课件：糖尿病的治疗药物.ppt

糖尿病的治疗药物,铜陵市人民医院 毛名扬,糖尿病简介,胰岛素简介,口服降糖药简介,服用方法,认识糖尿病,定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,国际糖尿病联盟2011年统计，全球糖尿病患病人数为3.66亿，预计2030年将达到5.52亿，相当于每十秒钟增加一名糖尿病患者，或者每年增加一千万名患者。在我国，糖尿病的患病率在近10年翻了近两倍。,糖尿病的分型（WHO，1999）,1型糖尿病： 1、特发性 2、免疫介导性 2型糖尿病： 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病的诊断标准,糖尿病的危害,代谢紊乱症候群 三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,慢性并发症： 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,糖尿病的治疗,糖尿病的饮食治疗 糖尿病的运动治疗 糖尿病的药物治疗 糖尿病的自我监测 糖尿病的宣传教育,降糖药分类,胰岛素 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 非磺脲类药物: 瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双胍 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖药 GLP-1类似物: 利拉鲁肽 DDP-4抑制剂: 西他列汀、沙格列汀,,,胰岛素的发现,1921年benting 和best成功的提取了胰岛素。 挽救了千百万糖尿病患者的生命。 1965年9月17日，中国科学院生物化学研究所等单位经过6年多的艰苦工作，第一次用人工方法合成了一种具有生物活力的蛋白质结晶牛胰岛素 。,,14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,,赖脯胰岛素（优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）,普通胰岛素（RI） 诺和灵 （无色澄清）,诺和灵N（NPH）（白色混悬）,PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）,诺和锐30 诺和灵30R（50R） 优泌林70/30. 优泌乐25 （50）（白色混悬）,速效胰岛素 类似物,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,胰岛素的分类（按作用时间分类）,,短效胰岛素-诺和灵R,餐前30min注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖,,中效胰岛素-诺和灵N,餐前1小时或睡前注射，抑制两餐间和夜间血糖的产生；控制空腹血糖,,预混人胰岛素-诺和灵30R,餐前30min注射，30%短效控制早餐后，70%中效控制午餐 前后血糖，晚餐前注射后分别控制晚餐后和凌晨、空腹的血糖,,不同胰岛素的作用时间,,预混胰岛素-诺和锐30R,诺和锐30是一种可溶的门冬胰岛素和精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相释放剂型 包括30%的门冬胰岛素,70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素 餐前立即注射,可溶的门冬胰岛素可被迅速吸收，从而满足餐时胰岛素的需求，精蛋白结合的结晶门冬胰岛素释放缓慢，作用时间长，能满足基础胰岛素需要量,,胰岛素的保存,28C,室温（2C以下）,瓶装胰岛素，可以保存2年半 笔芯胰岛素，可以保存2年半 特充,可以保存2年半,瓶装胰岛素，保存6周 笔芯胰岛素，保存4周 诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精 保存6周,胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。,,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间振荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机时要随身携带,胰岛素携带,在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。,胰岛素的携带,,胰岛素注射装置,,诺和笔 3的构造,注射推键,笔帽,笔芯架,机械装置,剂量选择环,剂量显示窗,回弹装置,检查窗,刻度,活塞杆,,胰岛素注射技术,1.安装新的针头,用酒精棉签将橡皮膜消毒,垂直装上针头并拧紧,,2.注射前的排气（安全测试）,确定剂量选择环设在零的位置 旋转剂量选择环，调拨2个单位 将安装好针的笔直立竖起，用手 指轻轻弹笔芯架数次， 推下注射推键，有一滴胰岛素出 现在针头尖， 如果没有出现上述情况，重复这 一程序直到一滴胰岛素出现为止,胰岛素注射技术,,3.胰岛素注射部位的选择,腹部 在距肚脐2.5公分的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层 大腿外上侧 只能由前面或外侧面进行大腿注射,内 侧有较多的血管和神经分布 手上臂外侧 臀部外上侧,胰岛素注射技术,,4.对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。,胰岛素注射技术,,5.注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针 5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。,胰岛素注射技术,,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层,胰岛素注射技术,,6.完全按下注射推键 在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内。,胰岛素注射技术,,7.拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。,胰岛素注射技术,,注意事项-1,在旋回活塞杆时，如果回弹装置被卡住，应往两边轻轻摇动，直到回弹装置出来为止 活塞杆只能旋回，不能往回推,,当检查窗中可见到橡皮活塞时不要注射 可以在注射完后从药量显示窗内看到仍需注射的剩余单位剂量 笔的损坏会影响治疗，不要强行用力去压推键，应及时换上新笔芯,检查窗,注意事项-2,,有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧 每支诺和笔芯的标签上都一条色带，其色代表胰岛素的类型。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型 每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出 注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检查是否将完整的一次药量注入 每次注射后，必须将针头从诺和笔3上取走。