课件：临床用血相关制度.ppt

,河南省人民医院十九个临床 用血管理相关制度,河南省人民医院 重症医学科,一、河南省人民医院临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度,第一章 输血申请,第一条、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 第二条、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的，无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,第三条、术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 第四条、亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 第五条、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。,第六条、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 第七条、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。 第八条、输血科工作人员认真审核输血申请单，申请单书写规范，信息填写完整。输血科严格控制用血指征，避免血液浪费，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要科主任签名或输血科医师会诊同意，报医务处批准。 第九条 医务处定期检查输血申请单填写情况，抽查临床用血规范情况。,第二章 受血者血样采集与送检,第十条、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 第十一条、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。,第三章 输血科交叉配血,第十二条、受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。 第十三条、输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。 第十四条、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO 血型同型输注。,第十五条、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 第十六条、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。,第四章 发 血,第十七条、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。 第十八条、血液发放时必须附相容性检测记录。 第十九条、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,第二十条、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： 1.标签破损、字迹不清； 2.血袋有破损、漏血； 3.血液中有明显凝块； 4.血浆呈乳糜状或暗灰色； 5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7.红细胞层呈紫红色； 8.过期或其他须查证的情况。,第二十一条、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26C 冰箱，至少7 天，以便对输血不良反应追查原因。 第二十二条、血液发出后不得退回。,第五章 交叉配血,第二十三条、受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。 第二十四条、输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。,第二十五条、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO 血型同型输注。 第二十六条、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验： 交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 第二十七条、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。,第六章 血液入库、核对、贮存,第二十八条、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。,第二十九条、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。 第三十条、按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。,第三十一条、保存温度和保存期如下： 1.浓缩红细胞（CRC）42C ACD：21 天 CPD：28 天 CPDA：35 天 2.少白细胞红细胞（LPRC）42C 与受血者ABO 血型相同 3.红细胞悬液（CRC3）42C （同CRC）,4 洗涤红细胞（WBC）42C 24 小时内输注 5.冰冻红细胞（FTRC）42C 解冻后24 小时内输注 6.手工分离浓缩血小板（PC1）222C 24 小时（普通袋）或5 （轻振荡）天（专用袋制备） 7.