课件：体外循环及先天性心脏病护理.ppt

湖北医药学院护理学院外科教研室 罗湘玉,心 脏 病 疾 病 护 理,概 述,心 包 大血管 右心房 右心室 左心房 左心室 心脏瓣膜 二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣 肺动脉瓣,冠状动脉解剖,概述-心脏的位置,传 导 系 统,上下腔静脉 肺静脉 右心房 左心房 右心室 左心室 肺动脉 主动脉 体循环 氧合 肺循环,体 肺 循 环,第 三 节 体 外 循 环,体 外 循 环,原理 通过上、下腔静脉插管,将静脉血从循环中引出,进入人工肺进行氧合和排出二氧化碳、过滤、变温后通过动脉插管进入体内动脉循环 目的 通过有效的循环和呼吸支持,代替心肺功能,从而为外科医生创造良好的手术视野,或使心肺得以充分休息,体 外 循 环,上、下腔静脉 人工心肺机（氧合、排除二氧化碳） 输回体内动脉 血泵 （人工心） 氧合器（人工肺） 变温箱 滤器,体 外 循 环 机,体 外 循 环 管 道,主动脉根部灌注针,静脉插管,体 外 循 环 预 充,定义 体外循环前所有管道,氧合器,动脉滤器均需要液体充盈以排气 预冲液成分 1.不具携氧功能 晶体:乳酸林格液,复方林格氏液 胶体:血浆,白蛋白,706代血浆,贺斯等 2.具携氧功能:可携带氧气和CO2 红细胞 人工血液:全氟化碳乳剂, 预冲液调整原则: 电解质,晶胶比,PH,稀释后Hb,温度等尽量接近生理水平,体 外 循 环 抗 凝 和 拮 抗,肝素抗凝原理 当肝素在血中达到一定浓度与-球蛋白抗凝血酶结合,形成凝血酶-肝素复合物而抑制凝血因子,产生抗凝作用. 肝素抗凝用量 200-400u/kg 肝素抗凝标准 ACT480秒,使用抑肽酶ACT750秒,体 外 循 环 抗 凝 和 拮 抗,肝素抗凝不足 原因:肝素耐药 相关因素:1.PLT22万 2.抗凝血酶缺乏:常见于败血症、DIC、左房黏液瘤、细菌性心内膜炎 肝素抗凝不足处理 加大肝素剂量:700u/kg 上述无效输新鲜全血,或抗凝血酶浓缩物,体 外 循 环 实 施,肝素化;经右心房向上、下腔静脉插入引流管 接人工心肺机在升主动脉根部或股动脉插供血管 接人工心肺机;转动心肺机转流，建立体外循环,常 用 灌 注 方 法,深低温停循环:适用于保证无血手术视野,无插管,鼻温15,肛温20 上.下半身分别灌注:用于主动脉弓中断,主动脉缩窄,极重症F4 部分体外循环:如心室辅助,降主动脉瘤,腹主动脉瘤,处 理 原 则,26,先天性心脏病,CONGENITAL HEART DEFECTS,先天性心脏病,先天性心脏病是指先天发育异常而未能自愈的一组心脏病，其中以动脉导管未闭、房间隔缺损，室间隔缺损和法洛氏四联症为常见,分 类,非紫绀性心脏病：左向右分流 紫绀性心脏病：右向左分流,常见先天性心脏病,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA) 房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD) 室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD) 法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),动 脉 导 管 未 闭 （PDA Patent Ductus Arteriosus）,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),动脉导管 胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道 多数在出生后23周完成导管纤维化而闭合（动脉韧带） 少数可在出生后6月后闭合 1岁以后闭合的比例极小,概 念,动脉导管未闭：主动脉和肺动脉之间先天性异常通道，位于降主动脉峡部与左肺动脉根部间,病理解剖及分型 PDA,管型：导管的主动脉端及肺动脉端粗细大致相等，临床上最多见，约占 80； 漏斗型：导管主动脉端直径大于肺动脉端，呈漏斗状； 窗型：导管短，管腔粗，管壁薄，主动脉与肺动脉紧贴呈窗式沟通，分流量大； 动脉瘤型：导管中间粗大呈瘤样扩张，管壁薄而脆，手术危险性极大，临床少见。