课件：肝脏疾病常用检查.ppt

肝功能检查 （Liver function test）,教学目的、要求,1 掌握肝功能实验正常值、临床意义； 2 了解肝功能检查的原理； 3 熟悉肝功能实验检查项目的选择与应用。,一、肝脏的功能,1) 蛋白质、脂肪的同化、储存、异化等 2) 核酸代谢、维生素的活化和储藏 3) 胆红素、胆酸的生成分泌、排泄功能 如对胆红素的排泄 对各种物质的氧化还原； 水解、结合等的解毒功能； 胆汁的分泌排泄,1、代谢作用 2、生物转化功能 3、分泌排泄作用,二、肝功能检测的各项指标,1、蛋白质代谢检查 2、血脂及凝血功能测定 3、胆红素代谢检查 4、胆汁酸代谢检查 5、各种酶学检查 6、AFP测定,二、肝脏病常用的实验室检查,（一）蛋白质代谢功能检查,1、血清总蛋白、A/G比值测定,原理：蛋白质是一类亲水胶体性质的高分子化合物，90%以上的血清总蛋白（serum toyal protein，STP）和全部的血清清蛋白（albumin A）由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝功能的重要指标 方法：盐析法：白蛋白、球蛋白 电泳法：白蛋白 球蛋白 1、2 肝内合成。 来自淋巴细胞、浆细胞,1、血清总蛋白、A/G比值测定,参考值： T: 60- 80g/L A: 40- 55g/L G: 20- 30g/L A/G: 1.5-2.5:1,1、血清总蛋白、A/G比值测定,临床意义： 、血浆胶渗压的75%由白蛋白维持。 、检测血清蛋白可反应出慢性肝损害，肝实质细胞储备功能 、当TP60g/L时，称为低蛋白血症；A25g/L时易产生腹水。 、当肝细胞严重受损时，A下降。常见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌。 、肝外疾病亦可导致A下降，如肾炎（肾综）、营养不良（TP、A均下降）。 、球蛋白上升：慢性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮等。,1、血清总蛋白、A/G比值测定,临床意义 血清总蛋白和清蛋白增高：血清水分减少，如急性失水。 血清总蛋白和清蛋白降低：肝细胞损害 营养不良 蛋白丢失过多 消耗增加 血清水分增加 血清总蛋白和球蛋白增高：慢性肝脏疾病 M蛋白血症自身免疫性疾病 慢性炎症和慢性感染,2、血清蛋白电泳,2、血清蛋白电泳 原理：在碱性环境中，血清清蛋白带负电，球蛋白带正电，各种蛋白分子量的不同，电泳后产生5个区带。 参考值范围： 清蛋白 0.62-0.71 1球蛋白 0.03-0.04 2球蛋白 0.06-0.10 球蛋白 0.07-0.11 球蛋白 0.09-0.18,2、血清蛋白电泳,血清蛋白电泳临床意义 I 肝脏疾病：清蛋白减少，球蛋白增加 II M蛋白血症 如骨髓瘤，单克隆球蛋白明显升高 III 肾病综合症、糖尿病肾病2球蛋白、球蛋白升高，清蛋白、球蛋白降低 其他,血清蛋白电泳图,正常血清蛋白电泳,血清蛋白电泳,血清蛋白电泳图,血清蛋白电泳图,几种常见病理的电泳图型,3、血浆凝血因子测定,（1）凝血酶原时间（PT）测定 反映血浆因子II、V、VII、X含量，用于判断肝病预后。 （2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT） 延长见于严重肝病、维生素K缺乏。,4、血氨测定,原理 肝脏是唯一能解除氨毒性的器官。肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键。 参考值范围：谷氨酸脱氢酶法11-35umol/L 临床意义： 生理性增高见于高蛋白饮食或运动后 病理性增高见于严重肝损害 、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流。,（二）、脂类代谢功能检查,血清脂类包括：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游 离脂肪酸。 参考值： 总胆固醇（胆固醇+胆固醇酯） 2.0-6.0mmol/L 胆固醇酯(占总胆固醇的60-80%) 2.34-3.38mmol/L 胆固醇+脂肪酸 肝细胞酰基转移酶 胆固醇酯 胆固醇酯:游离胆固醇=3:1,二）、脂类代谢功能检查,临床意义： 、肝实质病变 总胆固醇下降，主要是胆固醇酯下降。 、胆汁淤积，（无肝损害时） 总胆固醇上升，胆固醇酯:游离胆固醇比值降低,（三）、胆红素代谢检查,、胆红素理化性质 名称 别名 色泽 溶解度 肾滤 定性试验 间接 非结合 黄色 脂溶性 不能 间接反应 胆红素 胆红素 直接 结合 更黄 水溶性 能 直接反应 胆红素 胆红素,胆红素正常代谢示意图,黄疸发生的机制,(1)胆红素形成过多 (2)肝细胞处理胆红素的能力下降 (3)胆红素在肝外的排泄障碍，逆流人血而引起黄疸,（三）、胆红素代谢检查,、检测指标 血清总蛋红素（STB） 血清直接蛋红素（SDB） 原理：（STB） 结合型胆红素+重氮试剂 1分钟 偶氮胆红素（1分钟 胆红素） 非结合胆红素+重氮胆红素+甲醇 偶氮胆红素（1分钟胆红素）,3、胆红素测定临床意义,参考值： STB 3.4-17.1umol/L SDB 0-6.8umol/L 临床意义： 、判断有无黄疸及其程度 17.1-34.2umol/L 隐性黄疸 STB 34.2-171umol/L 轻度黄疸 171-342umol/L 中度黄疸 342umol/L 重度黄疸,3、胆红素测定临床意义,、判断黄疸类型： 溶血性： 一般0.5,4、尿胆红素,原理： 肝细胞病变或胆道阻塞时SDB升高肾阈（34mol） 尿胆红素阳性。 胆红素氧化成胆绿素（绿色）。 方法： 浓硝酸法：尿液+硝酸液 变成绿色 碘液法：碘液+尿液 变成紫红色 正常为阴性。阳性提示血中结合胆红素增加,5、尿胆原,原理： 尿胆原+二氨基苯甲醛 酸性溶液作用 变成樱桃红色化合物。 