课件：高血压抗栓治疗.ppt

高血压患者 的抗栓治疗若干问题,高血压患者 需要抗栓治疗吗？,高血压实质是血管性疾病,高血压,高血压导致,动脉粥样硬化 斑块破裂后血栓形成,动脉粥样硬化斑块使血管狭窄,动脉粥样硬化斑块破裂,血栓出现，后果严重,高血压,心肌梗死,心衰,终末心脑肾病,斑块硬化,器官损害,高血压 高脂血症 糖尿病,内皮功能紊乱,冠心病,心脏重构,高血压,何种抗栓药物 高血压患者可以使用,能够用于心脑血管疾病的抗血栓药物,阿司匹林 氯比格雷 双密达莫 IIb/IIIa受体拮抗剂,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,胶原 凝血酶 TXA2,ADP,TXA2,ADP,ADP,激活,COX,cAMP,不同抗血小板制剂的作用机制,抗血小板治疗作用及范围一致吗？,双密达莫 急、慢性脑血管病（血栓）,阿司匹林 高危患者及冠心病患者长期应用,氯比格雷 急性PCI、AMI后应用,IIb/IIIa受体拮抗剂 急性PCI过程中及高危 患者短期使用,只有阿司匹林可以用于 高危患者的长期治疗,CHARISMA,冠心病一级预防人群（高危因素亚组）,（）,2,0,6,4,全因死亡率,心血管死亡率,5.4,3.8,3.9,2.2,P=0.04,P=0.01,氯吡格雷+阿斯匹林,阿司匹林组,严重出血率,2.0,1.2,P=0.07,中度出血率,2.2,1.4,P=0.07,无症状亚组：因多种心脑血管疾病（包括高血压）高危因素入组者，n=3284,CHARISMA,亚组分析,（）,2,0,6,4,全因死亡率,6.9,7.9,P=0.046,氯吡格雷+阿斯匹灵林,阿司匹林组,严重出血率,1.6,1.4,P=0.39,中度出血率,2.1,1.3,P0.001,有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,n=12153,8,冠心病二级预防人群(心脑血管疾病亚组),高血压患者 是心血管疾病（冠心病）的高危患者,2007年ESH/ESC指南：危险分层,动脉粥样血栓形成 心血管疾病共同的病理过程,事件/后果 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管死亡 缺血性卒中/TIA 周围动脉缺血性疾病,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）,血管内皮功能受损 血小板活化聚集,高血压、,高血压患者缺血性心脏病发病率显著增高,国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂志,2003:893,*冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件,“十五”攻关国人资料显示随血压升高,缺血性心脏病发病危险迅速增加,高血压患者有更多的危险因素并存 高血压患者有更多的血栓形成风险,高血压患者年龄分组（5万高血压人群）,HOT China,高血压不仅仅 是老年人的疾病,高血压患者其他危险因素发生率高,1 Circulation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am J Epidemio,2003,138:442. 4 Am J Manag Care,2004,10:926,高血压也不仅仅是一种独立的疾病,高血压是一种多种因素并存的疾病,高血压患者使用抗栓药物 的依据及证据,45岁高血压人群(不伴其他任何危险因素)10年冠心病风险: 男7% 女6%,Framingham量表,Circulation,1998:1837,Age 40 40 Gender M M SBP 150 mmHg 130 mmHg LDL-C 4.0 mmol/L 3.2 mmol/L HDL 1.0 mmol/L 1.0 mmol/L Smoking - + Diabetes - - 10-year CVD risk 8% 7%,Patient 1,Case,Patient 2,Risk calculated based on the Framingham Heart Study Risk Score,10-year risk of suffering a heart attack or angina, or dying from heart disease,多种危险因素,内科医师健康研究 - 50岁以上健康男性获益,年龄 RR 50-59 0.58 60-69 0.46 70-84 0.49,50岁以上人群明显获益,N Engl J Med 1989,321:129-35,N=22071,ASA325qod vs. Placebo,5yrs,女性健康研究- 45以上健康女性*获益,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,*10年冠心病风险仅2.3%，远低于指南标准,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,女性健康研究 45岁以上健康女性高血压人群获益,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,HOT 高血压患者获益,事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件,目标DBP90mmHg,一级预防指南推荐,美国心脏协会/美国卒中协会 2006年5月指南推荐,对具有心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件风险6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件。 （包括，但不仅限于卒中） （I级推荐，A级证据）,50岁以上高血压人群 无禁忌证应该使用阿司匹林,50岁以下高血压患者合并其他 危险因素同样需要考虑使用阿司匹林,高血压患者 长期使用阿斯匹林的顾虑,是否可以增加消化道的风险？ 是否可以增加脑血管出血风险？,获益及风险评估？,一级预防荟萃分析,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,导致/避免的事件数,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；,ASA75-500mg/d,基线5年冠心病风险,X,HOT:亚组获益人群,*Decrease in cardiovascular events (benefits) or increase in bleedings (risk) per 1,000 patient years,*Number needed to treat to avoid a cardiovascular event (NNT) or to have a major bleed (NNH),肌酐 115 mol/l,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,0,100,200,300,0,1,2,3,4,5,0,100,200,300,DBP 107mmHg,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,0,1,2,3,0,100,200,SBP 180 mmHg,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,事件数/1000病人年,患者(n),患者(n),患者(n),事件数/1000病人年,事件数/1000病人年,肌酐增高、基线SBP 180 mmHg、 基线DBP 107mmHg亚组显著获益,HOT 阿司匹林与出血,7,8,5,3,2,3,0,2,致命性出血,所有 胃肠道 颅内 其他,8,4,0,P=NS,出血例数,129,70,72,34,12,12,23,12,非致命性出血,所有 胃肠道 颅内 其他,120,60,0,出血例数,P0.001,P=NS,阿司匹林未导致控制良好的高血压患者致命性、颅内出血增加,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,PHS:小剂量阿司匹林安全性良好,阿司匹林,安慰剂,P=NS,N Engl J Med 1989,321:129-35,出血性卒中和胃肠道不良事件发生率未增加,患者比率（%）,WHS:小剂量阿司匹林安全性良好,%,N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,P=NS,%,出血性卒中,胃肠道不良事件,出血性卒中和胃肠道不良事件发生率未增加,患者比率,患者比率,He J, et al. JAMA 1998;280:19305,14,阿司匹林的获益远远大于风险,心血管事件/每1000名患者,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。 阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月,指南推荐,高血压人群如何使用阿司匹林？,阿司匹林在人群的使用应当规范： 1、最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？） 2、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？ 3、痛风的患者是否能用阿司匹林？ 4、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。,阿司匹林治疗需要考虑的问题,N Engl J Med 2005, 352:1295,Womens Health Study n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,WHS Ischemic Stroke, and MI by Smoking Status,Major CV Event* = Nonfatal MI, Nonfatal Stroke, Cardiovascular Death,WHS研究提示： 女性患者如长期服用阿斯匹林,1、大量吸烟的患者应当坚持每日一次。 2、或者增加阿斯匹林的剂量已保证有效 的抑制 血小板集聚。,高血压人群如何使用阿司匹林？,阿司匹林在人群的使用应当规范： 1、注意性别不同，服用的剂量可能不同 1最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？） 3、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？ 4、痛风的患者是否能用阿司匹林？ 5、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。,溶解点,与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少,60%,拜阿司匹林,溶解位置小肠,高质量阿司匹林 只有在一定PH下才溶解,0,拜阿司匹灵,国产肠溶 阿司匹林1,国产肠溶 阿司匹林2,国产肠溶 阿司匹林3,体外酸性环境中的溶出率,%,酸性环境中 容出率为,国产肠溶 阿司匹林4,国产肠溶 阿司匹林5,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较,拜阿司匹林 肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜,各种疾病或事件发生的高峰时段,脑卒中,骨关节炎疼痛,午夜,6 pm,中午,6 am,甘油三酯,胆固醇,胰岛素,体温,FEV1,促甲状腺激素,红细胞,血红蛋白,自然杀伤细胞活性,血粘度,血小板粘附,儿茶酚胺,睾酮,醛固酮,皮质素,促卵泡素，促黄体素,促肾上腺皮质激素,嗜酸性细胞,褪黑激素,催乳素,淋巴细胞,血小板,白细胞,磷酸酯酶,尿酸,人体内多种物质分泌高峰时间,Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15,高血压人群如何使用阿司匹林？,阿司匹林在人群的使用应当规范： 1、注意性别不同，服用的剂量可能不同 2、最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？） 3、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？ 4、痛风的患者是否能用阿司匹林？ 5、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。,platelets,nucleated cells,AA,AA,PGEP,PGEP,(COX-1) ( 90 %),TXA2,platelet-aggregation thrombus formation,(COX-2) ( 70 %),PGI2,Role of COX-1 (platelets) and COX-2 (vascular cells, monocytes/ macrophages) in platelet-dependent thrombus formation,COX-2 ? ( 10 %),不可逆,可逆结合,阿司匹林与布洛芬竞争作用机理,Catella-Lawson F et al. N Engl J Med. 2001;345:1809-1817.,Concomitant NSAIDs,阿司匹林&布洛芬,FDA Warning,1、合并用布洛芬可能会影响阿司匹林防治心脑血管疾病的疗效 2、先服阿司匹林后5h再服用布洛芬不会对阿司匹林的疗效产生影响。 3、偶服一次布洛芬对阿司匹林的疗效不会造成影响，因为阿司匹林需要长期服用。,高血压人群如何使用阿司匹林？,阿司匹林在人群的使用应当规范： 1、注意性别不同，服用的剂量可能不同 2、最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？） 3、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？ 4、痛风的患者是否能用阿司匹林？ 5、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40-44%在S3段分泌后重吸收。,机制： 低剂量水杨酸：与尿酸在肾小管竞争性排泄 大剂量水杨酸：在肾小管抑制尿酸重吸收,阿司匹林对肾脏排泄尿酸的双向作用,very-low-dose (mini-dose)：血小板聚集抑制剂。,60mg/day对肌酐、尿酸无明显影响。 300mg/day应用2周后有肌酐及尿酸清除率的降低，停用1周后尿酸清除率可以恢复。,Ref: Effect of minidose aspirin on renal function and renal uric Acid handling in healthy young adults. Louthrenoo W, Kasitanon N, Wichainun R, Sukitawut W. J Clin Rheumatol. 2002 Dec;8(6):299-304 .,高血压人群如何使用阿司匹林？,阿司匹林在人群的使用应当规范： 1、注意性别不同，服用的剂量可能不同 2、最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？） 3、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？ 4、痛风的患者是否能用阿司匹林？ 5、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。,100mg 阿司匹林,可阻断 92.6患者的血小板 聚集,50mg 阿司匹林,25mg 阿司匹林,仅阻断 65.9患者的血小板 聚集,仅阻断 51.8患者的血小板聚集,1. 刘芳、李金、王新德。中国临床神经学。2004, 12(1): 26-28. 2. Syrbe G, et al. Clin Appl Thomb He most. 2001, 3:209-213. 3. Sobol AB, Watala C. Diabetes Res Clin Pract, 2000, 50:1-16.,100mg 抑制血小板功能的最佳剂量,100,mg 阿司