,病 理 生 理,主动脉压高于肺动脉压 肺循环血量增多,左心房肥大,肺动脉高压,临 床 表 现,导管细，分流量少无症状 导管粗，分流量大呼吸道感染，左心衰 双向分流可出现气促、紫绀 心脏检查：胸骨左缘第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部可扪及震颤，肺动脉高压仅可听到收缩期杂音,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),治疗 手术适应症：症状不明显者 35岁 反复感染及心衰 尽早手术 合并肺动脉高压者及早手术 合并心内膜炎控制感染后2月 手术禁忌症：合并严重肺动脉高压 复杂先心病中作为代偿性通道,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),手术方法： 结扎术 切断缝合术 并发症 高血压 喉返神经损伤,房间隔缺损 Atrial septal defect,概 念,房间隔缺损 胚胎发育过程中，房间隔发育不良或吸收过度导致两心房存在通路,分 类,继发孔缺损：75% 位于冠状窦口的右上方 原发孔缺损：15%位于心房间隔下部,病理解剖及分型 ASD,中央型 占 76，位于卵圆窝处,下腔型 占 12，位于下腔静脉入口处,上腔型 占 3.5，位于上腔静脉入口处,混合型 占 8.5，两种以上畸形同时存在，为巨大缺损,病理生理,左心压力 右心压力 血 右心房血流 心房分流 右心室血流 肺动脉压 右心房、右心室肥大 心力衰竭 右向左分流 艾森曼格综合症,临 床 表 现,早期无症状 后期 劳累性心悸、气促，易疲劳、呼吸道感染 肺动脉高压，右心衰 肺动脉瓣区可闻及级吹风样收缩期杂音，第二心音亢进、分裂,处 理 原 则,手术治疗：心内直视修补术 艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌,并 发 症,急性左心衰 心律失常：房室传导阻滞,处 理 原 则,手术治疗：心内直视修补术 艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌,室间隔缺损 Ventricular septal defect,概 念,室间隔缺损： 胚胎发育不良致左右心室形成异常通道,病理解剖及分型 VSD,型：膜周部 最常见，占6588，位于室上嵴下方的膜部或膜部周围以及三尖瓣隔瓣后。,型：干下-漏斗型 占2030，位于室上嵴上方的肺动脉或主动脉瓣下。,型：肌部型 占510， 位于肌部。,病 理 生 理,室间隔缺损： 心室收缩期左心室压高于右心室 ，血液经 室间隔缺损 从左向右分流，右室压力增高，变大，由代偿逐渐转为失代偿，心室增大，心衰,病 理 生 理,左心压力 右心压力 血 右心室血流 心室分流 肺动脉压 右心室肥大 心力衰竭 右向左分流 艾森曼格综合症,临 床 表 现,缺损小：无症状 缺损大：症状早 临床表现 呼吸道感染 活动后心悸、气促 发育不良 心脏检查：胸骨左缘34肋间能扪及收缩期震颤，听到级全收缩期杂音，肺动脉听诊区第二心音亢进,处 理 原 则,小缺损：可观察 大缺损：直视修补术,法 洛 氏 四 联 症 Tetralogy of Fallot,解 剖,肺动脉口狭窄 右心室肥大 室间隔缺损 主动脉骑跨,病 理 生 理,肺 动 脉 狭 窄 右心压力 左心压力 血流入肺的障碍 仅部分血液进入肺循环 （动脉血） 右心室血液 经室间隔缺损 入左心室主 （静脉血） 动脉 动静脉血混合进入体循环 紫绀、红细胞增多表现,法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),临床表现 症状： 发绀：出生后即可有，哭闹后加重 缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷 蹲踞：TOF特有姿态 （蹲踞位能增加体循环阻力，减少右心室至主动脉的分流，因而增加肺血流量而提高血氧含量）,法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),临床表现 体征：生长发育迟缓，紫绀，杵状指（趾）；L2-4SM3-4/6级，P2可减弱或消失 杵状指（趾）:肢体末端慢性缺氧 ,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大,法 乐 四 联 症 (Tetralogy of Fallot,TOF),杵状指,杵状趾,缺 氧 发 作,机制：右室流出道痉挛，肺血流减少 