课件：抗心律失常药ym.ppt

1,第22章 抗心律失常药,Chapter 22 Antiarrythmic Drugs,2,心电活动和 ECG,概 述,概念：心跳节律和频率异常,分类：,缓慢型心律失常 窦性心动过缓 （病窦综合征） 传导阻滞,快速型心律失常 房性期前收缩 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 室性期前收缩 室性心动过速 心室颤动,4,6,第一节 心脏的电生理学基础,7,8,心肌细胞的类型: 依工作性质及有无自律性分类： 1、普通心肌细胞(工作细胞)： 有兴奋性、收缩性、传导性，无自律性 包括：心房肌、心室肌 2、特殊传导系统的心肌细胞(自律细胞) ： 有兴奋性、传导性、自律性，无收缩能力 包括：窦房结P细胞、浦肯野细胞,9,依0期去极速度及其形成机制分类: 1、快反应细胞：由Na+通道(快通道)开放导致0期快速去极的心肌细胞。 包括：心室肌细胞、心房肌细胞、浦肯野细胞 2、慢反应细胞：由Ca2+通道(慢通道)开放导致0期缓慢去极的心肌细胞。 包括：窦房结细胞、房室结细胞,10,Heterogeneous APs in heart,快、慢反应细胞跨膜电位特点,跨膜电位及形成机制-心室/房肌细胞 （快反应非自律细胞）,1、静息膜电位: 心肌细胞在静息期，细胞膜两侧处于内负外正的极化状态。 2、动作电位: 当心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。按其发生顺序，分为五期：,*0期除极慢 *AP幅值小 *复极简单(无1、2期) *4期有自动除极,0,-20,-40,-60,3,0,4,跨膜电位及形成机制-窦房结细胞 （慢反应自律细胞）,不应期与动作电位时间,15,第二节 心律失常发生机制,1、冲动形成障碍（起源异常）,自律性增高或异常,1) 交感神经功能亢进: 窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速； 2) 异位起搏点自律性早搏，二联律反复出现(心动过速); 3) 非自律细胞：心脏工作肌缺血缺氧静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常。,1) 早后除极 (ealy afterdepolarization ) 特点,复极的不一致性（不同步性）,是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或3相； 主要由Ca2+内流增多所引起； 最大舒张电位水平较高（负值较小)，除极频率快，振幅小。,早后除极与触发活动,迟后除极与触发活动,2) 迟后除极 (delayed afterdepolarization) 特点,发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）； 是细胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流所引起（钠钙交换）； 最大舒张电位水平较低(负值大)，除极振幅较大。,2、冲动传导障碍,（2）单向阻滞和折返激动（reentry）,（1）单纯性传导阻滞 包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞,A. 正常冲动传导,A,B,C,B.折返激动的形成机制,A,B,C,22,如 Q-T间期延长综合征 是由3个基因突变通道功能异常心肌复极减慢Q-T间期延长。 易发生尖端扭转性心动过速,3、基因缺陷及离子靶点学说：,通道基因突变，表达异常，造成通道功能异常，通道间的平衡被打破，发生心律失常。 抗心律失常药物作用的最佳靶点-离子通道,理想的抗心律失常药作用靶点至少2种以上,23,第三节 抗心律失常药的基本作用机制和分类,1）促进3相K+外流-最大舒张电位 远离阈电位-自律性 2）快反应细胞：抑制4相Na+内流 降低4相去极斜率-自律性 慢反应细胞：抑制4相Ca2+内流 3）延长APD -自律性,一、抗心律失常药的基本作用机制,（针对起源异常）,1. 降低自律性：,2. 