方法： 尿液+二氨基苯甲醛（2-3滴） 呈樱桃红色 正常： 呈阴性或弱阳性反应。 增多：肝细胞受损 ；减少：胆道梗阻,健康人及三种黄疸实验室检查鉴别表,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸的鉴别,（四）胆汁酸（BA）代谢检查,胆汁酸测定 原理：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，是胆汁的主要成分，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取。因此，胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。 因此，在肝胆疾病诊断中是众多生化指标中，胆汁酸唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。 参考值 总胆汁酸 0-10umol/L,临床意义：,1） 肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝 炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA 显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高 于其他指标。 2） 是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学 指标,（五）血清酶及同工酶检查,、反应肝实质损害的酶：ALT AST LDH 、反应胆汁淤滞的酶：ALP -GT 、反应肝实质纤维化的酶 ：MAO 、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶 、协助诊断肝癌的酶：AFP -GT,（五）血清酶及同工酶检查,1、转氨酶：天冬氨酸氨基转移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基转移酶（LT、GPT） 原理： -氨基酸在转氨酶的作用下变成-酮酸，在蛋白质代谢过程中，是促使氨基酸转换的重要物质。 参考值： ALT: 10-40u/L AST: 10-40u/L ALT/AST 1,2) GPT经WHO命名为丙氨酸氨基转移酶（ALT）， 存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血 清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死，即 可使血清中的ALT增高1倍，因此，它是最敏 感的肝功能检测指标之一。 GOT现名天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。此 酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害 时，其漏出量也较ALT低。,（五）血清酶及同工酶检查,（1）、ALT升高临床意义： A：急性肝炎，活动性肝损害,高峰时可过正常的数十倍，如持续升高或反复波动，表明病变活动或慢性倾向。 B：慢性病毒性肝炎 C:非病毒性肝炎(酒精性,药物性等) D:肝硬化 E:肝内、外胆汁淤积 F:急性心肌梗塞 G:其他:骨骼肌疾病,胰腺炎 （2）、ALT/AST比值正常人 1,（五）血清酶及同工酶检查,（3）: 胆-酶分离 表现为胆红素进行性升高，而ALT则为先升后降。为肝炎后肝细胞坏死表现，见于重型肝炎。 2、碱性磷酸酶（ALP） 血清中的ALP是一组同功酶，主要来源于肝、骨、肠、胎盘等，由胆道排泄。如产生增加或排泄受阻，则血清中ALP升高。 参考值： 成人 40-110u/L（金-阿氏法）。 儿童 250u/L,（五）血清酶及同工酶检查,临床意义： A）ALP分布 肝、骨、肠等，主要在肝 B）ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微 绒毛上，经胆汁排入小肠，当胆汁排出不畅， 毛细胆管压力增加时，可诱发产生大量ALP， 故胆汁淤滞时，ALP升高。 C）骨骼疾病时，骨瘤、骨折恢复期ALP也可升高 D)：生长中儿童，妊娠中晚期,（五）血清酶及同工酶检查,3、-谷氨酸转移酶（ - GT） 体内分布广泛，主要来自于肝、胰、肾。在肝脏主要存在于肝细胞浆和毛细胆管内皮中,部分经胆汁排出。 参考值： 正常 0u,（五）血清酶及同工酶检查,临床意义： A：肝癌时升高350u/L 原因：胆汁淤积，诱发正常肝细胞产生-GT ，肝癌细胞亦可产生。 B：阻塞性黄疸时升高 与阻塞程度呈正比，但无助于肝内外阻塞的鉴别。 C：肝炎、肝硬化 活动期非活动期；失代偿期代偿期。 D：酒精性肝病 大于正常的1.5-3倍，阳性率高于转氨酶和 ALP,（六）甲种胎儿球蛋白测定,原理 甲种胎儿球蛋白是在胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白。出生后，AFP的合成很快受到抑制。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变时，有关基因重新被激活，使原来已经丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成，血中的AFP含量明显增高。 、方法： 定性： 、琼脂扩散法（低限1-10/ml） 、对流免疫法（低限250-500ng/L） 两者特异性高、假阳性少，但灵敏度低。,（六）甲种胎儿球蛋白测定,、临床意义： 1）原发性肝癌增高，300g/L，约有10%的原发性肝癌患者AFP为阴性。 2）生殖腺胚胎癌、胃癌、胰腺癌时，血AFP可增高。 