机器单采浓缩血小板（同PC2）（同PC1）（同PC1） 8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）222C 24 小时内输注,9.新鲜液体血浆（FLP）42C 24 小时内输注 10.新鲜冰冻血浆（FFP）20C 以下一年 11.普通冰冻血浆（FP）20C 以下四年 12.冷沉淀（Cryo）20C 以下一年 13.全血42C （同CRC） 14.其他制剂按相应规定执行 当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。,第三十二条 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90 ）细菌生长菌落8CFU/10 分钟或200CFU/M3 合格。,第七章 输血过程管理,第三十三条、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 第三十四条、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。并将输血全过程的信息及时记录于病历中。,第三十五条、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。,第三十六条、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。血液内不能加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,第三十七条、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,第三十八条、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；,2.核对受血者及供血者ABO 血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO 血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；,4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；,5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7.必要时，溶血反应发生后57 小时测血清胆红素含量。,第三十九条、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 第四十条、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。,第四十一条、输血后献血员和受血者标本至少保存7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。,二、河南人民医院临床用血管理制度,河南人民医院临床用血管理制度,1、本院设立临床用血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血，科学用血的教育和培训。 2、我院输血科在院临床用血管理委员会领导下，负责我院临床用血的计划申报，储存血液，协助对临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研,河南人民医院临床用血管理制度,3、输血科负责血液接收、登记、储存、发放工作 4、各临床科室应按照科学、合理的输血原则制定用血计划，严格掌握输血适应症，避免血液资源的浪费和杜绝不必要的输血。 5、决定输血前，经治医师应履行告知义务，征得患者或家属的同意后，在输血治疗同意书上签字。临床医师应对准备输血的患者进行感染筛查。择期手术用血于术前1-2天、治疗用血于用血前1天将申请单和血样送至输血科,河南人民医院临床用血管理制度,6、凡稀有血型（RhD阴性）、不规则抗体阳性或特殊治疗输血应于3天前向输血科提出申请、预约 7、输血科应认真执行核对制度，严格遵守操作规程 8、取回的血液应尽快输用，各科室不得自行储血 9、当患者出现输血不良反应时，医务人员应严格执行“临床输血反应及输血后感染登记报告制度”，并按照输血反应及输血后感染处理办法对患者进行诊治 10、输血完毕，血袋至少保存一天 11、血液发出后不得退回,三、河南省人民医院紧急抢救配合性输血管理制度,河南省人民医院紧急抢救配合性输血 管理制度,紧急抢救配合性输血管理制度是为了在紧急情况下，及时抢救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上所制定的制度 1.在紧急抢救时，对于反复输血或者有孕产史的患者暂不进行不规则抗体筛检，直接进行凝聚胺（或者抗人球蛋白）交叉配血，电话征求科室主任同意并在输血记录单上明确注明“暂未进行不规则抗体筛检” ，告知主管医生和患者家属谈话，抢救结束后记录于病例中。血液发出后需要用同一标本及时进行不规则抗体筛检，以防患者再次用血,河南省人民医院紧急抢救配合性输血 管理制度,2.紧急抢救而患者血型正反定型不相符时，电话征求科室主任同意，根据情况选择O型悬浮红细胞或洗涤红细胞直接发放。告知主管医生和患者家属谈话，抢救结束后记录于病例中。同时记录在科室专用的正反定型不符登记本，进一步检测血型 3.紧急抢救而患者为RhD阴性时，进行不规则抗体筛检，结果阴性者经主管院长、医务处同意、备案，告知主管医生和患者家属谈话，抢救结束后记录于病例中，交叉配血RhD阳性血液发放,河南省人民医院紧急抢救配合性输血 管理制度,4.