课件：血细胞形态学讲义.ppt

血细胞形态学,中国医学科学院血液病医院,李 睿,血细胞形态学,李 睿,血液和骨髓瑞氏染色形态学检查法,通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、相对构成比、形态特征改变，了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法。,形态学检查方法的价值,发现血细胞构成和形态异常 了解骨髓造血功能状态 对血液病提供确诊依据或提供重要线索 是各种血液病形态学检查的基础,形态学检查方法的局限性,不能了解骨髓结构 不能了解细胞分子生物学特性和功能,骨髓血细胞检查适应症,患者多次检查外周血有异常 患者有原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 查明感染的原因 查明恶性肿瘤有无转移 助诊类脂质沉积病 对血液病进行鉴别诊断和疗效观察,骨髓血细胞检查禁忌症,凝血因子严重缺乏的出血性疾病，如血友病。 穿刺部位有炎症或畸形 晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎,内 容,第一部分 标本制作 第二部分 单个血细胞形态特点 第三部分 骨髓和外周血有核细胞构成比 第四部分 骨髓报告书写格式和骨髓申请单,第一部分,标 本 制 作,（一） 血液和骨髓标本的来源,部位：一般在髂前上棘或髂后上棘穿刺， 必要时行胸骨穿刺，儿童还可以选择 胫骨。 骨髓穿刺成功的标志： 抽吸骨髓时患者感锐痛，骨髓液外观 红色粘稠性、有骨髓小粒、油滴。显 微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、 幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状 细胞等）,（二）血液和骨髓标本制作,见幻灯,（三）血液和骨髓标本瑞氏染色,选择标本：选取长短厚薄适宜的涂片 （骨髓 2张、血片2 张）进行瑞氏染色。 染色原理：瑞氏染液含美蓝和伊红两种成 分，美蓝偏碱性，与细胞内酸性 物质有亲和力（胞 浆），染成蓝色；伊 红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力 （胞核），染成紫红色 浓度： 瑞氏染液：缓冲液1：2，时间1小时 （根据细胞数，室温调整 ）,偏酸 合适 偏碱,（左）中间为长短合适标本 （右）骨髓外观，骨髓小粒,（四）观察部位的选择,光学显微镜使用,显微镜使用注意事项 低倍镜（10倍）：判断取材、涂片、染色是否满意，小粒、油滴分级；骨髓增生程度；估计小粒造血细胞面积；计数全片巨核细胞数目；寻找瘤细胞团。 油镜下（100倍）：观察单个血细胞形态。,第二部分,正常血细胞形态,（一） 骨髓血细胞分化,正常情况下，在造血干细胞分化、发育、成熟的整个演变过程中，存在一定的规律性。造血干细胞逐级分化形成各系列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖细胞在形态上无法鉴别，只有分化发育为各系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征才较明显，才能辨认。,血细胞分化模式（供参考）,1-1 血细胞成熟过程规律,胞体：大小 （ 巨核 小大） 胞浆：细胞越幼稚，染色越深；细胞越成熟，染色 越浅淡，以胞浆染色判断有核红细胞、粒细 胞、巨核细胞成熟度。 胞浆染色：深蓝（原始）-蓝色（早幼）-浅蓝 （中幼）-粉色 颗粒变化：由无颗粒（原始）-噬天青颗粒（早 幼）-特异性颗粒（中性粒、嗜酸粒、嗜碱 粒）。 