减少后除极与触发活动：,早后除极： Ca2+内流所致钙拮抗药 迟后除极：细胞内Ca2+过多 和短暂Na+内流 钙拮抗药 + Na+通道阻滞药,（针对传导异常）,增强膜反应性改善传导取消单向阻滞折返激动； 苯妥英钠：促K+ 外流最大舒张电位 与阈电位距离 传导； 减弱膜反应性减慢传导单向阻滞变为双向阻滞 折返； 奎尼丁：抑制Na+ 内流 Vmax 传导,4. 延长或相对延长有效不应期 (使ERP/APD比值),ERPAPD -（绝对延长） 奎尼丁：抑制Na+通道恢复重新开放的时间延长冲动更多落入ERP中消除折返 ERPAPD -（相对延长） 利多卡因：促K+外流抑制Na+内流 APD缩短，ERP相对,3. 改变传导速度：,二、抗心律失常药分类 类别 药物 类 钠通道阻断药（Sodium channel blokers）: a (适度阻滞) 奎尼丁(Quinidine), 普鲁卡因胺; b (轻度阻滞) 利多卡因(Lidocaine), 苯妥英钠, c (明显阻滞) 普罗帕酮, 氟卡尼 类 -受体阻断药: 普萘洛尔(Propanolol) 类 延长APD药: 胺碘酮(Amiodarone) (阻断Na+通道, Ca2+, K+通道) 类 钙拮抗药: 维拉帕米(Verapamil), Diltiazem Other agents : 腺苷（Adenosine）,27,第四节 常用抗心律失常药,奎尼丁 Quinidine （Ia类，广谱抗心律失常药）,【来源 】 茜草科金鸡纳树皮中的生物碱 奎宁（左旋体）抗疟药; 奎尼丁（右旋体）抗心律失常,类 钠通道阻滞药,（一） a类 适度阻滞钠通道的药物,【药理作用】 低浓度阻滞INa，IKr；较高浓度阻滞IKs，IK1，Ito，ICa(L) 膜稳定作用（抑制Na+内流，抑制K+外流）； 抗胆碱作用：阻断M-受体； 阻断受体，扩血管低血压 1、降低自律性（快反应细胞） 2、减慢传导（心房肌、心室肌、浦氏纤维） 3、延长APD和ERP 4、其他：负性肌力（较高浓度），抗胆碱（房室结传导）及阻断受体（外周血管扩张）,Quinidine,【临床应用】 广谱抗心律失常,Quinidine,1、房颤、房扑药物转律 预防房颤、房扑电转律后复发 2、室上性和室性早搏、心动过速治疗和预防,Quinidine,【不良反应】 1、胃肠道反应，心收缩力，Bp 2、金鸡纳反应 3、心内抗胆碱作用：增加窦性频率，加快房室传导（治疗前控制心室率） 4、心律失常：室内传导阻滞、Q-T间期延长和尖端扭转性心动过速、甚至室颤,【药物相互作用】 1、与地高辛合用：减少地高辛用量 2、与双香豆素、华法林合用抗凝血作用 3、与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠）合用，加速代谢、血药浓度,Quinidine,构效关系：局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具有局麻作用。 特点：（与奎尼丁比较） 1、与奎尼丁相似、而弱 2、无-R阻断和抗胆碱作用 3、主要用于室性心律失常 4、静脉注射可抢救危重病例 5、久用SLE,普鲁卡因胺 Procainamide (a类, 广谱),原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。 【体内过程】 1、口服一般无效，须静脉滴注给药。 2、维持时间短。,利多卡因 Lidocaine（b类，抗室性心律失常药）,（二）b类 轻度阻滞钠通道,【药理作用】 1、降低自律性，对正常心肌影响小 促进K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性 抑制4相Na+内流降低4相去极斜率-自律性 2、传导性： 抑制Na+内流减慢浦氏纤维传导单向阻滞变为双向折返 3、相对延长不应期： 促进K+外流轻度抑制2相Na+内流 APD ERP ERP/APD比值（相对延长）（折返）,Lidocaine,【临床应用】 各种室性心律失常首选药 室性早搏、室颤 急性心肌梗塞、强心苷中毒所致室性心律失常,Lidocaine,Ventricular tachycardia,Ventricular fibrillation,46,Lidocaine,【不良反应】 1、中枢神经系统症状 2、过量抑制心脏：心率减慢、传导阻滞、Bp 3、度传导阻滞禁用,苯妥英钠 Phenytoin