主管院长、医务处、医院临床用血管理委员会定期对紧急抢救输血记录进行监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，督促输血科不断改进和完善,四、河南省人民医院紧急用血预案及具体的保障措施,河南省人民医院紧急用血预案及具体的保障措施,1、自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡下，报院领导和医务处暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，全力保证此类临床用血的同时紧急联系河南省血液中心调配血液 2、ABO血型系统缺血时，按照我院血液库存预警管理的规定，临床科室主任审批签字后报输血科，由输血科主任审批使用预警储备，然后由输血科报医务处备案,河南省人民医院紧急用血预案及具体的 保障措施,3、疑难配血时，迅速召集科室相关人员，进行血型确诊，或者临床急抽配血标本送河南省血液中心配血，同时临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量，同时术中采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以保证手术的顺利进行，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间，保障患者安全 4、Rh阴性稀有血型输血，由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，我院没有库存，首先由输血科联系河南省血液中心,河南省人民医院紧急用血预案及具体的 保障措施,河南省血液中心库存有该类Rh阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中应积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的Rh阴性血源 河南省血液中心库存无该类Rh阴性血时，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。输血科向医务处汇报血液缺乏情况，同时告知临床抢救医生,河南省人民医院紧急用血预案及具体的 保障措施,A.由于患者有抗-D,必须输注交叉配血相合的Rh阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术和血液回收技术，可以输注Rh阳性献血员的血浆和冷沉淀 B.患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。此时须采取以下措施,河南省人民医院紧急用血预案及具体的 保障措施,告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可,河南省人民医院紧急用血预案及具体的 保障措施, 临床科室主任和输血科主任签字认可 医务处报批 5、因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施 6、关键设备故障的应急措施： 冰箱自动温控系统报警后，值班人员要报告科主任 立即将故障冰箱内的血液制品转入备用冰箱，并记录,五、河南省人民医院控制输血严重危害（SHOT）的方案,河南省人民医院控制输血严重危害（SHOT）的方案,1、 常见的输血危害包括输血反应（溶血反应、发热反应、细菌污染、过敏反应）和输错血（将错误的血液制品输给不恰当的受血者）。其他输血危害包括移植物抗宿主病（TA-GVHD）、输血后紫癜（PTP）、输血相关急性肺损伤（TRALL）、含铁血黄素沉着症、循环超负荷、血栓性静脉炎、空气栓塞、免疫性出血倾向、输血相关免疫抑制（TRIM）、枸橼酸中毒反应、非免疫性溶血反应、电解质紊乱、肺微血管栓塞等,河南省人民医院控制输血严重危害（SHOT）的方案,2、主要不良反应症状及临床处理： （1）发热反应：一般在输血过程中或输血后1-2h出现体温升高1-2，可有寒战，一般为致热原或白细胞引起的同种免疫反应，也应除外细菌污染或溶血所致，应立即中止输血，对症处理 （2）过敏反应：以荨麻疹、眼面部血管性水肿为特征，严重者出现会厌水肿、支气管痉挛和过敏性休克，轻症可放慢滴速经抗过敏等对症处理后好转，重症者除立即中止输血外，应给予肾上腺素及肾上腺皮质激素或升压药，有会厌水肿者，应作气管切开以防窒息,河南省人民医院控制输血严重危害（SHOT）的方案,（3）溶血反应：最严重的是急性血管内溶血，一般发生于ABO血型不合的输血者，多在输血开始10-30分钟出现寒战、发热、心悸、头胀、面红、腰背痛、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、烦躁等症状。血浆游离血红蛋白增高，出现血红蛋白尿。可引起休克和急性肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血(DIC)，应立即中止输血，给予输液、纠正酸中毒、升压药物抗休克治疗等 迟发型溶血反应常发生在有输血史者或经产妇输血后一天或数天发生，偶尔数周后发生溶血反应。一般症状同血管内溶血，表现为黄疸、发热、贫血、网织红细胞增加等，血红蛋白血症或血红蛋白尿少见,河南省人民医院控制输血严重危害（SHOT）的方案,（4）细菌污染性输血反应一般情况以高热、休克、皮肤充血为主要特征 当发现急性输血不良反应后（不包括风疹和循环超负荷）时: 应立即停止输血，保持静脉通路，同时观察剩余血外观；对侧肢体采病人血（血常规管和肝素抗凝管）及血袋中剩余血( 最好和血袋一起), 送血库检测分析；留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；进行再次核对，确保输血无误。