课件：儿科见习中的问题及病历书写.ppt

儿科见习的一些问题,河北医科大学第二医院儿科,循证医学,循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。,传统医学和现代医学,传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。 现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。,中国人的传统医学 中国人的现代医学,证据，还是证据,分为五级： A级:从至少一项设计良好的大样本随机临床试验 (RCTs)或多个随机临床试验的系统综述 (包括Meta-分析)中获取的证据。 从至少一项“全或无”高质量队列研究中获取的数据，且必须满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者死亡或治疗失败，而用新的疗法后有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗)；用传统方法使许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或失败病例(如用青霉素治疗肺炎球菌感染)。 B级: 从一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta-分析提供的证据，或从一项RCT提供的证据。也可从高质量非随机分组观察治疗结果以及设计较好的队列病例研究数据和病例对照研究。 C级：有缺点的临床试验或分析性观察性研究。 D级：系列病例分析和质量较差的病例对照研究。 E级：专家个人意见、个例报告 。,医学？技术还是文化？,To cure sometimes, to relieve often, to comfort always 镌刻在撒拉纳克湖畔(Saranac Lake)的ELTrudeau医师的铭言。,规则，还是规则,诊断标准 治愈标准 预后标准 随访标准,Wilsons disease,1912年，Kinnear Wilson最早系统的描述此病，表现为中枢系统退行性变伴随肝硬化的综合病症。 1921年，Hall将此病定名为Hepatolenticular degeration。 1948年，Cuming使用BAL（Bristh Anti-Lewisite, Dimercaprol）治疗WD，因此，BAL是第一种治疗WD的药物. 1952年，Scheinberg和Gitlin的研究中发现WD患者的铜蓝蛋白（Ceruloplasmin CP）减低，为WD的诊断和发病机制的探讨提供了新的思路。 1956年，Walshe开始应用青霉胺治疗WD。 1968年，Steinlieb和Scheinberg通过深入研究认为青霉胺可以阻止WD患者的神经系统和肝脏损伤，至今青霉胺仍是治疗的一线用药。1982年，Walshe首次提出替代药物曲恩汀治疗WD，目前作为青霉胺不耐受的替代药物。 1990年代， WD基因被最终定位在13号染色体的13q14-q21。 1993年，ATP7B基因被世界上3个不同的研究小组（Bull PC； Perukhin K；Yamaguchi Y）几乎同时克隆。,儿科病历书写与查体,一 病历的定义及意义,1、定义：病历是记载疾病的发生、发展和转归 的医疗记录。它是临床医生通过对 病人进行细致地问诊和查体以后， 将搜集到的资料，进行筛选、归纳、 整理后写成的记录。 书写系统而完整的病历是临床医生必须掌握的一项基本技能。,2、重要意义,（1）对患儿疾病的正确诊断和治疗有重要 意义； （2）是对医务人员诊治疾病技术水平的评 估依据； （3）在医疗纠纷中，病历是具有法律效力 的重要证据； （4）在教学和科研上，病历是宝贵的资料。,儿科病史的询问、体格检查和病历书写的格式与成人有所不同，了解儿科病史的询问、体格检查和病历书写的特点是每个医学生必须掌握的一项基本技能。,二、病历书写的基本要求,1、病历书写要认真、负责，用正楷，钢 笔书写，字迹清楚，语句通畅，文字 简练；内容准确完整，重点突出；主 次分明，条理清楚。病历中的各项记 录都要客观地、如实的反映病情和诊 治经过；,2、主诉、现病史描述记录要采用年、月、日 用倒序法，由远而近进行叙述； 例如：发热、流涕2天，间断抽搐1天 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土语； 例：胸闷（心里不舒服）、腹泻（拉稀、闹 肚）、鼻塞（鼻子不通气） 4、病历的首页及每页的眉头要填写姓名、年龄、 科别、床号、住院号；,5、要求在患儿入院后24小时内完成大病 历，病历完成后用正楷签署全名； 6、病历书写完成后不能随意涂改、剪贴、 伪造，不准选简体字或外文代号、白 字，如肺结核（肺TB）； 7、最后诊断要使用统一、确定的名称，不 可自造、简写。如上呼吸道感染（上 感）、先天性心脏病（先心病）；,8、不论现病史或既往病史，病人自述患 过的疾病或用过的药物，都必须用“ ” 标出。 