课件：乳腺疾病及其进展.ppt

浅谈乳腺疾病 及其进展,乳腺疾病是一种常见病、多发病，是危害妇女身体健康的主要疾病。如治疗不及时或治疗不当就可能发生病变，随时导致生命危险。尤其乳腺癌的发病率目前已跃居妇女恶性肿瘤病的首位，约-10%，并有每年上升的趋势，现已成为全球排名第一个的“女性杀手”。,所以也引起政府的高度重视。 “早预防、早发现、早治疗、适当 宣传、健康教育”已纳为3559 岁农村妇女进行“两癌”检查的手 段，从而提高“两癌”早诊断、早 治率，降低死亡率提高广大妇女同 胞的健康水平。,（一）提前防治，防治癌变,乳腺疾病检查可以提前发现乳腺炎、乳腺增生、乳腺纤维瘤等乳腺病变，在早期得到适当的治疗，极大的缩短就诊时间，减少疾病痛苦，减少诊治费用。,（二）早期发现，治愈率高,早期乳腺癌治愈率 90% 中期乳腺癌治愈率 70% 晚期乳腺癌治愈率 45%,如何早发现？,出现以下症状： 乳房肿块 不对称，腺体局限增厚 乳头溢液 皮肤及乳头改变,常见乳腺疾病,急性乳腺炎 Acute mastitis,、发 病 多见于初产哺乳期，产后34周。 病因 ： 乳汁淤积 泌乳过多，吸乳少（排空不全）， 乳管阻塞，乳头发育不良（过小，内陷）。 细菌入侵 乳头破损。致病菌主要为金葡菌。,红表面皮肤。 肿早期胀痛肿胀明显硬 块 软化脓肿。 热局部、全身发热、寒颤。 痛胀痛搏动性痛。,2、临 床 表 现,脓肿形成前 暂停患侧哺乳：定时吸乳以排空乳汁。 局部热敷：25%硫酸镁、蒲公英。 局部封闭：生理盐水20ml+青霉素160万 单位+Procain多点周围封闭。 抗感染（PN、甲硝唑） 脓肿形成后切开引流。,3、治 疗,一般不停止哺乳，感染严重或切开引 流后形成乳瘘时需回乳。 方法 ： a、炒麦芽 60g/日，23天。 b、乙烯雌酚（求偶素）2mg、tid。 c、雌二醇（肌注）2mg/日。,4、回 乳 问 题,乳腺囊性增生病 cystic hyperplasia of breast （乳腺病） mastopathy,发病率: 3849%，2540岁多见。 1、增生 乳腺囊性增生：腺管周围的间质增 生伴囊肿形成 腺管内上皮乳头状增生伴导管囊性扩张 小叶增生 2、临床特点 周期性乳房胀痛，月经前发作或加重 复发性乳房内肿块，大小不等，边界不清 韧而不硬，经后缩小 常发生在2540岁，恶变率 23%,无症状者可定期复查（23月），可 不治疗。 症状重者：消遥散，乳康片，乳安片， 乳块消等中药治疗。 VtE，250mg，tid。 碘化钾，雄激素（少用）。 定期检查（教会患者自查）发现肿 块活检 。,3、治 疗,乳 房 肿 瘤,一、纤维腺瘤 fibroadenoma,、多发生在1825岁。 、常在外象限，75%为单发性。 、肿块坚韧，极易推动，有滑脱现象。 、月经周期中无明显变化。 治疗：手术切除（肿块加包膜）病检（有 恶变可能）,二、乳管内乳头状瘤,、4050岁多见。 、无明显原因乳头溢液，多为血性（鲜血， 暗红）。 、无明显肿块，或不易扪及（多在乳晕区，软，压 后有乳头溢液）。 、68%可发生恶变。 治 疗手术切除（乳腺腺叶切除），以溢 液乳管为中心。 可用乳管内注入（溢液者）美兰。 有恶变根治术。,乳 癌 (breast cancer),（一般概况）,占全身恶性肿瘤的710%。 以4060岁居多数 。 4549岁（更年期）雌激素。 6064岁（老年期）肾上腺皮质分泌 雄激素 雌激素。,1、乳癌的高危因素,有乳癌家族史，母亲、姐妹等。 月经过早12岁，闭经过晚52岁。 40岁以上未孕，第一胎足月产35岁。 曾患乳癌，对侧危险性。 曾患囊性增生（病理证实）， 尤其含有增生活跃的乳头状瘤结构者。 有过多的胸部X线透视，拍片。 曾患功能性子宫出血，子宫体腺癌。 肥胖（尤其绝经后显著肥胖，或伴糖尿病） 高脂饮食者。,2、病理类型,、非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌。 、早期浸润性癌：早期浸润性导管癌，早期原位癌。 、浸润性特殊性癌（高分化癌，恶性度低）： 乳头状癌、粘液癌、大汗腺样癌、乳头湿疹样乳腺 癌 -Pagets carcinoma of the breast。 、浸润性非特殊癌（分化低，恶性度高）占7080% 硬癌：占2/3，癌细胞少，肿块小而硬，早期转移。 髓样癌：癌细胞多，肿块软，易形成溃疡 。 单纯癌：癌细胞与间质相似。 其它、炎性乳癌（弥漫型癌）。,3、转移方式,、局部扩展 、淋巴转移 a、同侧腋窝淋巴结（主要方式） 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结血液（根治标本转移率60%），且原发灶80%在乳头、乳晕区、乳房 外侧。 b、胸骨旁淋巴结锁骨下在乳晕区或乳房内侧。 、血行转移：肺、骨、肝，有时早期就有（或在淋巴转移前）。,4、临床表现,早期表现,1、乳房肿块(breast lump) 4550%在外上象限，乳头乳晕区1520%，内上象限1215% 特点： 无痛性，单个肿块。 硬、边界不清，不易推动。 增长迅速。 