3）病毒性肝炎、肝硬化时AFP可有不同程度增高（20-200g/L） 4）妊娠。 300g/L,（七）肝功能实验检查项目的选择与应用,检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能试验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝功能试验种类繁多，不下数百种，但是一种试验只能探查肝脏的某一种功能，没有一种试验能全面反映肝脏的一切功能。因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种试验，必要时要反复复查。同时对肝功能试验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。此外，也要注意节约人为物力及财力，有的放矢地选择性做必要的肝功能试验是重要的。,肝功能实验总结,一、探查肝细胞有无受损 1.谷丙转氨酶和谷草转氨酶，迄今仍以ALT最为敏感，临床上实用价值最大。 二、检测排泄分泌功能障碍 1、胆红素检测 2、胆汁淤积指示酶（包括同工酶）以ALP及-GT应用较多 三、鉴别黄疸 1、胆红素代谢试验 2、酶试验 AKP显著升高仅见于肝内外胆汁淤积。 3、血脂和脂蛋白,肝功能实验总结,四、判断预后 1、蛋白质代谢试验 血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白电泳及血清免疫球蛋白 ，血氨的测定 。 2、.凝血酶原时间（PT）测定,选择原则,1、健康体查时：ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A/G比值测定 2、无黄疸性肝炎：急性查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒标志物。慢性加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、A/G、血清蛋白电泳。 3、黄疸：查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、-GT 、LP-X、胆汁酸 4、原发性肝癌：一般肝功能加AFP,-GT、ALP及同工酶 5、肝纤维化或肝硬化：ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳、MAO等 6、疗效判断及病情随访：急性：ALT、AST、STB、CB、尿双胆；慢性观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、A/G比值及蛋白电泳。,病毒性肝炎标志物检测,（一）甲型肝炎病毒标志物检查 1.抗-HAV IgM 于HAV感染1周后产生，血中持续36个月，是早期诊断甲肝的特异性抗体。 2.抗-HAV IgG 代表着抗-HAV总抗体，甲肝初期血中滴度已有升高，23个月达高峰，病愈后可长期存在，对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义。,（二）乙型肝炎病毒标志物检测两对半检查,1.HBsAg及抗-HBs测定： HbsAg 1）具有抗原性，不具有传染性。 2）阳性的意义感染HBV的标志，见于HBV携带者或乙肝患者。 抗-HBs 3）是一种保护性抗体，发病后36个月出现。 4）阳性的意义注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者，对HBV已有了免疫力。,2.HBeAg及抗-HBe测定 HbeAg 阳性表示有HBV复制，传染性强。 抗-Hbe 1）多见于HBeAg转阴的病人。意味着HBV大部分已被清除或抑制，是传染性降低的一种表现。 2）抗-HBe并非保护性抗体，不能抑制HBV的增殖。 3.抗-HBc测定 核心抗体（抗-HBc）不是中和抗体，而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标，主要有IgM和IgG两型。,抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高，能反映抗-HBc总抗体的情况。阳性高滴度，表明患有乙型肝炎且HBV正在复制；抗-HBc IgG阳性低滴度，则是HBV既往感染的指标，可在体内长期存在，有流行病学意义。 抗-HBc IgM是机体感染HBV后出现最早的特异性抗体，滴度较高，但持续时间较短，病愈后618个月即可消失。抗-HBc IgM阳性，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标，并提示有强传染性。,乙肝病毒检测项目及意义,检测项目 意义 1.HBsAg-乙肝 阳性表示感染HBV，见于HBV病毒表面抗原 携带者或乙肝患者无传染性。 2.抗HBs-乙肝病毒 阳性表示注射过乙肝疫苗或曾感 表面抗体 染过HBV，目前HBV已被清除者。 3.HBeAg-乙肝病毒e抗原 阳性表示有HBV复制，传染性强 4.抗HBe-乙肝病毒e抗体 阳性表示HBV大部分被 清除或抑制，传染性降低。 5.抗HBc-乙肝 阳性表示曾经或正在感染HBV， 病毒核心抗体 是诊断急性乙肝和 判断病毒复制的重要指标。,大三阳（135） 小三阳（145） 1.HbsAg（表面抗原） 1.HbsAg（表面抗原） 阳性HBV正在大量复制， 阳性HBV复制减少， 有较强的传染性。 传染性降低 3.HbeAg（e抗原） 4.抗-Hbe（e抗体） 5.抗-HBc（核心抗体） 5.抗-HBc（核心抗体）,卫生部决定取消公民入学、就业“乙肝五项”检查 丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体与乙肝抗体的本质区别！ （三）丙型肝炎病毒标志物检测 1.丙型肝炎抗体 抗-HCV IgM阳性 见于急性丙