抢救后填写专用的河南省人民医院患者输血不良反应回报单，一式两份，一份送血库，一份科室留底，各科护士长将结果回报护理部,河南省人民医院控制输血严重危害（SHOT）的方案,输血科收到输血反应的报告后，应立即做以下检查：复核用血申请单、患者血标本标签、血袋标签、交叉配血记录，确认是否将患者血标本或血袋弄错；立即离心观察受血后血样血浆颜色；复核患者ABO 和RhD 血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）；复核供者ABO 和RhD 血型（输血前留置样本，血袋中剩余血）；患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配血试验。 若疑为溶血性输血反应，应加做以下试验,河南省人民医院控制输血严重危害（SHOT）的方案,a) 立即离心观察受血后血样血浆颜色 b)输血前后患者标本直接抗球蛋白试验，抗体筛选及鉴定 c)其他辅助检查：血常规检测，输血反应后第一次尿液常规和尿血红蛋白，血浆游离血红蛋白含量，血清结合珠蛋白浓度检测，必要时进行反应后5-7小时血清胆红素含量检测。尿血红蛋白、血浆游离血红蛋白、血清胆红素含量升高，血清结合珠蛋白含量降低均提示溶血反应,河南省人民医院控制输血严重危害（SHOT）的方案,为排除细菌污染所致输血反应，应加做以下试验：患者输血后血标本和血袋剩余血涂片检查和细菌培养（分别4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养）；热原检查：医院药检室检查。 3、输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中 4、 当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决 5、 医务处会同输血科对输血不良反应进行及时评价，并将结果反馈给临床，对临床严重输血危害患者进行跟踪调查,六、河南省人民医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度,河南省人民医院临床科室和医师临床用血 评价及公示制度,为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度 一、临床用血评价制度： 临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。医疗机构临床用血管理办法第三十条明确提出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价和公示制度。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存,河南省人民医院临床科室和医师临床用血 评价及公示制度,（一）、用血合理性的评价：主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。输血适应证应符合临床输血技术规范的要求 （二）、输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行 二、临床用血公示制度：定期进行临床用血专项检查，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血,河南省人民医院临床科室和医师临床用血 评价及公示制度,（一）、检查人员：由医务科组织成立临床用血专项检查小组 （二）、检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少30 份 （三）、检查内容包括以下几方面： 1、临床输血申请单的填写是否规范 2、输血前是否有免疫学检查 3、输血前患者是否签写输血治疗同意书 4、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征 5、大量用血是否有审批 6、是否有患者输血适应症的评估， 输血过程和输血后疗效评价情况,七、河南省人民医院临床用血前评估及用血后效果评价制度,河南省人民医院临床科室和医师临床用血 评价及公示制度,第一条、本制度所指输血指输注各种血液成分。包括红细胞、血浆、冷沉淀血小板等 第二条、本制度不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。医师在对上述五种不列入评估的类型进行输血时，应在“河南省人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（手术科室）”（附表1）和/或“河南省人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（非手术科室）”（附表2）中相应选项处注明,河南省人民医院临床科室和医师临床用血 评价及公示制度,第三条、除了上述情况外，其他住院患者临床用血和择期手术患者术中用血必须遵照本制度执行 第四条、输血前评估： （一）医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“河南省人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（手术科室）”（附表1）和/或“河南省人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（非手术科室）”（附表2）对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名,河南省人民医院临床科室和医师临床用血 评价及公示制度,（二）医师应将评估内容详细记录在病程记录中 第五条、手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后八小时之内必须由临床医师给患者开急复查血常规医嘱并切实落实到位 第六条、输血后评价： （一）本份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“河南省人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（手术科室）”（附表1）和/或“河南省人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（非手术科室）”（附表2）填写结果、签名。