酒窝征（Cooper tig）。 2、继发变化：乳头抬高，内陷 桔皮样变（淋巴水肿）,皮肤凹陷（酒窝征）（Cooper韧带受肿瘤侵犯，推动肿块时更明显）,“橘皮样”改变-肿瘤细胞堵塞皮下网状淋巴管所引起的淋巴水肿 (lymphedema).,晚期表现,a、侵及胸肌固定。 b、破溃溃疡。 c、腋窝，锁骨上淋巴结肿大转移。 d、远处转移。,炎性乳癌 (inflammator breast carcinoma),临床特点： a、年青、妊娠、哺乳期多见。 b、迅速发展、乳房红、肿、热、痛明显。 并侵犯对侧。 c、肿块不明显。 d、转移早而广泛，死亡率极高。,乳头湿疹样乳腺癌 (Pagets carcinoma of the breast),临床特点： a、早期乳头刺痒，灼痛。 b、似慢性湿疹乳头、乳晕，皮肤发红。 糜烂，潮湿，痂皮。 c、乳晕深部可扪及肿块。 d、印片可见肿癌细胞。 e、发展慢，转移晚。,病史乳房肿块 查体早期表现 . 辅助检查 但不典型病例易误诊，故对乳房块 进行鉴别尤为重要。,5、诊 断,无创检查：乳腺X线影像、超声检查、MRI、CT、 放射性核素显像检查（P-CT）、红外 线扫描检查、红外线热像图技术. （注：MRI的缺点是价格贵，要皮试强化，过程复杂，所以以超声+钼钯还是乳腺癌的重要检查方法） 有创检查：乳腺导管内视镜、B超导向下细针穿刺 活检、麦默通真空辅助乳腺微创旋切 系统.,麦默通（AMMOTOME） 真空辅助乳腺微创旋切系统,常见乳房肿块的鉴别,T-原发癌瘤. Tumor N-区域淋巴结. Node M-远处转移. Metastasis,国际TNM分期 （1988年中国修订方案）,T-原发癌瘤(Tumor),To原定癌未查出。 TiS原位癌，（非侵润性癌或未查到 肿块的Pagets病）。 T1 肿瘤长径2cm。 T2 肿瘤长径2cm、5cm。 T3 肿瘤长径5cm。 T4 肿块大小不计、侵及胸壁、皮肤者、 炎性乳癌。,N(Node）-区域淋巴结 M(Metastasis )-远处转移,N0 同侧腋窝淋巴结无肿大。 N1 同侧腋窝淋巴结有肿大，尚可推动。 N2 同侧腋窝淋巴结彼此融合，或与周围组织 粘连。 N3 同侧锁骨上或锁骨下淋巴结转移，或上肢 有淋巴水肿。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移、或锁骨上淋巴结转移。,T N M 分 期,0 期：Tis、N0M0 期：T1 N0 M0 期：T0-1 N1M0，T2N0M0， T3N0M0 期：T0-2 N2M0，T3N1M0，T4 anyNM, anyTN3M0。 期：M1 anyT N,6、治 疗,一、外科手术治疗 手术治疗 仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。,(1)全身性禁忌症： 肿瘤远处转移者。 年老体弱不能耐受手术者。 一般情况差，呈现恶液质者。 重要脏器功能障碍不能耐受 手术者。,（一）手术禁忌症,（2）局部病灶的禁忌症 期患者出现下列情况之一者： 乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半； 乳房皮肤出现卫星状结节； 乳腺癌侵犯胸壁； 临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移； 患侧上肢水肿； 锁骨上淋巴结病理证实为转移； 炎性乳腺癌。,乳 腺 癌 根 治 术 Halsted手术 1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原则： 原发灶及区域淋巴结应作整块切除 切除全部乳腺及胸大、小肌 可清除-组腋淋巴结 皮肤切口距肿块边缘应3cm,（二）手术方式,术中常见并发症： 腋静脉损伤； 气胸。 术后并发症：皮下积液； 皮片坏死； 患侧上肢水肿。,人们开始思考，能不 能减少手术对机体的创伤 又不影响总生存期。,60年代开始改良根治术：保 留胸肌、胸小肌或保留胸大肌， 切除胸小肌，同时行腋窝淋巴结 清扫。,90年代开始研究对于临床检查 淋巴结阴性，肿瘤分期T1-2。受累 前哨淋巴结少于3个，且接受保乳 术及全乳放疗的患者，与仅行前哨 淋巴结切除相比，全腋窝淋巴结清 扫并发症更多，局部区域复发率无 改善，总生存期无差别。,前哨淋巴结,概念：原发肿瘤引流区域，淋巴结中的特殊淋巴 结是原发肿瘤发生淋巴结转 移所必须的第一批淋巴结。 前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞 从淋巴管道扩散的屏障，其临床意 义已受到人们的重视。 方法：美兰2-5ml，在乳晕区域或肿物皮下注入， 5-10min后在腋窝区切除染色淋巴结。 一个假阴性发生率14.3%。 二个以上假阴性率4.3%。,既能治愈乳腺癌又能保持生活质量以维持女性形态美,现代乳腺癌理想的治疗方法：,既能治愈机体疾病又可弥合心灵创伤，重建生活信心,近年来，人们越来越重视尽量减少 乳腺手术对乳房外形的损坏，维持女性 的形态美。