sodium (Ib类, 抗室性心律失常),1、作用、用途似利多卡因 2、对强心苷中毒所致的室性心律失常疗效好 首选 机制：竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极,1、降低自律性 2、减慢传导（心房、心室、浦氏f) 3、延长APD、ERP（阻滞钾通道） 4、轻度的-R阻断、阻滞L-型钙通道 广谱的抗心律失常药,（三）c类: 明显阻滞钠通道,普罗帕酮propafenone（Ic类，广谱抗心律失常）,【药理作用】 1、-受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结 1）窦房结：减慢舒张期自发去极斜率，自律性； 2）房室结：传导，（ -受体阻断 + 膜稳定作用） 3）延长房室结ERP 4）减少儿茶酚胺所致的迟后除极 2、直接稳定细胞膜（大剂量时）： 浦氏纤维：抑制 0 相Na+内流 - 0相去极，传导,II类 -肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔 Propranolol （主要用于室上性心律失常）,【临床应用】 1、主要用于室上性心律失常： 如交感N兴奋性过高、甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤（分泌递质）所致房颤、房扑、阵发性室上性心动过速， 尤以窦性心动过速，疗效最好； 2、心梗患者使用减少心律失常发生率、缩小梗死面积、降低死亡率； 3、运动、情绪激动等所致的室性心律失常亦有效；,Propranolol,42,【禁忌症】 1、重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停 2、支气管哮喘,阿替洛尔、艾司洛尔 选择阻断1-R 主要用于室上性的心律失常,【药理作用】抑制多种离子通道（钠、钾、钙） 1、自律性、传导（窦房结，浦氏f） 2、明显延长APD和ERP：无翻转使用依赖性 （该作用易诱发尖端扭转型室性心动过速） 3、非竞争阻断、-R作用和扩血管作用 扩冠脉、耗氧,化学结构与甲状腺素相似，原为抗心绞痛药。 特点：起效慢， 维持久， 作用广泛，不良反应多。,III类 延长动作电位时程药,胺碘酮 Amiodarone （广谱抗心律失常药）,【不良反应】 1、泪腺排泄：角膜褐色微粒沉着 2、甲状腺机能紊乱 长期使用 3、间质性肺炎：可形成肺纤维化 4、心脏抑制：窦缓，房室传导阻滞等，偶见尖端扭转性心动过速,Amiodarone,【药理作用】 抑制激活态和失活态L-型钙通道，抑制IKr钾通道，主要作用于慢反应细胞 1、自律性 2、抑制后除极，减少触发活动 3、传导 4、延长ERP 【临床应用】 室上性心律失常 阵发性室上性心动过速首选；,维拉帕米 Verapamil (异搏定，主要用于室上性心动过速）,IV类 钙拮抗药,46,其他类：腺苷(adenosine) 1、激动腺苷受体，激活KAch 缩短APD，降低自律性 2、抑制ICa(L) 延长房室结ERP， 抑制交感神经兴奋所致迟后除极 3、iv（快速）用于折返性室上性心律失常 4、治疗量胸闷、呼吸困难，静注过快可致短暂心脏停搏。,1）过度延长复极早后或迟后去极触发活动 -快速型心律失常； 2）过度缩短复极-ERP-折返激动快速型心律失常； 3）过度减慢传导传导阻滞。,1. 抗心律失常药的临床选用：,2. 抗心律失常药的致心律失常作用：,3. 用药注意：,剂量个体化； 血药浓度监测； 定期心电图。,小 结,广谱（房性，室性心律失常） IA 类： 奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性） IC类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常 窄谱 （室性心律失常） IB类 室上性心律失常（房颤，房扑, 室上性心动过速） II 类及IV类,49,1、心律失常发生的机制 2、抗心律失常药物的作用机制 3、抗心律失常药物的分类、代表药 4、各类药物对电生理的影响、应用（首选）,复习题：,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使