输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失,河南省人民医院临床科室和医师临床用血 评价及公示制度,（二）质控科和输血科每个月按照“河南省人民医院运行住院病历输血病例检查表（手术科室）”（附表3）和“河南省人民医院运行住院病历输血病例检查表（非手术科室）”（附表4）抽查至少20%的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量简报的一部份内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范和临床用血管理办法的学习、培训,河南省人民医院临床科室和医师临床用血 评价及公示制度,（三）各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送质控科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核” （四）各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量简报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实。以确保临床用血质量不断提高,八、河南省人民医院临床用血申请分级管理制度,河南省人民医院临床用血申请分级管理制度,1、临床科室和医师，应根据患者治疗需要制定科学、合理的用血计划，按规定时限和要求将输血申请单送交输血科实验室。输血申请单由经治医师开具或填写，按用血申请权限审签。输血申请单和血液标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要求特别注明 2、 临床用血要严格掌握适应证，遵循科学、合理原则，不得浪费和滥用血液，避免不合理使用,河南省人民医院临床用血申请分级管理制度,3、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有主治医师任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有主治医师职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有主治医师职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血 以上规定不适用于急救用血,河南省人民医院临床用血申请分级管理制度,4、节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，输血量在800ml以内者，由当班主治医师以上人员审签；用血量超过800ml以上的，由科室值班领导审签 5、常规治疗用血、择期手术备血申请单及配血标本应至少于用血前日下午16:30前完成各级审批后送到输血科实验室，以便于输血科及时预约血液成分、完成输血相容性检测、满足临床用血需要,九、河南省人民医院室内、室间质量控制质量管理,河南省人民医院室内、室间质量控制 质量管理,一 室内质量控制 1.输血科建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括 （1）质控品的技术规则定义 （2）质控品常规使用前的确认 （3）实施质控的频次 （4）质控品检测数据的适当分析方法,河南省人民医院室内、室间质量控制 质量管理,（5）质控规则的选定 （6）试验有效性判断的标准 （7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录 2.因目前无经过国家认证的室内质控品,所以暂时用实验性的质控品进行室内质控 3.做好室内质量控制记录，失控时要积极查找原因,河南省人民医院室内、室间质量控制 质量管理,二 室间质量控制 我院输血科参加卫生部临床检验中心组织的输血相容性检测实验室室间质评，具体原则如下 1.室间质量控制以衡量自己的日常工作行为为目的，同时对室内质量控制也是一个检测。所以不宜追求成绩合格为目的，而应以规范大家的操作为目标 2.室间质量控制全科室所有进行日常检测工作的人员都要分批次的参加，以两人为一小组分别负责每次室间质评，两人需独立进行操作，以求科室所有成员的操作都能达到质量控制,河南省人民医院室内、室间质量控制 质量管理,3.所有室间质量控制必须按照科室的实际情况，完全按照自己的日常工作习惯操作步骤，使用每天日常工作的试剂，通过室间质量控制真实反映科室的试剂、仪器设备甚至个人的操作水平，尽力发现问题，以避免因操作的不规范引起的不安全输血 4.对于室间质量评价不合格的项目，应从试剂、仪器设备及个人操作各个方面及时查找原因。如果一人室间质量控制不合格，可以从操作者身上找原因；如果两人室间质控都不合格就要从科室的试剂、仪器及科室的操作规范查找问题，及时发现问题，纠正错误，保证输血安全,十、河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度,1、 医护人员在临床操作过程中应做到： （1）输血过程中要严格遵照无菌操作规程进行操作 （2）禁止把任何药物直接加入血液内一同输注 2、 常见输血感染性疾病控制 （1）输血后肝炎 病毒性肝炎由多种不同类型的肝炎病毒引起，是目前世界和我国流行最广泛且十分严重的传染病。