课件：突发事流行病学.ppt

第十二章 突发公共卫生事件流行病学,“居安思危，思则有备，备则无患。” -左传 君子安而不忘危，存而不忘亡，治而不忘乱。 -易,引言,SARS的流行及思考： 2002年11月16日，广东佛山发现首例不明原因肺炎。12月17日和22日，广州收到河源市转来病人，找不到原因，河源的 7名医务人员被感染，消息没有通报给其他医疗部门。 2003年1月2日，河源出现恐慌和购药风潮。河源报纸1月3日消息：河源没有流行病在传播咳嗽，发烧等症状是由于天气变冷造成的。 2003年1月14日，省CDC接中山市CDC当地发生原因不明疾病暴发的报告，主要表现为发热、肺部感染，部分病人很快因呼吸衰竭死亡，并有医务人员聚集性感染发病。,省市调查组认为: 这是具有一定传染性的疾病暴发，可能通过接触或短距离空气传播，因缺乏系统的实验诊断手段，没法迅速排除已知病原体。,调查组向有关部门提交了报告，报告很快转发地市。因为许多地方没有专业的现场流行病学工作人员，加上正是春节期间，调查组的许多预防控制措施并没有具体落实，上报国家CDC和卫生部，没有应急反应。,2003年1月下旬，中山消息：“这种病毒已经在广州出现了1个多月，这种病已经受到了有效的治疗和控制，群众没有必要惊慌。” 2月初，广东发病进入高峰，谣言开始蔓延，手机短信：致命的流感，生物恐怖，疫病，出现抢购醋和板兰根风潮。香港报刊开始报道。 2月11日，举行新闻发布会：305例病人，5人死亡，疫情已控制，有关方面禁令，不许再继续报道。,2月18日，新华社宣布，中国CDC：引起广东省部分地区非典型肺炎的病原体可确定为衣原体。广东CDC和广东省临床专家有不同意见，认为病原体是病毒。 2月21日，广州刘教授到香港，入住香港某酒店911房，将病毒带到香港并扩散到世界。 2月26日，在酒店染病的美国商人飞到河内传染20人，包括首位发现SARS暴发的WHO医生Urbani. 3月1日，山西首例病人来到北京，一家8口住院，感染301医院一批医生。SARS开始在京城扩散。 正值“两会”，北京医院没有公开SARS情况。一线医务人员不明疫情，措手不及。,3月12日 WHO发出了有史以来第一次全球性警报。 3月26日，广东报告了2月份非典型肺炎病人数目，到2月28日止，染病人数从305人增加到792人，死亡人数从5人增加到31人。使国内外对曾经报道的疫情已经得到控制的说法产生质疑。 4月3日，原卫生部部长宣布，SARS的扩散已经得到了有效的控制。北京有12个病例，3人死亡。4月8日，蒋彦勇大夫说出真相。 4月6日，12日，胡锦涛主席和温家宝总理亲临防治“非典”第一线。 4月16日，WHO宣布新型冠状病毒是SARS病原体。,4月20日，中国政府采取果断措施，赢得国内外一致好评。 4月25日，吴仪副部长兼任卫生部部长，国家防治“非典”指挥部成立，万众一心，众志成城，防治“非典”取得进展。 5月23日，WHO宣布解除广东和香港“旅行警告”。 6月24日，WHO宣布解除北京“旅行警告”，并摘掉北京SARS疫区帽子，至此中国大陆无SARS疫区。,SARS事件充分暴露了,我国突发公共卫生事件应急机制和反应体系不健全； 疾病预防控制体系不完善； 传染病报告信息网络不畅通； 实验室快速诊断系统未建立； 卫生监督执法队伍不得力； 医疗救治体系不适应； 公共卫生评价系统不到位。,SARS对中国社会的冲击是史无前例的。 对于公共卫生的发展?,第一节 概述,定义 特征 分类 分期 危害 研究的意义,突发公共卫生事件的定义,突发事件(emergency events)即指突然发生的事件。含义：速度很快，难以应付 突发公共卫生事件：指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。,1896年6月，今上海市的宝山、嘉定、崇明、吴淞及川沙等地，遭特大台风海潮袭击，被淹死亡者达10万之多。,特大台风,1931年，长江中下游的鄂、湘、豫、赣、皖、苏、浙7省205个县遭受水灾，受灾人口2800万人，淹没良田5000多万 亩，直接死于水灾的有14.5万人。