课件：抗菌药物的管理与合理应用大内科.ppt

抗菌药物的管理与 合理应用,天津医科大学总医院感染免疫科 逄崇杰,主要内容,抗菌药物临床应用指导原则 外科围手术期抗菌药物预防性应用 抗菌药物的管理,World Health Day 7 April 2011 Antimicrobial resistance is not a new problem but one that is becoming more dangerous; urgent and consolidated efforts are needed to avoid regressing to the pre-antibiotic era Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow,卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部关于印发全国抗菌药物联合整治工作方案的通知（卫医政发2010111号） 健全药事管理专业组织 完善合理用药规章制度，加强管理 完善药物临床应用技术标准和规范 监测合理用药和细菌耐药 开展医务人员培训 面向患者和社会的用药知识宣传,2011年2月全国医疗管理工作会议，卫生部今年将在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动” 限制医师特殊使用类抗菌药物处方权的获得 加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制 抗菌药物合理使用管理与临床重点专科和医院等级评审挂钩 抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示,抗菌药物不合理使用的主要表现,无指证使用抗菌药物 手术预防用抗菌药物使用不当 抗菌药物选择错误 给药途径错误或用药剂量、时间错误 疗程不足或过长 不必要的多种药物联合或重复使用 “经验”用药为主，不重视药敏试验 缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌,检查中存在的问题,围手术预防应用大部分医院术前应用都能做到合格，术后超时应用仍占较大比例，大体分为3种原因：不重视；担心感染多用12天；考虑有并发感染，但没有具体描述感染是在伤口或是在其他部位 个别医院围手术预防用药仍有不合理联合用药和使用三代、四代头孢菌素做预防用药 内科治疗性用药问题也很严重，比较突出的是病历中没有记录应用抗菌药物的理由和感染的诊断，其次是忽视病原学送检，不知道病原学及药物敏感试验回报后如何分析指导用药,减少耐药细菌产生的对策,医疗机构药事管理暂行规定，卫生部医政司2002年1月 SFDA关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知，国食药监安2003289号 关于二级以上综合医院建立感染性疾病科建设的通知，卫医发2004292号 处方管理办法，卫生部令第53号，2007年2月 关于开展临床药师试点工作的通知，卫医疗便函2007190号 关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知，卫办医发2005176号 卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知，卫办医发2006133号 医院感染管理办法，卫生部令第48号，2006年9月1日起施行 卫生部要求加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知，卫办医发2008130号,抗菌药物临床应用指导原则，卫医发2004 285号 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，卫办医发2008 48号，已作废 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，卫办医政发2009 38号,抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用的基本原则（治疗性，预防性） 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 病毒感染者无应用抗菌药物指征 可根据临床表现（寒战、咯脓性痰、尿路刺激征、心脏杂音等）、血尿常规、血沉、C反应蛋白、细菌培养、影像学检查等综合判断是否为细菌感染,病例讨论1,男，17岁，学生，因发热、咽痛1周入院 院外查血白细胞15.621.2109/L，曾先后给与喜炎平、阿齐霉素、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦等治疗，症状无改善 入院后查体：咽充血，扁桃体2度肿大，表面可见白苔，颈部多发淋巴结肿大，活动，可推动，伴压痛。心肺查体阴性。腹软，肝肋下2指，轻压痛，脾未及 复查白细胞18.9109/L，ALT 155U/L，AST 97U/L，TBIL正常，肝炎病毒阴性,病例讨论1,院外查血白细胞中性32%34%，淋巴58%64%，入院后复查中性38%，淋巴55%，异淋16% 诊断和鉴别诊断 治疗,病例讨论2,患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎 痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？,铜绿假单胞菌 草绿色链球菌 干燥奈瑟菌,病例讨论2,患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎 痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？,铜绿假单胞菌 + 草绿色链球菌 + 干燥奈瑟氏菌 +,病例讨论2,患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎 痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？,铜绿假单胞菌 + 草绿色链球菌 + 干燥奈瑟氏菌 +,病例讨论2,患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎 痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？,铜绿假单胞菌 + 草绿色链球菌 + 干燥奈瑟氏菌 +,病例讨论2,患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎 痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？