胞浆量： 有少-多,胞核： 体积：有大-小，成熟红细胞无核 染色质：细致疏松-粗糙紧密快状 核膜：不显著-显著 核仁：清楚-不清-消失 胞核与胞浆体积之比： 大-小 细胞发育成熟过程：由原始-早幼-中幼-晚幼-成熟细胞,以红细胞系统的成熟过程为例,1-2 单个血细胞观察顺序,1. 细胞大小、形状 2. 胞浆量多少、颜色、颗粒、 3. 细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚） 4. 核仁数目、大小。 5. 核、浆比例。,（二）：各系列各阶段细胞形态,红细胞系统：临床四阶段划分（原始 红 ，早幼红，中幼红，晚 幼红） （有些学者提出六阶段划 分：原始红 ，早幼 红，中幼红I,II，晚幼红 I,II） 细胞的分化成熟本身是一个连续的过程，只是被人为地进行了定义分类而已。 红细胞系统占骨髓有核细胞1525,原始红细胞,细胞圆形或椭圆形，直径1525m 胞核圆形或椭圆形，居中 染色质粗颗粒网状，深紫红色，核仁23个， 胞浆浓（深）蓝色，着色不均，边缘着色深，核周浅染（相当于高尔基体部分和线粒体），无颗粒，有钝伪足。0.03-0.05%,IDA骨髓中原始红（明显核仁及钝伪足）,早幼红细胞,圆形，直径15-18m 核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，核仁消失或不明显。 胞浆量增多，蓝色，核周明亮淡染区，无颗粒。0.92-0.41%,中幼红细胞,胞体圆形，直径818m 核圆形，居中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨块状，核周边出现透亮的缝隙。 核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色，嗜多色性（碱性核糖体与橙红色血红蛋白混合所致）。7.41-1.91%,中幼红II,晚幼红细胞,直径713m，核圆形，偏位明显， 染色质凝聚成大块或团块状(I)，甚至固缩不能看出任何结构（碳核）(II) 胞浆量增多，淡灰或粉红色。 核/浆进一步变小。 此阶段细胞基本没有分裂能力。10.75-2.36%,晚幼红I,晚幼红II（炭核）,成熟红细胞,呈双面凹圆盘形，直径7-8m，中央为1/3淡染区,原始红、早、中、晚幼红比较,巨幼贫（Meg）,叶酸、VB12 缺乏，骨髓中出现巨幼细胞， 分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段，与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点：1 胞体大 2 胞浆丰富 3 核发育落后于浆，染色质疏松，,早巨幼红细胞,中巨幼红细胞,晚巨幼红,早巨幼和早幼红鉴别,中巨幼和中幼红,晚巨幼和晚幼红,病理情况下成熟红细胞形态,H-J小体,成熟红细胞 或幼红细胞胞 浆内1个或多个直径 1m暗紫红色小体 见于HA、MDS、 巨幼贫,异形性红细胞,红细胞呈不规则形，盔甲形、梨形、半月形等，是红细胞破坏加速的证据之一。见于HA。（根据病种不同）,球形红细胞,小而实心，中心浅染区消失，见于HS。,多嗜性红细胞,胞浆灰红或灰色，为晚幼红脱核后，反映骨髓造血旺盛，HA时多见，再障时少见。,Cobat 环,淡紫红色线条， “8”形，圆形。 多见于HA。,椭圆形红细胞,见于遗传性椭圆形红细胞增多症。,口形红细胞,红细胞中心 一条苍白裂隙，似金鱼嘴。