是输血常见的并发症。主要有乙型肝炎和丙型肝炎，尤其是丙型肝炎（约占输血后肝炎的90以上）,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度,预防输血后肝炎的主要措施： 大力开展无偿献血，使用国家正规血站提供的合格血液。有偿献血者多有隐瞒病史问题，受血者输血后肝炎发生率比输无偿献血者多出数倍。 对献血者必须进行国家规定项目的检测，使用经检测合格的血液。尽管使用合格的血液，因存在窗口期问题，仍不能保证所用血液是安全的。 所有供临床输血用的血液均须在采集后留样复查，合格者方可发出输用。 严格掌握输血适应证，由于输血有传播肝炎的危险，临床医师应权衡利弊，非必要时不要给患者输血,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度, 严格执行消毒制度，提倡使用一次性注射器、一次性输血器、血袋。 保护受血者，可在输血后24小时内及输血后1个月时各肌注乙肝抗体1次，对经常输血的患者最好注射乙肝疫苗。 大力提倡选择性的自身输血和成分输血。（2）艾滋病 艾滋病的全称为获得性免疫缺陷综合征。是一种严重威胁人类生命的传染病和免疫缺陷性疾病。病原是人类免疫缺陷病毒。传播途径主要有,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度, 性接触 静脉注射毒品 输用HIV污染的血液或制品，移植感染者的器官、组织 母婴传播 输血引起的艾滋病的临床表现同一般艾滋病一样复杂而严重，病毒累及所有器官，死亡率极高。其潜伏期短者6个月，长则10多年。其感染早期有5070的感染者无明显症状，成为HIV携带者，危害更大，远远大于有症状者。 防止输血传播艾滋病的主要措施：,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度, 加强宣传教育，使公民认识到艾滋病的危害性，还应包括其经血传播的危险，使感染者或可疑感染者能自我从献血行列中退出。 性病患者或有性病史者、性滥交者、吸毒者等艾滋病高危人群不能献血。 禁止使用进口血液制品。 对献血者进行抗HIV检测，阳性者不能献血。 临床使用血液必须进行严格的检测和把关，杜绝漏检。 严格掌握输血适应证，非必要时不输血。 鼓励自身输血,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度,（3）梅毒 梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病。献血者患有梅毒，并处于梅毒螺旋体血症阶段，献出的血液被输用后可以传播梅毒。输血传播梅毒的潜伏期为4周到5个月，平均为910周。感染者常见的症状是典型的二期梅毒丘疹。虽然我们使用的血液对献血者进行了梅毒检测试验，但由于（1）第一期梅毒的早期（此时螺旋体血症十分明显）血清学试验常是阴性；（2）与梅毒螺旋体检测方法和试剂的敏感程度有很大关系，所以仍存在输血后传播梅毒危险。预防梅毒传播主要措施如下： 对有性病或性滥交者及其伙伴应拒绝献血； 对献血者进行检查试验，阳性者不能献血； 尽量输用在4冷藏保存3天以上的血液,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度,（4）巨细胞病毒感染 巨细胞病毒（CMV）感染以输血最为多见。多发生在免疫功能低下的受血者，如早产儿、低体重儿、先天性免疫缺陷、肾移植和骨髓移植者，且随着输血次数增多、量增大而感染率越高。库存血液中，CMV的存活时间不长，输用库血比新鲜血的感染机会小。预防输血感染CMV的主要措施： 对免疫功能低下者，抗CMV阴性时，输用CMV抗体阴性血液 输用去白细胞（较好方法是用白细胞过滤器）的血液、洗涤红细胞,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度, 静注CMV免疫球蛋白，对易感者有预防作用。 尽量输贮存血液，可减少CMV感染机会。 对低体重儿和早产儿，尽量减少血液标本采集数量和次数，以免缺血过多而增加输血机会，以减少感染机会 （5）疟疾 疟原虫可存在于各种血细胞和血浆、冷沉淀中。患过疟疾的人，体内或血中可能仍带有疟原虫，其血液仍可能传播疟疾。经输血传播的疟疾通常约在输血后1周至1个月内发病，也可短至1日长至60日,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度,预防输血传播疟疾的措施： 有疟疾病史者，须病愈3年后方能献血。 在流行区暂住或作短期逗留者，离开后，既未服抗疟药，又无症状，6个月后可以献血。 对输入疑有症原虫污染血液的受血者、或在疟疾流行区的受血者，都应服用抗疟剂预防。输血前24小时，受血者可口服氯喹1500毫克，或输血后立即口服氯喹至少300毫克，连续57天。 在疟疾流行区，有条件时对献血者作血清学检测，筛除疟原虫抗体阳性者。也可用注射肾上腺素的方法，促使症原虫出现于外周血做血液涂片检查,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度,（6）其他输血相关疾病 成人嗜T淋巴细胞白血病是发生于成人T淋巴细胞中的特殊类型的白血病，由嗜T淋巴细胞白血病病毒型引起，可通过输血传播。目前主要流行区有日本南部的九州地区，加勒比海地区和非洲的尼日利亚北部地区。我国福建省沿海、粤东地区有小流行区，其他地区也有散在小区域发病病例。弓形体病是由于弓形体引起的一种细胞内寄生、人畜共患的流行性传染病，多为隐性感染，但能引起多系统损害。