9、初步诊断应自病历纸中线向右书写， 疾病名称另起一行再向右错两格书 写。签名、记录日期依次向右错两格 书写。修正诊断格式与此相同。,三、采集小儿病史需注意的问题,1、医生良好的仪表、和蔼可亲的态度有助 于取得患儿和家长的信任； 2、由于婴幼儿年龄小，不能自己叙述病 史，年长儿有时不能准确的反映病情， 尤其是时间性的问题说不太清楚，所以 我们医生必须学会去伪存真；,3、询问病史尽量详细，一般可让家长自 己叙述，不加阻止，只在必要时用一 言两语提醒家长，以免离题太远； 4、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过、体格及智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭环境、家庭 成员及邻居健康情况；,5、病情危重时，边查体、边询问、边抢 救，待病情稳定后再详细询问，一定 要分清主次，不可为完成病史而失去 抢救机会。,四、儿科住院病历的书写格式 及内容要求,（一）一般记录： 姓名 住址及联系方式 性别 入院日期 年龄（岁、月、日、小时） 记录日期 民族 病史陈述者及 可靠性 籍贯 家长姓名,（二）主诉：主诉即促使患儿来院就诊的最主要的原因。一般采用症状+时间表示。要求重点突出，精练，具有高度的概括性。字数一般不超过20个。 如：发热、咳嗽4天（呼吸系统、肺脏疾病）,（三）现病史：是病史中最重要的一部分。现 病史应和主诉结合在一起，共同反映 疾病发生、发展、变化的详细情况。 主要记录以下内容： 1、起病情况：起病时间、地点、起病急缓及 可能的病因、诱因。 2、主要症状特点及演变过程：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度等。,3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出现一系列其他症状，有助于判断疾病的部位、性质而且是鉴别诊断的依据。 如：咳嗽伴胸痛：胸部疾患（胸膜炎）,4、疾病的发展变化情况： 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现； 是否经过治疗，治疗情况按时间顺序列出，注明药名、药量或效果； 检查结果重点写阳性结果及有助于诊断、鉴别诊断的结果； 诊断或用药史不详时应注明。,5、自发病以来的总情况：包括饮食、食 欲、精神状态、睡眠及大小便等； 6、与本次疾病有关的疾病以及具有鉴别 诊断意义的阴性资料也要叙述； 如：急性肾小球肾炎：病前两周常有 上感病史 风湿热：病前常有咽颊炎病史,（四）个人史： 1、生产史：包括孕周（早产儿、足月儿或过期产儿）、胎次、产次、顺产或难产或剖宫产、脐带、胎盘、羊水情况、接生方法、出生体重、有无生后窒息史及窒息程度、 Apgar评分、孕母期健康情况。新生儿病历应将生产史写在现病史的开始部分。,2、喂养史：包括：何种喂养方式（母乳、 混合、人工），人工喂养要了解乳品的种类，调制方法和量，辅食添加情况，尤其对有营养缺乏或消化功能紊乱者应详细询问。 3、生长发育史：包括体格发育（何时会抬头、翻身、坐、走路）和智力发育（何时会笑、说话等，对学龄儿童应询问学习情况。）,4、预防接种史：预防接种的种类、时间、 次数和效果。有无不良反应。 5、生活史：生活是否有规律，居住条件， 个人卫生，户外活动，有否饲养宠物。,（五）既往史： 1、既往的健康情况：以前患过那些疾病， 有没有与本次疾病相同或类似的疾病； 如：现患儿出现高热抽搐史，应询问以 前有无高热惊厥史 2、急性传染病或地方病史、传染病接触史； 3、外伤、手术、中毒、输血、药物过敏史。,（六）家族史： 家族成员尤其是直系亲属及密切接触者的健康情况； 有无家族性或遗传性疾病； 父母是否近亲婚配，同胞健康情况； 家庭经济情况，生活环境。,五、体格检查,（一）小儿体格检查的特点 1、小儿查体不合作，往往哭闹，因此要学会一边逗一边问一边查体。有时还可以给孩子一个小玩具以分散患儿的注意力。 2、检查时的体位因年龄大小而不同。如婴幼儿可让家长抱着进行检查，不必象成人一样让小儿机械的躺在床上，以免引起哭闹和反抗。,3、检查时用具和手要温暖，手法要轻柔，动作要快。不应隔着衣服盲目地检查（比如肺部听诊时如果隔着衣服有时可以把听诊器头与衣服摩擦产生的声音误认为肺部罗音）。室温较低时，仅暴露需要检查的部位，且时间不要过长，以免着凉。,4、注意隔离操作：小儿尤其是新生儿免疫功能低下易感染，检查前要洗手，听诊器要经常消毒。 5、对危重者要边抢救边检查。,6、检查顺序要灵活掌握。与成人不同。安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如脊柱与四肢、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。,（二）各项检查方法,1、一般状态：在患儿不注意的情况下首先进行望诊。发育（体格、智力发育）、营养状况、体位、直立或行走时姿势、面部表情、对周围的反应、眼神是否灵活等。