,泪滴形红细胞（多见于骨髓纤维化）,红细胞大小不均,同一患者涂片红细胞大小显著，直径相差2-3倍 ，多见于HA，MDS, 巨幼贫等,MDS（超巨大红细胞）,碱性点彩晚红细胞,红细胞 胞浆 有许 多大小 不一， 形状 不整 嗜碱性 点状物,靶形红细胞,红细胞周边、 中央着色深， 间隔空白带， 见于地贫,（小细胞低色素）中心浅染,成熟红细胞中心浅染区扩大， 多见于IDA MDS RAS 地中海贫血 慢性感染,红细胞缗钱状排列,红细胞沿长轴 一个个 相联 多见于浆 细 胞疾病,2 粒细胞系统,在正常骨髓中约占45%-70% 中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分， 嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小 于1% 嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细胞增多症， 嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等； 嗜碱性粒细胞增多，见于CML，嗜碱性粒细胞白血 病。,粒细胞系统,原始粒细胞 早幼粒 中幼粒(特异性颗粒） 中性颗粒 嗜酸性 颗粒 嗜碱性 颗粒 中幼粒 中幼粒 中幼粒 晚幼粒 晚幼粒 晚幼粒 杆状核 杆状核 杆状核 分叶核 分叶核 分叶核,原始粒细胞,原粒I型： 1.细胞核圆居中或稍偏 2.染色质细致 淡紫红色细颗粒网状，均匀 平坦，无浓聚。 3.核仁明显 淡兰色小核仁3-5个，外 凸 4.胞浆中无颗粒 淡蓝色，量少 。 5.胞体圆形或椭圆行 直径1220m,原粒II型： 在I型基础上 胞浆有少数 细小颗粒 （无具体标准） 但无Golgi区,早幼粒,1.核有偏位， 2.Golgi区发育 （核附近有 淡染区）， 3.染色质聚集， 颗粒增多 4.胞体较原始细胞大 胞浆稍多 5.核仁1-4个或消失 占1.570.6,原粒I型 II型 早幼粒,中幼粒（胞浆出现特异性颗粒）,颗粒鉴别 中性颗粒：非常细小密集，呈粉黄底色， 不透亮 嗜酸性颗粒：比中性颗粒大，大小一致，圆 形， 桔黄色或灰黄色 嗜碱性颗粒：大小不一，暗褐色，分布散 乱，覆盖核上,中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒比较,中幼粒阶段特点,胞体圆形或椭圆性，直径15-20m 核偏于一侧，肾型或半圆型 染色质粗网状，凝聚，核仁消失。 注： 以颗粒的特性划分嗜酸性，嗜碱性，中性粒细胞，自中至晚、杆、分叶核粒细胞的划分，完全以细胞核的变化为依据。,中性中幼粒（半圆型）,中性中幼粒（肾型）,中性晚幼粒,直径10- 16m ，胞核肾型，有凹陷，凹陷度在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中幼粒，大于3/4为杆状核,中性杆状核,直径10-13m，胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于3/4，染色质凝固块状。,中性分叶核,直径10-13m，核呈分叶状，叶与叶之间有一丝相连或完全断开， 中性粒细胞的核分为25叶,嗜酸性中幼粒,嗜酸性晚幼粒和杆状核,嗜酸性粒细胞分叶核,分为2叶 呈“八”字状,嗜碱性中幼粒,嗜碱性晚幼粒,嗜碱性杆状核,嗜碱性分叶核,由于大量嗜碱性颗粒散布在 细胞核上，分叶状态看不清楚。,3 淋巴细胞系统,划分原始、幼稚、成熟淋巴细胞 原始淋巴细胞： 外形： 圆形或椭圆形，直径10-20m； 胞浆： 天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒； 胞核： 居中，略偏位，有切迹； 染色质：深紫红色，粗糙，较厚实，正副染色质不透亮，排列成粗网状 核仁： 模糊1-2个，有凹陷 见于ALL，或淋巴细胞增殖性疾病,幼稚淋巴细胞,体积与原淋相 似，胞核有小 凹陷，染色质 粗糙，核仁消 失，胞浆淡兰 色，偶有少许 嗜天青颗粒 （ALL，CLL）,成熟淋巴细胞,直径5-18m 染色质致密块状 有的有假核仁 胞浆量少 兰色，透亮 少许嗜天青颗粒 大淋巴细胞 胞浆量多 存在于正常骨髓 中约占15%-25%,晚幼红和淋巴细胞鉴别,尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别： （多见于IDA、AA） 相同点：胞体小，胞浆量少，无颗粒，核致 密、固缩，无结构。 