否则气温的变化可能会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰岛素，可能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗）,注意事项-3,,胰岛素的副作用,体重增加,水肿,注射处脂肪萎缩 皮下脂肪增生,低 血糖,视力模糊,过敏反应,副作用,口服降糖药,促胰岛素分泌剂 磺脲类 非磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂,促泌剂使用条件,适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的细胞功能。 禁用于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。,促泌剂作用机制诱导胰岛素分泌,磺酰脲类药物与细胞膜结合，关闭ATP敏感的钾离子通道 细胞内钾离子外流受阻，细胞膜去极化 开放钙离子通道，细胞内钙离子增加 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,磺脲类降糖药,第一代：甲磺苯丁脲 第二代：格列本脲 作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。 格列吡嗪 作用强度仅次于优降糖 ，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特 降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮 剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年 糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。 第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛 素抵抗,磺脲类使用注意事项,磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象 肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生 潜在心血管风险： UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的 心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。 小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈和那格列奈 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖 可与其他口服降糖药物联合使用 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,瑞格列奈(诺和龙)药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓 度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间为 0-30min 达峰时间为1h 半衰期约为1h 快速吸收、迅速起效、快速代谢,餐时降糖药,促泌剂不良反应,低血糖是严重不良反应 体重增加常见 胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐 血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少,双胍类二甲双胍,直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用 促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖 抑制肠道吸收葡萄糖 抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生 增加靶细胞对胰岛素的敏感性 优点: 单用无低血糖反应，不增加体重。 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。,二甲双胍作用效果,主要降低空腹高血糖为主 改善脂质代谢 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关 单用不易引起低血糖,双胍类不良反应,胃肠道反应常见 乳酸酸中毒,双胍类禁忌（或慎用）,双胍类过敏者 心力衰竭、心肌梗死或缺血者 肝、肾功能损害者 糖尿病并发急性并发症 血管造影前后48h暂停服用 维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用,胰岛素增敏剂药物,噻唑烷二酮类（TZD) 罗格列酮 吡格列酮,噻唑烷二酮类作用特点,通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成 通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W） 对空腹和餐后血糖都有影响 不易引起低血糖,TZD应用注意事项,肝毒性是严重不良反应 常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用 可能增加心血管事件风险 肝、肾功能不全者禁用 增加骨折风险,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格列波糖,a-糖苷酶抑制剂的作用机理(一),正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收,血 糖,时间,时间,血 糖,饭后急骤 的血糖升高,a-糖苷酶抑制剂的作用机理(二),糖吸收障碍的模式,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,阿卡波糖作用特点,不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收 可以单独使用，也可以联合其他药物使用 不增加体重 良好的安全性、耐受性，禁忌症少 无低血糖发生 胃肠道症状随治疗的持续而消失,阿卡波糖注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应 原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖,各类降糖药物安全性比较,在饭前30分钟服用的药物主要是指磺脲类降糖药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。这类降糖药主要是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。,在餐前520分钟内服用的药物如非磺脲类胰岛素促泌剂，包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）。此类药物起效快，作用时间短，其作用前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才能刺激胰岛细胞分泌，餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖，故应在餐前520分钟口服为好。,在饭后口服的降糖药如二甲双胍类，其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从