根据这些可大致判断小儿精神神志、发育营养情况以及病情轻重。,2、一般测量：包括T、P、R、BP、体 重、身长、头围、胸围等,体温：腋表：常采用。测表时间大于5分钟 肛表：较准确，适用于病重和各年龄 组儿童。 脉搏、呼吸：脉搏和呼吸受活动的影响比较 大，应在小儿安静时进行。 脉搏：应注意脉搏的速率、节律、强弱 呼吸：呼吸频率、节律、深浅。,各年龄组小儿呼吸和脉搏（次数/分钟）,年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 28天 4045 120140 1 ：3 1岁 3040 130110 1 ：31 ：4 1岁 2530 100120 1 ：31 ：4 4岁 2025 80100 1 ：4 814岁 1820 7090 1 ：4,血压：袖带宽度为上臂的1/2-2/3，袖 带过宽使测得值偏低，袖带过窄 使测得值偏高。 不同年龄小儿的血压正常值计算公式： 收缩压=（年龄2）+80 mmHg 舒张压=收缩压2/3 mmHg,3、皮肤和皮下组织,望诊：在明亮的自然光下进行，观察皮肤 颜色，有无苍白、黄染、出血点、 瘀斑、皮疹、色素沉着、水肿和硬 肿等。 触诊：观察皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及 充实度。,4、淋巴结,检查全身浅表淋巴结有无肿大，如果有肿大应描述它的部位、大小、数目、质地、有无粘连、压痛等。正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。检查右侧颈部淋巴结时头应转向左，检查左侧时头转向右。,5 头部,头颅：注意大小、形状、头发、枕秃、前囟大小及紧张度 、后囟及颅缝、小婴儿触摸有无颅骨软化血肿或颅骨缺损等。 正常婴儿囟门平坦，颅内压增高时（如哭泣、脑膜炎、维生素A中毒等）囟门饱满，脱水时囟门下陷。,颅内压增高,面部：有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁 高低，两侧面部是否对称，哭泣 时口角是否歪斜。 眼：眼裂大小，眼球活动情况，有无眼 睑浮肿、红肿、下垂、结膜充血、 巩膜黄染、角膜有无溃疡和浑浊、 瞳孔大小、形状、对光反射等。,耳：观察外耳的形状，外耳道有无分泌 物，有无疖肿、牵拉痛、怀疑中耳 炎时应检查鼓膜情况。 鼻：有无畸形、鼻翼扇动（呼吸困难 的表现）和分泌物等。鼻窦区有无 压痛。,口腔：由外向内观察 口唇有无干燥、苍白、发绀、唇裂、口角炎 口腔粘膜是否光滑，有无红肿，粘膜疹、溃 疡、鹅口疮、麻疹黏膜斑、腮腺管开口 处有无红肿及分泌物； 牙齿数目、排列及龋齿数； 舌大小、舌质、舌苔颜色、舌体有无偏移、 舌系带有无溃疡或过短。 咽部,咽部：有无充血、疱疹、溃疡、滤泡增 生等，扁桃体有无肿大、充血、伪 膜、脓性分泌物等。 咽部检查是儿科检查中一项重要内容，咽部充血常见于上感、咽扁桃体炎，检查咽部常引起小儿的不适，甚至恶心、呕吐，一般均放在最后。,检查方法：医生一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进人口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性恶心暴露咽部的短暂时间，迅速观察。压舌板分别按压两侧舌根部较少引起恶心。,6、颈部：两侧是否对称，有无斜颈、短 颈或颈蹼等，颈部有无抵抗 （脑膜炎），气管位置、甲状腺 有无肿大，有无颈动脉异常搏 动（主动脉瓣关闭不全）或颈 静脉怒张（右心衰）等。,甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。,7、胸部,胸廓：是否对称，有无畸形（鸡胸、漏斗 胸、串珠肋、肋膈沟 ），桶状胸。 肺：视诊：双侧呼吸动度是否一致，注意呼 吸频率、节律和幅度无异常；有无呼吸 困难、三凹征等。,触诊：语颤（小儿说话或啼哭时进行） 叩诊：清音、浊音、过清音、实音，肺肝 浊音界的位置。 听诊：呼吸音强度；异常呼吸音；干、湿 性罗音。,注意：婴幼儿胸壁较薄，叩诊必须轻， 呼吸音较成人响； 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭 后深吸气时注意听诊； 注意听诊腋下、肩胛间区及肩胛 下区，因早期肺炎易在这些部位 听到罗音。,心脏 视诊：有无心前区隆起，心尖搏动的位置、 强弱。搏动的位置于第4肋间锁骨中 线偏外侧，6-7岁移到第5肋间锁骨中 线内侧，搏动范围不超过2-3cm2，肥 胖婴儿不易见到。 触诊：心尖搏动位置，有无震颤,叩诊：心界大小 注意：因小儿胸壁薄，用力要轻； 只叩左右界，左界：从心尖搏动点左侧起向右叩；右界：肝浊音界上1肋间自右向左叩，有浊音改变时为右界； 判断结果时需结合年龄特点。,儿童各年龄组的心界,年龄 左界 右界 1岁 左锁骨中线外12cm 沿右胸骨旁线 1岁 左锁骨中线外1cm 右胸骨旁线与 右胸骨线之间 512岁 左锁骨中线上或内1 cm 接近右胸骨线 12岁 左锁骨中线内0.51 cm 右胸骨线,胸骨旁线：胸骨线和乳腺之间的中线,听诊：心率、节律、杂音、心包摩擦音等。