不同点：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞， 核膜不如淋巴细胞光滑、刀切样。,淋巴细胞与晚幼红比较（IDA,AA）,4 单核细胞系统,原始单核、幼稚单核、成熟单核细胞 原始单核细胞： 外形： 不规则形或圆形，直径14-25m 胞浆： 灰兰色，浅兰色 ，似毛玻璃，不透 亮，有伪足，无颗粒。 胞核： 不规则，有折叠扭曲 染色质：纤细网状，浅紫红色，淡薄。 核仁： 大，1-3个 （见于单核细胞白血病）,幼稚单核细胞,染色质纤细 有凝聚，或粗网状 核仁可有可无 胞浆量多，灰兰色 许多细小沙砾状嗜 天青颗粒 急、慢性单核细胞 白血病,幼稚单核细胞（无核仁）,成熟单核细胞,胞体稍小 直径12-20m 核居中或偏一侧 形状不规则 染色质凝聚 如筛底或粗线条状 胞浆量多，灰兰色 散布细小粉红色颗粒 在正常骨髓中5%,5 浆细胞系统,源于B细胞，划分为原始，幼稚，成熟浆细胞 原始浆细胞： 胞体： 15-25m 胞核： 偏位于细胞一端，圆形或椭圆行 染色质： 粗颗粒网状， 紫红色，有核仁 胞浆： 较多，深蓝或灰兰色，近核处有一半圆 形透明区，无颗粒。 （见于浆白、MM）,原始浆细胞,幼稚浆细胞,（浆细胞样淋巴细胞）：染色质开始凝聚，有核仁或消失，胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒（见于浆白、MM）,成熟浆细胞(MM),椭圆形，直径8- 20m，核圆形 明显偏位 染色质粗凝块 胞浆丰富，灰兰色， 无或少许嗜天青颗粒 近核处明显半圆形 淡染区,正常骨髓成熟浆细胞（2.5%）,骨髓瘤细胞,双核，可见核仁 胞浆深蓝色 近核处淡染区 不很明显,火焰浆 (多见于IgA),含念珠样空泡,葡萄样浆细胞（Rusell小体）,6 巨核细胞系统,特点： 1.巨核细胞自原巨至裸核不做细胞整体分裂，仅仅是DNA的核内复制，染色体由2倍体可增至128倍体，细胞形态也由圆形变为不规则形，胞体明显由小到大。血小板的生成是巨核细胞走向解体的过程。 2.产生血小板的能力与其倍体数有关：倍体数越高产生血小板越多。一般从8倍体开始产生血小板，病理情况下可提前或不产生。 3.临床划分：原始巨核幼稚巨核成熟巨核（包括成熟有血小板形成巨核，成熟无血小板形成巨核）裸核血小板。,原始巨核细胞,原始巨核： 从细胞的倍体数看，此阶段232倍体，但在光镜下8倍体以上的细胞才能识别。 胞体： 较其它系统原始细胞大，胞体直径15- 45m，边缘常不规则，有皱褶状突起 胞浆： 量少，深蓝色，不透明，无颗粒。 胞核： 形状不定，圆形或椭圆形多见 染色质：暗深紫红色，粗糙颗粒状，排列紧密。 核仁： 1-2个,淋巴样小巨核细胞（酶标染色）,胞体10um 胞质量很少 嗜碱性 云雾状 有毛状或 泡状突起 胞核类圆形 有核仁 倍体为2n 少数为4n,幼稚巨核细胞,倍体数832 胞体： 增大30-50m，形状不规则，常有伪 足。 胞浆： 增多，或深或浅的 蓝色，近核处染色 变淡，可有嗜天青颗粒。 胞核 ： 多形，不规则。 染色质：开始凝聚，粗糙， 核仁： 不清。,成熟巨核细胞,倍体数1664，直径50-70m，最大100m，是正常骨髓中最大的细胞。 