易通过皮肤黏膜和胃肠道感染，但也能通过输血、器官移植、胎盘传播,河南省人民医院输血传染性疾病的管理措施和上报制度,3、医护人员在输血过程中如出现异常情况应该立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 4、输血完毕，血袋保存24小时，以便对输血不良反应原因追查。 5、医护人员对有输血反应或输血后感染的应逐项填写患者输血回报单，并返还供血库登记、保存，供血库每月统计上报当地血站,十一、河南省人民医院输血前的检测管理制度,河南省人民医院输血前的检测管理制度,1、临床医师对准备输血的患者应先进行感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）。并将结果填写到输血治疗同意书及输血申请单上。急诊用血先留取受血者血样，于用血后及时将病毒检查结果记录于同意书上并存入病历。输血前感染筛查不能以快速检测结果为准，一定要进行酶免方法检测,河南省人民医院输血前的检测管理制度,2、输血科接收到输血申请单和患者血样本后，进行输血前相容性检测。检测项目包括正反定型、定型、交叉配血试验。交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法（凝聚胺法或抗人球蛋白法） 3、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应进行不规则抗体筛检,十二、河南省人民医院输血前核对制度,河南省人民医院输血前核对制度,1、护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。贴在宽试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区 2、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本 3、血标本与输血申请单有护理人员或专职人员同时送交血库，双方进行逐项核对,河南省人民医院输血前核对制度,4、取血和发血的双方必须共同核对准确无误后，双方共同签名后取回 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误 （2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象,河南省人民医院输血前核对制度,5、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，八对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及执行者、核对者的全名。准确无误方可输血 6、输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血,十三、河南省人民医院输血申请审核登记和用血报批登记制度,河南省人民医院输血申请审核登记和用血报批登记制度,1、对临床用血，科室应根据患者治疗需要制定科学、合理的用血计划，按规定时限和要求将输血申请单送交输血科实验室。输血申请单由经治医师开具或填写，按用血审批权限审签。输血申请单和血液标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要求特别注明。对不符合规定的，输血科工作人员可以拒收输血申请单及标本，在临床输血标本拒收登记表上进行登记，并要求临床科室重新填写完整、正确后方可接收其申请单及标本,河南省人民医院输血申请审核登记和用血报批登记制度,2、临床常规用血申请时间超过24h，临床备血超过72h，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及送配血标本 3、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有主治医师任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有主治医师职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有主治医师职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，并登记备案，方可备血。 以上规定不适用于急救用血,河南省人民医院输血申请审核登记和用血报批登记制度,4、节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，输血量在800ml以内者，由当班主治医师以上人员审签；用血量超过800ml以上的，由科室值班领导审签 5、常规治疗用血、择期手术备血申请单及配血标本应至少于用血前日下午16:30前完成各级审批后送到输血科实验室，以便于输血科及时预约血液成分、完成输血相容性检测、满足临床用血需要 6、值班人员接到用血申请单和标本以后，要认真检查申请单内容是否完整、准确，审批、签字是否符合要求，标本质量是否达到输血相容性检测标本采集与处理程序的相关要求，值班人员应拒收不符合要求的申请单或标本，并在临床输血标本拒收登记表详细登记以后通知临床科室进行纠正,十四、河南省人民医院输血相容性的实验室制度,河南省人民医院输血相容性检测实验室管理制度,为落实输血相容性检测的实验室管理，确保输血安全，特制定本制度，输血科所有输血相容性检测依照本制度执行 输血科依照日常工作将本科成员分为：技术小组和质量小组。技术小组负责制定操作规程、实验步骤及各项操作的规范化；质量小组负责检测试剂及仪器设备的质量控制，在日常的工作发现问题，对科室工作人员进行每年至少两次的实验操作考评，提出问题使大家操作更加规范，同时不断地督促技术小组完善各项试验的操作规程。