,草绿色链球菌 + 干燥奈瑟氏菌 +,病例讨论2,患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎 痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？,肺炎球菌 + 草绿色链球菌 + 干燥奈瑟氏菌 +,病例讨论2,患者男性，发热、咳嗽、咯痰加重1周，痰色稍黄，查体左下肺少量湿鸣，胸片报告左下肺炎 痰培养结果如下，肺部感染最可能的病原体？,粪肠球菌 + 嗜麦芽窄食单胞菌 + 白色念珠菌 +,病例讨论2,痰培养结果与肺部细菌性感染病原诊断：有意义 合格痰标本培养致病菌或条件致病菌3+ 少量生长，但与镜检结果一致（肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌） 短期（3天）内多次培养到相同细菌 痰培养结果与肺部细菌性感染病原诊断：无意义 培养结果为上呼吸道正常菌群 多种病原菌少量生长 其他不符合“有意义”条款的结果,抗菌药物治疗性应用的基本原则 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案,抗菌药物治疗性应用的基本原则 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 熟悉所用药物的药效学、药代动力学和适应证 强调药品说明书的重要性,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径：口服、肌肉注射、静脉 给药次：根据药代动力学和药效学相结合的原则 疗程：一般用至体温正常、症状消退后7296h，特殊情况特殊处理,抗菌药物治疗性应用的基本原则 注意1：抗菌药物的局部应用宜尽量避免 局部应用药物不易被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，易过敏或导致耐药菌产生 局部应用只限于全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等 青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应，不可局部应用,抗菌药物治疗性应用的基本原则 注意2：抗菌药物的联合应用要有明确指征 严重感染，病原菌尚未查明，包括免疫缺陷者的严重感染 混合感染，单一抗菌药物不能控制 感染性心内膜炎或败血症等重症感染，单一抗菌药物不能有效控制 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,抗菌药物的联合用药原则,联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药 常采用繁殖期杀菌剂（ -内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类等）联合或-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用 同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药,不合理联合用药的缺陷,增加不良反应（氨基糖苷类+一代头孢菌素类） 可产生拮抗作用 可能影响药物的吸收 影响抗菌活性及生物利用度 增加耐药菌和二重感染，易选择出耐药菌、真菌、难辨梭状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染 浪费药物，增加医药费用 给人以虚假的安全感，贻误正确治疗,抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效；而目的在于防止任何细菌入侵则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不能达到目的 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 外科手术预防用药,外科手术预防用药：检查的重点 预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 给药方法,清洁手术（类切口 ） 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 普外科类切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类切口手术管理 通常不需预防用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者 异物植入手术 高龄或免疫缺陷者等高危人群,清洁-污染手术（类切口） 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物 污染手术（类切口） 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术（类切口） 如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴,外科手术预防用药 给药方法 接受清洁手术者，在术前0.52h内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3h，或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂 总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h 手术时间较短（2h）的清洁手术，术前用药一次即可 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定,抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,抗菌药物的分级管理,抗菌药物临床应用的管理 医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物 重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h,常见手术预防用抗菌药物表,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录,使用抗菌药物的体会,重视重症感染的预警指标 C反应蛋白（CRP） 前降钙素原（PCT） 鲎珠试验,经验性抗感染治疗应注意的问题 是否存在感染，感染的部位在哪里 感染发生的场所（医院感染or社区感染） 可能的病原菌是什么，耐药性如何 病人的情况，如年龄、基础病、病情严重程度 药物的特点、安全性、费用、是否属医保范畴 经验性治疗 根据细菌学证据和临床治疗反应开始病原治疗 综合性治疗措施的重要性,使用抗菌药物的体会,使用抗菌药物的体会,治疗感染？治疗细菌？ 如何