外形： 不规则 胞核： 形状不规则 染色质：粗糙，凝聚，呈块状或条索状。 胞浆： 丰富，粉色，紫红色小颗粒，云雾状。 胞浆或周边有血小板（成熟有血小板形成巨核），否则为成熟无血小板形成巨核,裸 核,巨核细胞发育 成熟后，胞浆解体 形成血小板后 只剩一胞核。,血小板,星形、逗点状 不规则形， 直径2-5m 淡兰色 胞浆有淡紫色 小颗粒，小堆 、散在分布,血小板大片状分布（ET）,正常血小板（小堆分布） 血小板减少（散在分布）,7 骨髓中其它正常细胞,成骨细胞： 分布： 数个或成堆出现，或单个出现 胞体： 椭圆形，直径25-40m 胞浆： 浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状， 距核远处，淡紫区，少许紫红色嗜 天青颗粒 胞核： 圆形，偏一侧 染色质：深紫红色，粗颗粒 核仁： 小 在再生障碍性贫血的涂片中，注意与浆细胞鉴别,成骨细胞与浆细胞鉴别（AA),距核远处淡染区，椭圆,近核处淡染区，半月形,破骨细胞,骨髓中最大多核细胞，60100um 胞体： 外形多不规则，周边不整齐，如撕 纸状。 胞浆： 丰富，淡蓝、灰兰色，胞浆中粗大 不均一、分布不均的嗜天青颗粒 胞核： 2-数十个核，圆形或椭圆形，每个核 1-2个核仁。 染色质：粗网状,多核巨核细胞,胞体大，浆丰富，云雾状，充满大小较均匀一致的、细小的紫红色颗粒，核圆形或椭圆形，染色质浓聚。,破骨细胞与多核巨核细胞鉴别,相同点：胞体大，不规则，浆丰富，有颗 粒，多核。 不同点：破骨细胞胞体周边不整齐，撕扯 状，胞浆颗粒大小不一、分布不均 匀，核索条状。多核巨核细胞周边 较整齐，颗粒大小均匀一致，紫红 色细小颗粒，胞浆云雾状，核深紫 红色、浓聚。,破骨细胞和多核巨核鉴别,组织细胞,外形：形态多样性，周边不整，撕纸状，长 轴25-50m 胞核：大小一致，圆形、椭圆形，染色质紫 红色粗网状，有核仁 胞浆：丰富，灰蓝或淡兰色 嗜天青颗粒，或 有空泡。 具有吞噬功能：色素颗粒、血细胞（噬血细 胞）,噬血细胞,组织细胞吞噬 色素颗粒,组织嗜碱细胞（肥大细胞）,外形：细胞黑紫色块，轮廓圆形、椭圆形、 不规则形 、带状、蝎尾状，直径5- 30m。 胞浆：充满圆形、大小相同、直径0.3- 1.5m，紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多 覆盖核上，核要比周围染色浅。 胞核：不易辨认。 骨髓，体内广泛分布，颗粒含有组织胺核肝素。,蝎尾状,脂肪细胞,是组织细胞摄取脂肪滴形成 胞体：直径30-50um，圆形或椭圆行，边缘 不整齐 胞核：较小，形状不规则，常被挤在一边， 核染色质 致密，无核仁 胞浆：充满大量大小不一的脂肪空泡。,脂肪细胞与葡萄样浆细胞鉴别,退化细胞,形成机制：有的细胞已衰老；或 脆性较大； 在推片时人为将其推破。 外 形：呈扁平状，无立体感，胞浆散 乱，兰色淡薄，形如竹蓝，又名 蓝状细胞 意 义： ALL时较多，有助于ALL诊断。,红细胞造血岛,中央为组织细胞 周边绕以有 核红细胞,Auer小体,形态：胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状 的小体，结构均匀一致。 意义：细胞浆内出现Auer小体是急性白血病 的特征之一。 急性粒细胞白血病时，这种小体较 粗 急性单核细胞白血病较细 急性淋巴细胞白血病缺如 APL可有多量的Auer 小体，如束柴状.,第三部分,骨髓细胞学检查 骨髓和外周血有核细胞构成比,小粒分级（1）,肉眼及低倍镜下观察： （-） 无骨髓小粒 （+） 骨髓小粒稀疏，相隔较远 （+）骨髓小粒较密集，涂片后于血膜尾部 甚易发现 （+）骨髓小粒十分密集，彼此紧密相 连，涂片后于全片都易发现,小粒分级（2）,估计小粒造血细胞面积： 各种细胞（除脂肪细胞外）占整个骨髓 小粒面积的百分比 。 