医院输血管理小组和医务处协调输血科的大量用血审批，同时对输血科的日常工作进行不定时的检查,河南省人民医院输血相容性检测实验室管理制度,1.输血相容性检测的试剂管理： 科室常用试剂有：抗-A抗-B单克隆抗体、抗-D抗体、凝聚胺试剂盒、抗人球蛋白试剂及微柱凝胶卡。所有试剂都有齐全的证件 2.输血相容性检测的仪器设备管理： 常用仪器设备有：26储血专用冰箱、-20以下专用低温冰箱、28试剂冰箱、28标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等,河南省人民医院输血相容性检测实验室管理制度,3.标本的管理：必须核对所有血液标本的科别、姓名、性别、床号、年龄、住院号、血型与输血申请单一致方可接受。对于不一致或者字体不清者拒收，并立即要求抽取标本的医护人员确认更改或者重新抽取标本。患者或者医护人员对标本有异议者必须重新抽取 4.按照操作规范进行输血前检验包括：受血者及供血者ABO正反定型、RhD血型、凝聚胺交叉配血和（或）抗人球蛋白交叉配血。对于有输血史、妊娠史及预计多次输血的受血者必须进行不规则抗体筛检。对不规则抗体筛检阳性标本的交叉配血必须采用凝聚胺和抗人球蛋白两种方法进行交叉配血。（输血感染性疾病免疫标志物等指标由检验科完成）,河南省人民医院输血相容性检测实验室管理制度,5. 必须进行交叉配血实验的血液成分有：全血、各种类型的红细胞（悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、辐照红细胞等）、手工分离血小板、粒细胞。血浆、机采血小板、冷沉淀需检测受血者及供血者血型，同型发放 6. 受血者配血试验的血标本必须是输血前三天之内的。血液发出后，受血者和供血者标本于26保存至少7天以便对输血不良反应追查原因 7.检测报告的书写： 对血型及交叉配血结果及时发出血型报告单和输血记录单，报告单结果要清楚，记录单要清楚的记录所用血液成分的唯一血袋号、血型及量，复检者、发血者、配血者（不需要交叉配血的血液成分不签）都要签字。同时在电脑记录,十五、河南省人民医院输血治疗病程记录相关规范,河南省人民医院输血治疗病程记录相关规范,一、输血知情同意书 1、输血知情同意书中各项内容应如实填写完整 2、输血知情同意书签署前已检测输血前九项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏 3、输血知情同意书签署时，已抽取输血前九项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间 4、输血知情同意书应附在病历中，不得丢失,河南省人民医院输血治疗病程记录相关规范,二、病历中输血相关记录 1、决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征 2、输血前病程记录应有输血指征描述 3、不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。 4、输血后病程记录中应有输血量记录 5、麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致 6、输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写输血不良反应回报单回报输血科 7、输血后病程记录中要对输血效果进行评价 8、输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失,河南省人民医院输血治疗病程记录相关规范,三、出科病历输血相关内容质检规定 各临床科病历质量检查小组应对出科病历中输血相关内容进行以下检查，合格后出科 1、病历中附有输血知情同意书 2、输血知情同意书中各项内容填写完整、正确 3、病历中附有输血前九项检测报告单 4、病历中附有完整的输血记录单（发血单） 5、输血前有血常规检测报告 6、输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录 7、麻醉记录，手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录,十六、河南省人民医院围手术期血液保护管理规定,河南省人民医院围手术期血液保护管理规定,为了节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性事件的发生，确保医疗质量和医疗安全，现结合我院临床用血及临床手术开展的具体情况，制定我院围手术期血液保护管理规定，其技术要求如下 一、围手术期必须遵循血液保护原则 围手术期输血必须遵循改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏的原则,河南省人民医院围手术期血液保护管理规定,二、严格掌握输血指征 （一）、务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血溶量情况，HbHct；手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估 （二）、把握手术及创伤输血指征： 1、Hb100g/L，不必输血 2、Hb20%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀 4、Hb70g/L100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿能力好者不用输血 三、围手术期血液保护措施,河南省人民医院围手术期血液保护管理规定,（一）、手术方式选择、手术性措施 1、根据患者疾