,特大水灾,唐山大地震,1976年7月28日，唐山市7.8级大地震，市内房屋全部倒塌，死亡24.2万人，需救治伤员达70.8万人，其中重伤16万人。,自1988年1月19日起，上海市民中“甲肝”大流行，数日内“甲肝”病例成倍增长，到当年的3月18日，共发生29 230例。 流行病学调查发现，这次暴发流行是上海市民生食“毛蚶”的不良习惯所致。由于明确了流行原因，采取了相应措施，使疫情在3个月内得到控制。,上海甲型肝炎暴发流行,南京汤山镇“毒鼠强”中毒事件,2002年9月13日晚，南京汤山镇犯罪分子陈正平因嫉妒邻近一家“正武”面食店生意兴隆，将剧毒“毒鼠强”投放到该店食品中。第二天，造成395人中毒，其中42人死亡。 罪犯陈正平已于当年10月被执行死刑。,辽宁海城豆奶中毒事件,2003年3月19日上午，海城市8所小学近4000名学生集体饮用豆奶后，2500多名学生出现了腹痛、头晕、恶心等症状。 事后调查，为豆粉中的天然抗营养因子（例如：蛋白酶抑制剂、胀气因子、植物血凝素等）所致食物中毒。,1968年发生在日本九州牟田市。 一家工厂在生产米糠油的脱臭过程中，将热载体多氯联苯混入米糠油中，造成食油者中毒。 1万多人受害，16人死亡。,日本米糠油事件,日本森永奶粉厂生产的奶粉三氧化二砷污染。 2000多名小儿中毒，131名小儿死亡。,日本森永奶粉中毒事件,1984年12月3日凌晨， 印度博帕尔一农药厂储气罐泄漏异氰酸甲脂大约3040吨，污染了厂周围居民区。 中毒15万多人，死亡2500多人，有5万多人失明。,印度博帕尔异氰酸甲脂事件,突发公共卫生事件的主要特征（1）,发生难以预测：突发性和意外性 成因的多样性 ：生物因素、自然灾害、食品药品安全事件、各种事故灾难等 “三间”分布各异 ：分布的差异性 影响整个人群：同时波及许多人以至整个社会群体,突发公共卫生事件的主要特征（2）,涉及多个方面 ：危害的复杂性 。 传播的广泛性 ：如洪灾后的传染病等。 突发事件频繁产生 ：频发性 。 食源性疾病和食物中毒的问题相当普遍 ：食品主导性 。 处理的综合性：协调性 界定具有时空性：相对性,突发公共卫生事件的分类,自然灾害：海洋、气象、地质、森林、宇宙、农业等； 人为事故：由人类的敌对、恶意、疏忽、失误和无知造成的人为事故(accident)。 疾病暴发(outbreak)：以传染病为主。 分类有时不明，还可按发生的规模、时间、地点等进行分类。,突发公共卫生事件的分期,间期：平常期，建立预警机制、准备。 前期：先兆期，发布预警消息、采取紧急应变措施。 打击期：不同事件该期的长短不一。 处理期：救治伤员、开展监测、调查原因、处理次生灾害。 恢复期：恢复正常秩序，评估心理损伤,突发公共卫生事件的分类（1）,I级（特别重大事件） ：指在很大的区域内, 已经发生很大范围的扩散或传播, 或者可能发生大范围扩散或传播, 原因不清或原因虽然清楚但影响人数巨大且已影响社会稳定, 甚至发生大量死亡 。 级（重大事件） ：指在较大区域内, 已经发生大范围扩散或传播, 或者可能发生大范围扩散或传播, 原因不清或原因虽然清楚但影响人数很多, 甚至发生较多死亡 。,突发公共卫生事件的分类（2）,级（较大事件） ：指在较大区域内, 已经发生较大范围扩散或传播, 或者有可能发生较大范围扩散或传播, 原因不清或原因虽然清楚但影响人数较多, 甚至发生少数死亡 。 级（一般事件） ：指在局部地区, 尚未发生大范围扩散或传播, 或者不可能发生大范围扩散或传播, 原因清楚且未发生死亡 。,突发事件对人类的危害,大量的人员伤亡：列死因前三位 经济损失：美国“911”损失770亿 心理伤害：洪灾后PTSD 32.6% 环境危害：核电站事故，原油泄露 其他社会影响：基础设施被破坏，医疗、学校、社区等功能削弱、社会秩序和生活被打乱等。 科技发展，人类对环境的依赖增强，脆弱,突发公共卫生事件流行病学研究的重要性,有助于掌握突发事件的基线资料和流行状况，评价防治水平，调整工作重点； 有助于从宏观角度掌握突发事件的流行特征、分析三间分布和影响因素，评估突发事件的危害和带来的需求； 指导预防和应急准备。