在正常骨髓中，小粒造血面积 50-75%。,小粒分级（3）,显微镜（100 倍油镜）： 细胞成份分析：造血细胞、非造血细胞。 造血细胞：为幼稚粒、有核红细胞，巨 核 。 非造血细胞：为脂肪细胞、成熟淋巴细 胞、浆细胞、组织嗜碱细 胞、网状细胞 等。,小粒分级（4）,临床意义：（结合年龄） 骨髓小粒：正常骨髓中+-+ 急、亚急及慢性粒细 胞白血病和红白血病多为 （+）或（+） 淋巴细胞白血病多数无粒、无油。 骨髓小粒造血面积及细胞成分： 慢性再障多在50%以下，以非造血细胞为主， 造血细胞很少。 各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以造 血细胞为主。 老年人生理性脂肪化，骨髓小粒较空。 婴幼儿小粒较满。,正常骨髓小粒,CAA骨髓小粒,油镜下非造血细胞,油镜下造血细胞,油滴分级（1）,（-） 无油滴 （+） 油滴少且小，呈细沙状，均匀分布， 涂片后于血膜尾部有很少油滴 （+）油滴稍多且大，有的直径达1mm以 上，涂片后于血膜尾部有油滴，不易 干燥。 （+）油滴聚集成片,油滴分级（2）,临床意义（注意年龄因素） 1. 正常成年人骨髓一般（+-+），婴幼儿或+；老年人+，生理性脂肪化 2. 慢性再障：最为多见，达+或+，各型急、慢性白血病多数为（-），少数为（+）,CAA骨髓(油滴+）,油滴融合（+）,增生程度分级,增生程度 RBC与有核细胞之比 常见病 增生极度活跃 1:1 各类白血病 增生明显活跃 10:1 各类白血病 增贫 增生活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血 增生减低 50:1 慢性再障 增生重度减低 200:1 急性再障 、急停,临床分类过程中，增生程度介入两者之间，以+/-号表示。如：增生活跃+或-。,增生重度减低,增生减低,增生活跃,增生明显活跃,增生极度活跃,( 一) 正常骨髓有核细胞构成比,粒细胞系统：占骨髓有核细胞百分比45-70% 各 阶段比例：原+早2.2%（5%） 中性中幼粒约62% 中性晚幼粒约82% 中性杆状核约234% 中性分叶核约93 早+中+晚/杆+分 1/1.52.5 嗜酸性粒细胞（中幼粒-分叶核） 5% 嗜碱性粒细胞（中幼粒-分叶核） 0-1%。,红细胞系统:占骨髓有核细胞百分比15- 25%， 各 阶段比例： 原始红细胞约0.2-1.3% 早幼红约0.5-2.4% 中幼红约10% 晚幼红约10% 粒/红（G/E）= 2-4/1,淋巴细胞：约占骨髓有核细胞15-25% ，基本 上均为成熟淋巴细胞，在成人正常 骨髓中，基本见不到原、幼淋巴 细胞（婴幼儿出外，约23) 单核细胞：约占骨髓有核细胞5%左右，基本 上为成熟单核细胞，在正常骨髓 中基本见不到原、幼单核细胞， 且幼稚单核与成熟单核不易区 分。,巨核细胞系统：（1.5x3cm）正常骨髓涂片 巨核细胞数目7-136个(临床工作中巨核10个视为偏少） 分类可见 : 原始巨核（正常骨髓少见） 幼稚巨核 成熟巨核（成熟有 血小板形成巨核、成熟无血 小板 形成巨核） 裸核 血小板： 成堆，散在可见。每15-20个红细胞 对1个左右血小板，视为血小板正常 浆细胞： 2.5%，为成熟浆细胞,(二）外周血白细胞构成比,白细胞包括：粒细胞、淋巴细胞、单核 细 胞。 1.粒细胞： 主要以中性粒细胞 为主，约占 50- 70%（其中杆状 核10） 嗜酸性粒细胞0-3% 嗜碱性粒细胞0-1% 正常情况下，外周血中见不到幼稚粒 细胞。,2.淋巴细胞：为成熟淋巴细胞，约占20- 40%。(4月6岁的孩子，淋巴 与中性粒交叉）正常情