课件：病历书写规范.ppt

,住院病历书写规范,骨伤科：谢静萍,What time?,入院记录,首次病程,出院记录,病程记录,目 录,入院记录,1,入 院 记 录（ 24h ）,家族史,兄弟姐妹需注明人数,体格检查,专科检查,首次病程,2,时间* 首次病程记录（8h） 患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（诊断分析）： 3个 诊疗计划： 1.护理: 2.饮食：普食 3.化验： 4.检查： 5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。 医生签名*,病程记录,3,目录,病危患者根据病情随时书写，每天至少1次,一般病人每天或隔日一次,病情稳定的慢性病患者每周2次,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见,病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。,病程记录书写要求,有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈话情况）,病程记录书写要求,三级查房记录书写要求,主治医师查房记录书写要求 (48h),病危者入院后当天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小时以内,首次查房记录时间要求,主治医师查房记录书写要求,病危者 ：至少每天一次,病重者：每日一次或隔日一次,一般病人：每周12次,主任医师查房记录书写要求(72h),首次查房记录时间要求 72小时以内（三级医院）,病 危 者每天 病 重 者48小时以内 病情稳定者7天内,抢救记录书写基本要求,病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,与手术相关病历的书写要求,手术前一天,与手术相关病历的书写要求,手术后,术后首次病程,1、手术的时间 2、术中的诊断 3、麻醉方式 4、手术方式 5、手术简要经过 6、术后处理措施 7、引流物情况 8、术后当特别注意观察的事项 9、患者返回病房的情况,出院小结,4,PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/ PPT论坛：,谢谢大家的观看,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or compu