课件：房颤药物治疗现状与进展杨延宗.ppt

,杨延宗 大连医科大学附属第一医院 （北方长城会） 2011-06-04，17:0017:30, 沈阳,房颤药物治疗现状与进展 State of the art of pharmacological therapy of atrial fibrillation,Campus 1,Campus 2,Campus 3,关于房颤的庞大患者群和临床危害性 关于房颤节律与频率控制方案的选择 关于房颤药物治疗有效性和一线地位 关于对新III类药物的更多关注和期待 关于房颤上游治疗”的研究热点与地位 关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,US: 1.18% of people 20 years1,Europe: 0.7% of people 55-50 years; 17.8% of people 85 years2,Naccarelli GV, et al. Am J Cardiol 2009;104:1534-9 Heeringa J 2006;27:949-53 Zhang S. Heart 2010;95:1052-5,China: 0.74/0.72% of men/women 35 years3,近800万患者,预计2020年中国房颤人群将达到1500万,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,房颤: 明显增加心血管事件和增加致残病死率,房扑 / 房颤 心排量减少(25%) 心房血流淤滞加重 心房内压力进一步升高 心房更加扩大 心肌收缩力减弱 心脏功能下降 心衰（心动过速性心肌病）,主要原因：心房有效收缩功能丧失/心室率快和不规则,房扑 / 房颤 心房血流淤滞 心房血栓形成 血栓脱落 栓塞事件增加（16) 致残致死,死亡率增加,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,房颤: 明显增加心血管事件和增加病死率,Goto S, et al. Am Heart J 2008; 156:855-63.,REACH登记研究: 明确血栓栓塞或具有3项血栓栓塞危险因素的稳定门诊病人,沉重的社会经济负担增加:每年欧盟用于房颤治疗的花费高达135亿欧元,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,AF Cost 13.5 billion annually in the EU,沉重的社会经济负担增加: 理论上中国每年房颤治疗费用,普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB 普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB (并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB,300亿RMB/年,中国房颤年导管消融治疗费用:60000（元）x 10000例=6亿RMB,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,IA类 IC类 III类 b-阻滞剂,电复律 心房除颤器 导管消融 外科迷宫术,药物,非药物,药物 Ca2+ 拮抗剂 -阻滞剂 洋地黄 非药物 AVN 消融+起搏,药物 华法林 阿司匹林 非药物： 心耳隔离或切除,窦性节律控制 （抗颤）,心室率控制 （控率）,卒中预防 （防栓）,关于房颤节律与频率控制方案的选择,房颤药物治疗现状与进展,房颤治疗基本策略50年稳定未变,房颤药物治疗现状与进展,“律”于“率”策略孰优孰劣争论持续,基于药物治疗关于“率”与“律”的两个重要临床试验-AFFIRM / RACE,病死率,生存率,（随访3-5年）,关于房颤节律与频率控制方案的选择,结论：对于普通患者基于药物治疗房颤，以病死率和卒中为终点，“律” 不优于“率”策略,大规模临床试验综合荟萃分析： AFFIRM, RACE, STAF, PIAF, HOT CAFE,综合终点（死亡和卒中）-频率控制策略优于节律控制策略 (P=0.02) 出血和血栓并发症两组无显著差别（ p=0.28,p=0.90 ）,European Heart Journal, 2005,结论：,房颤药物治疗现状与进展,“律”于“率”策略孰优孰劣争论持续,关于房颤节律与频率控制方案的选择,启示：即使对于心衰患者，基于目前AAD基础上，“律” 策略仍未使患者受益,Denis Roy，NEJM，2008,心衰伴房颤1376例平均随访37个月,节律控制组 住院率较高 46%vs39%, p=0.0063,节律控制组 心动过缓率高 8.5%vs4.9%, p=0.0074,两组病死率、心衰和卒中率均无明显差异,AF-CHF试验-关于心衰伴房颤患者频率或节律控制研究,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤节律与频率控制方案的选择,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤节律与频率控制方案的选择,男，64岁，房颤持续1年，近2月出现心功能下降伴心脏扩大,“频率”控制策略：强调心室率达标的重要性（静息+运动） 严格? 宽松？,新指南：频率控制策略似为“优选”,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤节律与频率控制方案的选择,新指南：基于AAD的节律控制策略仍很无奈,规范了治疗策略和方法的合理选择,房颤药物治疗现状与进展,选择节律控制的原则：,1、主要目的是减轻房颤相关症状 2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高 3、在临床上AAD治疗效果也只体现在 房颤发作的减少而非消除 4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD 5、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效,较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病老年持续性房颤患者， 室率控制治疗是合理的治疗手段 年龄较轻患者，特别是孤立性阵发性房颤，节律控制可能是较好初始治疗方案,建议共识：“律” 与“率”策略地位同等、应依具体病例而定,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤节律与频率控制方案的选择,SAFE-T,Singh et al: N Engl J Med 2005,665例持续性房颤,-800mg/天X2周（11.2克） -600mg/天X2周（19.6克） -300mg/天X1年 / 200mg/天,CTAF研究,Roy et al: N Engl J Med, 2000,403例阵发/持续性房颤,房颤药物治疗现状与进展,临床研究证实以胺碘酮为代表的AAD” 律”控制的有效性,关于房颤药物治疗有效性和地位,节律控制组：服用胺碘酮占82% SR维持率： 随访2年时80% / 随访4年时73%,73%80%,房颤药物治疗现状与进展,临床研究证实以胺碘酮为代表的AAD” 