这种努力主要适应以下三种 途径达到目标：,A、增加保乳手术的机会； B、发展能够减少乳房外形改变的乳房 区段切除和腋窝淋巴结清扫技术； C、术后乳房重建。,假体植入 I期扩张器植入+II期假体植入 背阔肌肌皮瓣移植 背阔肌+假体 下腹横形腹直肌(TRAM)皮瓣移植 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣移植,术后乳房重建方法,二、放射治疗 放射治疗(radiotherapy)是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一。,(一)术前放射治疗,适应症: (1) 原发灶较大，估计直接手术有困难者。 (2) 肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。 (3) 原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。 (4) 腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明 显粘连者。 (5) 应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。 (6) 争取手术切除的炎性乳腺癌患者。,适应症： (1) 单纯乳房切除术后。 (2) 根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴 结转移者。 (3) 根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者。 (4) 病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)。 (5) 原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。 放 疗 宜 在 手 术 后 3 月 内 完 成,(二) 术后放射治疗,(一)辅助化疗的原理： 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实，基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。,四、化学药物治疗 chemotherapy,进 展,1、1970-1985年 CMF方案：环磷酰胺、氨甲谍呤、 氟尿嘧啶（5FU） 2、1986-1997年 CEF方案：环磷酰胺、蒽环类药物 （阿霉素或表阿霉素）、5FU （我院CAF方案：环磷酰胺、多柔比星、5FU ） 3、1998 至今 FEC-P方案： 5FU 、紫杉类（紫杉 醇）、蒽环类药物（阿霉素、 表阿霉素）、顺铂 现有研究使用抗代谢类药物（希罗达）增加乳腺 癌相关存活率,1术前化疗的意义 (1) 尽早控制微转移灶。 (2) 使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或 部分被杀灭，以减少术后复发及转移。 (3) 进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗 的实施。术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术 切除。 (4) 可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果。,(二)术前辅助化疗 -新辅助化疗,2、术前化疗的适应症 （1）全身性转移或局部复发可能性大的病人： a. 炎性乳腺癌； b. 腋窝淋巴结转移较重的病人； c. 局部病灶较大或侵及皮肤、肌肉、胸壁； d. 局部病灶为多发性； e. 活检手术后的病人； f. 不规范手术后需进一步手术的病人； g. 复发病人。 （2）配合保留乳房手术应用。,(三)术 后 辅 助 化 疗 对辅助化疗的现代观点： (1)辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用，将降低疗效。 (2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。 (3)辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85时效果较好。 (4)治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。,内分泌治疗 乳癌是非治愈性的，但对于激素依赖性 乳癌确可收到不同程度的姑息疗效。癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多，其激素依赖性也愈强。而且应牢记，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。,三、内分泌治疗+靶向治疗,关爱女性健康，关 注乳腺疾病是人们对健 康和美丽的一种追