,第二节 突发公共卫生事件的流行病学调查方法,灾难和事故的调查 ：快速侦察 卫生需求评估 深入调查 暴发调查：暴发调查步骤 暴发调查方法,突发公共卫生事件调查的注意事项,始终把救治伤员和控制暴发放在第一位； 充分利用法律武器； 讲究方法，争取多部门合作； 及时汇报和磋商； 客观发布疫情,一、灾难和事故的调查的步骤,1、快速侦察：卫星、飞机、汽车、步行 2、紧急救援：贯穿始终 3、卫生需求评估： 主要目的：确定受害人群的多少；所需投入的人力和财力；可能存在的继发危险；向外部救援组织提供有关事件的实际情况；向国际国内媒体提供客观事实，避免公众不必要的恐慌。,卫生需求评估的主要内容,事件信息：事发地的面积、位置与受影响的人口数；交通及通信受损情况；水、食品、环境卫生设施及露营设施；死亡、失踪和需要急诊的人数；医疗卫生的受损与需求；人口流动与社会影响；传染病流行的危险。 背景信息：行政区划、人口特征、交通路线、卫生设施、关键机构、自然环境等。,4、深入调查 调查事发地区的发病率、死亡率、受伤率及居民的营养状况； 调查卫生及其他公共设施的损害情况； 设立长期的流调项目，调查事件的远期效应； 对人为事故，要调查原因，追究责任；对自然灾害要分析成灾机制，为将来的预测和预防提供依据；,二、疾病暴发调查,疾病暴发(disease outbreak)是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类病例的现象。 疾病暴发调查就是要了解暴发情况，查明暴发原因，以及提出和采取干预对策。,疾病暴发调查的特点,调查开始时没有关于致病因素或传播方式的明确假设； 调查开始时首先要保护人群的健康； 一旦掌握了足够的资料就应采取防治措施，而不必等待问题完全阐明。,疾病暴发调查的基本步骤,暴发的核实 组织与准备 现场调查 资料整理 措施与评价 总结报告,(一)暴发的核实(1),调查前需要获取的信息: 1）可能的诊断：包括可以证实诊断的症状学和实验室资料； 2）流行的确已经发生：病例数，三间分布，流行趋势，过去的流行史，邻近区域的疫情； 3）确定当地可获得的有助于调查的资源：包括人员、现场和实验室设备、办公空间和车辆等； 4）确定当地需要哪些帮助，准备调查表和物资设备等。,(一)暴发的核实(2),收集发病和暴露信息 1）与有关部门联系以取得支持和合作。 2）再次核实诊断或诊断不明的问题，这需要访视病例，向有关专家咨询，明确病例的临床特征，收集和处理诊断标本，以及了解当地同时有哪些疾病发生（判定有否误诊）等。,(一)暴发的核实(3),确认流行发生，需要排除以下假象： 人口增加引起病例数增加，但发病率并未增加； 误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、老病例误做新病例等，使得报告病例数增加； 常年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较； 简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率比较； 特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流行”（manufactured epidemic）,(一)暴发的核实(4),暴发核实后： 确实存在 暴发不存在,（二）组织与准备（1）,调查范围与重点区域的确定； 人员的选择：依据对暴发原因的初步假设而定； 统一领导； 物资准备：交通、通信、冷链、救护、防护、生活、工作等； 实验室准备； 调查表的准备：依据初步假设设计调查内容。