律”控制的有效性,关于房颤药物治疗有效性和地位,AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑!,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤药物治疗有效性和地位,房颤药物治疗现状与进展,AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑!,关于房颤药物治疗有效性和地位,房颤药物治疗现状与进展,AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑!,关于房颤药物治疗有效性和地位,房颤药物治疗现状与进展,2010-决奈达龙异军突起、广受关注,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,EURIDIS和ADONIS试验,首次房颤/房扑复发明显并持续减少,ERATO试验,可显著降低 房颤心室率,明显降低极量 运动后心室率,2010-决奈达龙异军突起、广受关注,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,房颤临床研究历史上的里程碑：ATHENA试验-对房颤患者终点事件影响,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,欧洲房颤新指南：房颤治疗目标更新,-首次把“住院”与“死亡,卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,近来的临床试验，尤其是ATHENA等试验的结果，使房颤开始转向到一个新的治疗领域。如ATHENA试验显示，相对于维持窦性心律本身，预防再住院对于患者和医生来说可能更重要， 尤其是已经采取了其他改善预后的相关治疗措施的时候（抗凝、心室率控制、基础疾病治疗等）。,房颤治疗目的：缓解症状、减少住院，减少心血管事件、提高生存率！,2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南-决奈达龙成为房颤节律控制的IA类推荐,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位,无基础心脏疾病房颤的药物治疗选择,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位,根据合并的基础心脏疾病进行药物选择,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,2011 ACCF/ACC/HRS指南更新-决奈达龙取代胺碘酮一线药物地位,关于对新抗房颤药物的关注和期待,决奈达龙用于心室率控制 (IIa,B),全因死亡,全因死亡或心衰加重住院,诀奈达隆,诀奈达隆,安慰剂,安慰剂,心衰患者（可不伴房颤， NYHA II-IV级）诀奈达隆组310例，安慰剂组317例,诀奈达隆：适用于高危不稳定心衰患者-ANDROMEDA试验,早期死亡率,房颤药物治疗现状与进展,关于对新抗房颤药物的关注和期待,坚持应用ACEI/ARB,未用或中断应用ACEI/ARB,ACEI/ARB对终点事件累计发生率的影响,诀奈达隆：适用于高危不稳定心衰患者-ANDROMEDA试验,房颤药物治疗现状与进展,关于对新抗房颤药物的关注和期待,抗房颤新药维纳卡兰（Vernakalant）用于临床,ACT系列实验显示维纳卡兰疗效显著高于安慰剂,选择性的阻滞心房的钠和钾（Kur ）离子通道,短程房颤90分钟内转复率约50%,转复时间 中位数11分钟,转复时间 中位数12分钟,转复时间 中位数8分钟,Vernakalant：静脉应用90min内的房颤转复率4778%，,转复时间 中位数 14分钟,房颤药物治疗现状与进展,关于对新抗房颤药物的关注和期待,多通道阻滞剂,用于新发房颤的药物转律,房颤药物治疗现状与进展,关于对新抗房颤药物的关注和期待,2010欧洲房颤新指南-维纳卡兰有了一席之地,Pedersen OD. Circulation 1999;100:376-380 / Madrid AH. Circulation 2002;106:331-336,ACEI/ARB /Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,仅为回顾性分析,房颤药物治疗现状与进展,ACEI/ARB /Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？,Siu et al. Am J Cardiol 2003;92:1343-1345,ACEI,Statin,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南上游治疗占据一席之地,上游治疗,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南上游治疗占据一席之地,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南上游治疗贯穿房颤治疗始终,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,新指南：新血栓风险评估系统: CHA2DS2-VASc评分,Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,新指南： 基于 CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略,一项主要危险因素 或多于两项非主要危险因素 口服抗凝药(华发林),评分 2,评分 = 1,一项非主要危险因素 口服抗凝药 或阿司匹林. 宜选: 口服抗凝药.,评分 = 0,没有危险因素 阿司匹林或不抗凝. 宜选: 不抗凝,IB,IA,IB,IA,IIaB,IIaB,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,房颤新抗拴策略的临床意义,1、细分了CHADS2分级中的0-1分群 2、大大增加了“高危”和“”高分“群 （如女性1分，65岁的高血压=2分 65岁以上的女性高血压=3分） 3、阿司匹林在AF抗栓中地位下降 4、房颤抗栓最佳策略”全” 或”无” (华发林 or 不抗凝),新指南：食道超声指导复律地位得到认定,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,达比加群：Rely研究,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,主要有效性终点,新抗凝药达比加群挑战华发林：Rely研究,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,两年内随机入组18,113名患者 最少随访一年, 最长随访三年，平均随访两年 主要观察终点: 卒中+全身性栓塞,R,达比加群：Rely研究,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,大出血事件,颅内出血事件,达比加群：Rely研究,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略, 达比加群酯可以同时减少缺血性和出血性事件发生 与华法林相比，两种剂量的达比加群酯提供互补的 150 mg BID 具有更好的疗效，出血率与华法林相当 110 mg BID 能够显著减少出血，并且疗效相当 两种剂量具有相似的净临床获益(net clinical benefits) 达比加群酯两种剂量达到临床获益的同时未增加肝毒性,谢谢！ T