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉受累。一般患者年龄都大于50岁，且常伴发风湿性多肌痛,68,结节性多动脉炎(PAN),冠脉梗塞,胃肠溃疡,网状青斑,睾丸炎睾丸痛,肌痛,关节痛,多发性神经病变,疼痛性皮下结节,脑软化,发病率 - 4,6/百万/年 (UK) - 9/百万 (Minnesota,美国) 诱因: - 乙肝病毒相关性 PAN ! CHC 1992 定义* 中,小动脉的坏死性炎症。无微动脉,毛细血管和小静脉受累。无肾小球肾炎。,RR ,69,韦格纳肉芽肿,脑内肉芽肿,巩膜外层炎,声门下狭窄,鼻窦炎,眶后肿块,耳炎, 唾液腺肿大,支气管狭窄,肺浸润性结节,肾小球肾炎,肌痛,肌炎,关节痛,白细胞破碎性血管炎,多发性神经病变,发病率 8/百万 CHC -1992 定义 呼吸道的肉芽肿性炎症和坏死性血管炎.累及中,小血管(毛细血管,小静脉,微小动脉和动脉). 坏死性肾小球肾炎常见.,70,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,心肌炎,心内膜炎,哮喘,皮肤结节,坏死性皮肤病变,过敏性鼻炎, 鼻窦炎, 鼻息肉,肺部浸润,嗜酸性粒细胞性胃肠炎,间质性肾炎,肌痛,关节痛,多发性神经病变,发病率 3 / 百万/年(UK) CHC - 1992 定义* 呼吸道的嗜酸性粒细胞浸润以及肉芽肿性炎症,和坏死性血管炎.累及中,小血管.伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多症.,71,原发性冷球蛋白血症性血管炎,肾小球肾炎,丙型肝炎,关节痛,紫癜,神经病变,流行病学 - 确切的发病率和患病率尚不清楚 - 慢性丙型肝炎感染相关: 5 50% CHC - 1992 - 定义* 单一的皮肤白细胞破碎性血管炎,无系统性血管炎和肾小球肾炎,抗磷脂抗体综合征,抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipid syndrome,APS)：抗磷脂抗体（ACL）阳性，反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等,72,73,APS诊断,主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少 高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗磷脂抗体加2项或2项以上表现则疑似APS,74,75,合并SLE，SS，CTD，肿瘤，药物，感染等称为继发性APS 诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis, AIH) 原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis, PBC） 原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis,PSC）,76,自身免疫性肝病的抗体,自身免疫性肝炎（AIH） ANA阳性，SMA阳性，LKM阳性 原发性胆汁性肝硬化（PBC） AMA阳性,抗M-2抗体阳性,P-ANCA 原发性硬化性胆管炎（PSC） ERCP检查,77,自身抗体与 风湿病,风湿性疾病的治疗,1.非甾体抗炎药 2.糖皮质激素 3.免疫抑制剂 4.生物制剂,78,79,风湿病的秋冬防治,90%的风湿病人对气候变化敏感，这是由于关节炎病人关节及其周围血管、神经功能不全、血管舒缩缓慢、不充分而且皮温升降迟缓造成。 潮湿时湿度增加，关节神经的敏感性增加；寒冷时血流缓慢，血中冷球蛋白凝集及滑液内透明质酸含量增多，致使滑液粘度增高，加大了关节运动的阻力。,80,81,做好“保暖”：做家务尽量戴手套、用温水或者尽量戴口罩 少到人多、密闭的场合，或者尽量戴口罩,避免感冒 室内应定时开窗通风，时间1530分钟，保证房间的湿度适宜 避免各种诱因：如寒冷、潮湿、过度劳累及精神刺激 饮食中注意易消化、高蛋白、高维生素的食物,天气变冷时，尽量使用护膝 上、下楼梯时最好使用扶手粗大的拐杖 鞋子的重量应该比较轻，鞋子内部要有一定深度，尤其是脚踝处特别需要保护，鞋子要稍宽一点，尤其是足趾处，尽量不要让足趾挤在一起，鞋面材料的透气性应该比较好，有一定的柔软度（比如质或帆布），小牛皮是最佳的选择，女性患者不要穿高跟鞋，改穿平底鞋，鞋跟要有好的减震性 按时服用药物，定期复诊,82,居住的房屋要通风、向阳，保持空气新鲜。不要在水泥地板及风口处睡卧。 洗濑宜用温水，睡前洗脚，最好将双足浸入中药洗方汤药中，不但可以促使下肢血流通畅，还可以消肿痛，除风湿，这是风湿病在日常生活中的注意或项。 3、急性期或急性发作期，有明显的红、肿、热、痛者，要卧床休息2-3周。 4、患者出汗较多时，须用干毛巾及时擦干，衣服汗湿后应及时更换，避免受风寒湿侵体。 5、风湿病人要保持良好的精神状态，正确对待疾病，切不可急躁焦虑。 6、注意保暖，避免受风、受潮、过度劳累及精神刺激，预防感冒，以减少自然因素对疾病的影响。,83,锻炼的好处,俗话说“三分治，七分养”，风湿病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。 穿衣时要注意保暖，随季节变化调整穿着；住宿时注意床的高度和床垫的硬度。 由于关节病变明显，在活动中要注意保护关节。 适当锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助。 保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对类风关的恢复也很重要。,84,锻炼注意事项,慢慢开始，平滑移动 自由呼吸，不要憋气，鼻子吸气，口腔呼气 如心跳强、呼吸重，停止锻炼 运动的关节痛明显，停止锻炼 经常改变体位锻炼,85,86,步行 60 岁左右的老年 ,其脉博数达到 110 次/分的程度 ,即运动到稍稍出汗是安全的。 一次散步的时间在 30 min 之内 ,5060 岁的中老年 ,一日早晚两次 ,以每次 8000 步左右为标准 ,且每周要安排有 2 日左右的休息。,87,运动通过肌肉活动 产生对骨的应力，刺激骨形成，防治骨质疏松。,88,注意预防骨质疏松,多晒太阳,适量运动,防止各种意外伤害,养成健康的生活习惯:忌烟、忌酒,不喝过浓咖啡以及吃含盐太多食物,保持正确姿势:不弯腰驼背 不经常采取跪坐的姿势,定期接受骨质疏松检查,生活上的注意事项,89,取物时先蹲下,不穿高跟鞋,尽量不用手提而用肩扛,长时间坐时注意椅子高度,尽量双手持物,使用辅助器具,关节注意保暖,从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力,心理治疗,大多数患者容易产生抑郁或是焦虑的情绪。而长期的情绪紧张、焦虑、抑郁等，可加重人体内分泌及免疫功能的紊乱，促进关节炎的发生与发展，形成恶性循环。 故而患者要正确认识自己的疾病，培养积极的心态，多和家人、医生进行情感交流。身体条件许可的，可以从事一些简单的家务工作，或是分担一些教育子女等脑力方面的事情，也可以培养一些下棋、歌唱等方面的业余爱好。 作为患者的家属，要给予患者情感上的理解和支持，生活上给予关心与照顾，鼓励患者完成简单事务，多陪伴患者，认真倾听，包容患者。同时要提醒患者定期的复诊和按时按量服药。 还可以选择一些放松的锻炼。如逐步放松疗法。从前臂开始，依次放松头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，每天12次，每次1015分钟。,90,91,祝所有的风湿病患者