,注意：小儿心脏听诊应在安静时进行； 特别要注意胸骨左缘听诊，因先天 性心脏病杂音多在此区明显；,小儿胸壁薄，心音较成人响。小儿心尖部 第1，2心音响度相近。肺动脉瓣区第2心音（P2）响于主动脉瓣第2心音（A2），P2A2，中年人大致相等，老年人则相反； 学龄期小儿在肺动脉区或心尖部听到功能性收缩期杂音和窦性心率不齐。,8、 腹部,视诊 外形：有无膨隆、凹陷、腹壁静脉有无曲张、胃肠型及蠕动波（肠梗阻）。 小儿注意有无脐疝，新生儿应注意查脐部有无出血、红肿、渗出物（新生儿脐炎）,触诊：触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，检查者的手应温暖、动作轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速触诊。检查有无压痛主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。如有腹痛，从正常部位开始，逐渐移向腹痛部位。,注意有无压痛、反跳痛（腹膜炎）、肌紧张、肿块、波动感（大量腹水时）、肝脾情况。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处触及，柔软无压痛；67岁后不应在肋下触及。3个月以内可触及脾脏边缘。,脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm 为轻度肿大；超过2cm ，在脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。此时应加测第II线和第III线。,第I线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏下缘的距离，以厘米表示。脾脏轻中度肿大时只作第I线测量。 第II线（又称甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，一般应大于第I线。 第III线（又称丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离以“十”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以“一”表示。,叩诊：移动性浊音 听诊：肠鸣音常增强 注意：新生儿因腹壁薄，正常时亦 可有肠型、肠鸣音活跃。 婴儿仰卧位时腹部可高于胸部。,9、 脊柱和四肢：有无畸形、脊柱侧弯或后凸等，腰骶部正中线有无囊性肿块、毛发增多、皮肤凹陷，躯干与四肢比例和佝偻病体征，如“O，型或“X”型腿、手镯、脚镯样变；关节是否肿胀畸形，活动度，肌张力、肌力，观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。掌纹（21三体），足底纹（新生儿成熟度）,10、肛门、外生殖器：有无畸形（先天性 肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸 形）、腹股沟疝和肛裂，男孩注意有 无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。女孩 注意阴道有无畸形和分泌物。,11、神经系统：根据年龄和病情做必要的 检查。 一般检查 包括神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言、肢体活动能力和肌张力。, 生理反射 浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应称浅反射。包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感受器完成的故称为深反射。 如：肱二头肌键反射 肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射。,注意4月以下婴儿有特殊反射： 觅食反射：一侧面颊被触及时，头即反 射性地转向该侧。 吸吮反射：将奶头或其它物体放入小儿 口中，即引起吸吮动作。 拥抱反射：仰卧位时，捶击桌面。 握持反射；将物品或手指防入新生儿手 心中，立即将其握紧。,小婴儿的腹壁反射、提睾反射较弱或引不出；生后数周内跟腱反射亢进，可出现踝阵挛。 病理反射：2岁以下的患儿Babinski征可阳性，但一侧阳性应注意。,脑膜刺激征：包括颈项强直、布氏征及克氏征。与成人基本相同。但是小儿哭闹，肢体强直时不易查出，要反复检查。正常小婴儿生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月也可阳性。 12、辅助检查：血尿便常规，生化检查， 影象学检查等。,门诊病历书写要求,门诊病历为病人最早的病情记录，是深入了解与分析病情的初步资料，各级医务人员必须重视