,（二）组织与准备（2）,调查表应包括的信息 (1)个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年限和职业等； (2)临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前结局； (3)流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴露的日期、可能的传染源或传播途径等； (4)处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。,（三）现场调查（1）,安全预防：强调适宜； 病例发现：明确诊断标准 分确诊、假定和可疑 分原发和二代 多途径发现； 采集标本：采样种类视假设而定； 样品应有代表性 妥善采集、保存和运输,（三）现场调查（2）,个案调查： 了解病例发生的来龙去脉 寻找可疑危险因素 疫源地处理； 探索传染来源和传播途径： 通过各种描述、分析和实验 流行病学研究 通过环境调查,（四）资料整理分析,描述暴发的三间分布 暴发类型的分析 探索暴发原因并提出假设,描述暴发的三间分布,人群分布； 时间分布：绘出流行曲线；描述病例经历：暴露、潜伏期、发病、诊断、痊愈 地区分布：标点地图 综合描述：在病例标点地图上，将不同时段发病的病例用不同的颜色表示，可很好地呈现病例在空间上扩散的时间关系。,（五）措施与评价（1）,措施： 及时采取 评价效果 随时修正,（五）措施与评价（2）,日发病率下降可作为暴发得到逐步控制的指标。但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染来源自然消除（如污染食品销售完毕），大部分易感者已经发病或感染，或者大量隐性感染获得了免疫等。,（五）措施与评价（3）,判断暴发终止的条件： 人-人传播的疾病：传染源全部治愈或移走，经过一个最长潜伏期后无新病例发生； 同源暴发：污染源被控制，病例不再增多； 节肢动物传播：经过内外两个最长潜伏期后无新病例发生。,（六）总结与报告（1）,总结报告的意义：总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。以技术报告形式发表可为专业人员提供参考，以工作报告形式提交可为政府或卫生部门提供决策依据。,（六）总结与报告（2）,技术性总结报告的格式（1） 报告题目、作者及其所属单位。 当地背景（社会经济、历史文化和自然地理等）以及流行情况（问题）简介。 调查方法、对象和其他资料来源。,（六）总结与报告（3）,技术性总结报告的格式（2） 调查结果：包括临床诊断依据的结果（症状学、实验室检查等）；发病分布的描述，流行曲线和暴露日期的推算，传染源或传播因素的证据；控制措施及其效果；流行的病因假设的验证分析等。,（六）总结与报告（4）,技术性总结报告的格式（3） 讨论：可能的病因学；传染源或传播因素、污染来源，控制措施的效果；结论与建议等。 小结 有时可作为摘要放在报告前面。 致谢 尤其是要感谢调查中给予支持和合作的单位与个人。,第三节 突发事件的应急反应机制,四大原则： 中央统一指挥，地方分级负责； 依法规范管理，保证快速反应； 完善监测体系，提高预警能力； 改善基础条件，保障持续运行。,七大特点： 尽快做出回应“时效性” 应对各种局面 “复杂性” 调查控制相结合 “双管性” 面对公众及媒体 “社会性” 执法与守法 “合法性” 实验室支持 “证据性” 紧密的合作 “合作性”。,一、突发公共卫生事件的应急准备（1）,制定政策和法律：2003.5.12突发公共卫生事件应急条例 建立信息和预警系统：建立突发公共卫生事件信息系统(public health emergency information system，PHEIS)和预警系统，完善信息网络，规范突发公共卫生事件的信息报告和信息发布。,一、突发公共卫生事件的应急准备（2）,储备物资 ：医疗器械、特效药物、疫苗。 培训演练和机构建设 ：组建专业救援队伍，对他们进行培训和定期演练 。 制定应急预案 ：2003年4月国家出台了应急反应机制规划，作为我国应对诸如疾病暴发等突发公共卫生事件的总预案。2006年2月出台了国家突发公共卫生事件