课件：甲状腺炎.ppt

1,甲 状 腺 炎,甲状腺解剖,甲状腺激素的生理功能,甲状腺炎,甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。可表现为甲状腺功能正常、一过性甲亢或甲减，少数病人发展为永久性甲减。,甲状腺炎,甲状腺炎可按不同方法分类： 按起病缓急:可分为急性、亚急性和慢性甲状腺炎； 按组织病理学:可分为化脓性、肉芽肿性、 淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎； 按病因:可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。,甲状腺炎,亚急性甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎,7,亚急性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis）,亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （假）巨细胞甲状腺炎 De Quervain甲状腺炎 等,亚急性甲状腺炎,自限性 最常见的甲状腺疼痛疾病 由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 永久性甲状腺功能减退症 5%-15%,患病情况,甲状腺疾病的5% 美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年 男:女=1：3-6 450岁女性发病率最高,病因,1.病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加 10-20%一过性自身免疫抗体,病因,2.遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高,病理,轻、中度肿大 滤泡破坏 巨噬细胞包括巨细胞giant cell,临床表现,常在病毒感染后1-3周发病 季节发病趋势 夏秋季与肠道病毒高峰一致 地区发病聚集倾向,临床表现,1.上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大,临床表现,2.甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 .少数声音嘶哑 吞咽困难,临床表现,3.甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 .甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶,4.与甲状腺功能变化相关的临床表现,实验室检查,红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h对本病是有力的支持. 甲状腺功能与碘摄取率:T3、T4升高，碘摄取率降低的双向分离现象 一过性甲减甲状腺激素水平和碘摄取率恢复正常。,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现,实验室检查,甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低对诊断有帮助. 其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢,诊断,根据 1 急性起病 发热等全身症状 2 甲状腺疼痛 肿大且质硬 触痛明显 3 ESR显著增快 4 三期表现 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病,鉴别诊断,1.急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 甲状腺自身抗体阴性,鉴别诊断,2.结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊,鉴别诊断,3.桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,鉴别诊断,4.无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查,鉴别诊断,5.甲亢:摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时131摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等,治疗,糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生,治疗,糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复,起始剂量要足，缓慢减少剂量，停药要慢。,治疗,糖皮质激素治疗后 放射性碘摄取率持续降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素 停药或减量过程中反复者，仍可使用糖皮质激素,治疗,-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成) 甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,亚急性甲状腺炎与复发,整个病程6-12月 可反复加重 持续数月至2年不等 2%-4%复发 可数次反复发作,自身免疫甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎,35,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (Chronic lymphocytic thyroiditis),概 述,日本学者Hashimoto于1912年首先报道 桥本病 Hashimotos disease (HT) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis,流行病学,HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见，女性 : 男性 3-4 : 1 好发于3050岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%(中国) 发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国) 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因和发病机制,遗传因素：HLA 环境因素：高碘、压力、污染等 自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb（ADCC及补体介导的细胞毒作用）、 TgAb、TSBAb； 与其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存 其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病理,肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧或橡皮样，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄 光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞、浆细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,临床表现,发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,实验室检查和辅助检查,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体： TPOAb TgAb 明显增高 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润,实验室检查和辅助检查,RAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鉴别诊断和病期判断 过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性， 因假阳性率过高，一般不用,诊断,甲状腺肿大特别是峡部锥体叶韧大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 超声检查对诊断本病有一定意义,诊断-诊断标准,典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊 Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案 甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节 TgAb或TPOAb阳性 TSH 升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性 5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能 TPoAb，TgAb,甲状腺超声 或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,Hashimotos thyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程,鉴别诊断,结节性甲状腺肿 单纯甲状腺肿 Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎) Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎,治疗-治疗原则,预防尿碘100-200ug/L 目前尚无法根治 纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L -T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫,治疗-内科治疗,病因治疗 属于自身免疫性疾病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物 可局部使用,治疗-内科治疗,合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）,治疗-内科治疗,合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗,JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38,治疗-内科治疗,合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗,治疗-手术治疗,一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,治疗-局部治疗,原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应 方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，连续 510 次为一疗程，可23个疗程 优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用,治疗,甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者) 饮食：应低碘，高碘饮食可加重HT 不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大 仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4 L-T4有报告可降低抗体水平,55,产后甲状腺炎,Postpartum Thyroiditis，PPT,PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型 表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常 PPT患病率1.1-21.1%，碘充足地区患病率约7% 我国学者报告的PPT患病率是11.9%,概 述,Endocrine Reviews, 2001, 22: 605-630 Chin J Endocrinol Metab, 2005, 21: 99-102,PPT的病因,PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的 AIT转变为临床显性形式 TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标 在妊娠早期TPOAb阳性的妇女4060%发生PPT TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性 妇女的20倍 过量的碘摄入是诱发PPT发生的因素,J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70 J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881,PPT的甲状腺表现和病理,甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛 B超下显示低回声或低回声结节 病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润， 不形成生发中心，没有Hrthle 细胞,PPT的临床表现,三期 毒症期 甲减期 恢复期,J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881 Eur J Endocrinol. 2005, 153(3): 367-71.,PPT典型临床表现-甲亢期,发生在产后6周-6个月，通常在3个月，维持2-3个月 症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等 产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后，甲状腺 激素漏出，导致甲状腺毒症 实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与131碘 摄取率的“双向分离曲线”。即血清T4、T3水平升高 131碘摄取率却显著减低,PPT典型临床表现-甲亢期,PPT甲亢期需要与产后Graves病复发鉴别 主要鉴别点： PPT呈“双向分离曲线”，但是受哺乳 限制患者不能做131碘摄取率 产后Graves病常有产前的Graves病史， 可伴浸润性突眼等Graves病特征性表现 Graves病TRAb阳性，PPT者TRAb阴性,PPT典型临床表现-甲减期,发生在产后3-8个月，常在6个月左右，持续4-6个月 表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集 中、便秘等 产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后， 激素合成减少 实验室检查血清甲状腺激素水平下降，TSH水平 逐渐升高,PPT典型临床表现-恢复期,发生在产后612个月 此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常 大约20%的病例可以遗留为持续性甲减 少数病例可以在PPT恢复后310年发生甲减,PPT的诊断, 产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现 为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型 产前无甲状腺功能异常病史 排除产后Graves病,治疗和预后,PPT多数病例呈现自限性过程 甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状 严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗 甲减期血清TSH10mIU/L时不需要甲状腺激素 的替代治疗，可以自行恢复 如果再次计划妊娠，定期监测甲功3-5年,目前尚无足够证据在全部产后妇女中筛查PPT 对已知TPOAb阳性的妇女，产后36个月要监测 血清甲状腺激素和TSH 目前尚无足够证据说明产后抑郁症与PPT的关系、 及与甲状腺抗体的关系。因为甲减作为产后抑郁 的 原因是可以治愈的，所以主张在产后抑郁症中要筛查甲减，以便治疗,筛查,J Clin. Endocrinol. Metab. 2007, 92:S1-S47.,67,无痛性甲状腺炎,无痛性甲状腺炎 （silent Thyroiditis ）,1970S首次描述 淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎的一个类型 甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻 与HLA特殊组型相关,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率1-23% 任何年龄均可发病 以30-50岁居多 男女之比 1:2-15 有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎,临床表现,甲状腺肿大 50-60% 1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛,临床表现,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 如果甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 * 恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常,临床表现,8% 无任何症状 10年后约20%存在持续性甲减 10%-15%复发 少数复发数次,实验室检查,131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3% 恢复阶段逐渐回升 甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期: 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期: T3 T4降低 TSH增高 恢复期: T3 T4逐渐正常,实验室检查,甲状腺自身抗体 * 诊断