常发生早晨或外界刺激 表现：烦躁、紫绀加重、呼吸急促-呼吸窘迫、意识丧失、偶有抽搐 多见婴幼儿，4-5岁不常见 首次发作多在医院/住院，被认为错误用药所致-损害智力 解决：直立抱于肩、屈其膝-膝胸位,蹲 踞 位,减少静脉回流 压迫动脉，体循环阻力增加 减少右向左分流,治 疗,纠正贫血（判断） 预防感染：重视牙齿、口唇 缺氧发作：吗啡0.2mg/kg,术 前 护 理 措 施,多饮水，防血液浓缩 吸氧 防缺氧发作,瓣 膜 疾 病,概 述 风湿性瓣膜病 二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣,风 湿 性 心 瓣 膜 病,发病特点： 后天性心瓣膜病中最常见 发病率：二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在,二 尖 瓣 狭 窄 Mitral valve stenosis,女性男性 风湿热病史,病 理 生 理,瓣叶粘连、融合 正常：瓣口面积 45平方厘米 45L/min血液 左心室 异常：瓣口面积缩小左心房排血困难 左心房扩大肺血管阻力增加肺静脉、肺毛细 血管淤血、扩张 肺泡换气功能障碍 急性 肺水肿 右室增大,肺循环压,二 尖 瓣 狭 窄（Mitral Stenosis,MS),左房压,右心后负荷,右心衰,临 床 表 现,气促、咳嗽、咯血、紫绀 体检 二尖瓣面容 舒张期震颤 右心衰：肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿 处 理 心功能级：不主张实行手术治疗 级以上：手术治疗,手 术 方 式,球囊扩张术 闭式二尖瓣交接分离术 直视行人工瓣膜置换术,二尖瓣关闭不全 Mitral incompetence,病 理 生 理,收缩期： 左心室收缩 血液通过关闭不全的瓣膜向心房逆流 左心房压力 左心房增厚扩张 舒张期： 左心室舒张 左心房过多的血流入左心室 左室负荷 左心扩大、肥厚 肺静脉淤血,二 尖 瓣 关 闭 不 全 (Mitral Insufficiency,MI）,左房血量、压力 左房、左室肥厚 左心衰 肺循环压力 右心衰,临床表现,乏力、心悸、 劳累性气促、 急性肺水肿 体检 心尖搏动 增强向左下移 位，心尖区可 听到全收缩期 杂音,处 理 原 则,术前强心利尿；改善全身情况 手术 二尖瓣成型术 二尖瓣置换术,临床表现,乏力、心悸、 劳累性气促、 急性肺水肿 体检 心尖搏动 增强向左下移 位，心尖区可 听到全收缩期 杂音,处 理 原 则,术前强心利尿；改善全身情况 手术 二尖瓣成型术 二尖瓣置换术,主动脉狭窄 Aortic stenosis,病 理 生 理,主动脉瓣狭窄 左心室排血受阻收缩压 排血时间延长 左心室代偿增厚 左心衰 重度狭窄 心肌供血不足 心绞痛 左心室高度肥厚 体循环供血不足 易晕厥,临 床 表 现,症状:乏力 .眩晕昏厥.心绞痛.劳累后气促 体征:胸骨右缘第二肋间能扪及收缩期震颤;主动脉区有粗糙喷射性收缩期杂音,主 动 脉 瓣 狭 窄(Aortic Stenosis,AS),治疗： 人工瓣膜置换 内科对症治疗,主 动 脉 关 闭 不 全,病 理 生 理,主动脉瓣关闭不全 大量血液返流左心室 左心室容量负荷 左心室代偿增厚 失代偿 心肌供血不足 心绞痛 左心室排血量 体循环供血不足 易晕厥 左心及肺静脉淤血 压 力 肺动脉压力 右心淤血右心衰,主 动 脉 瓣 关 闭 不 全(Aortic Insufficiency,AI),治疗： 瓣膜成型 人工瓣膜置换 内科对症治疗,术前护理措施,预防和控制感染；术前注意口腔、皮肤卫生 营养支持、纠正水电介质紊乱 纠正心衰改善循环 预防治疗低氧血症 控制肺动脉高压 加强呼吸道管理 控制血压、血脂、血糖 药物管理 情绪稳定,术 后 护 理,接ICU患者,术后心电监护情况、cvp 呼吸状况、双肺呼吸音情况 气管插管拔出时间、何时进食水及最近一次进食情况？ 前一天及当天出入量必须了解：尿量、心包纵隔引流量 皮肤色泽、温度、湿冷？腹软？ 精神、面色、声音（哭声）、肌力、大汗,88,接ICU患者,胸片时间结果；血气、电解质时间结果； 神志清醒、躁动、嗜睡？ 口服药？静脉药？血管活性药？,理顺思路：决定,病情危重：你的上级护士、护士长、管床医必须知道，保证信息的通畅，是否增加人力？ 床边备吸氧，吸引 是否上约束带？ 患者进食时间及量 上胃管？ 需灌肠？ 拍片？理化检查？,关 注,呼吸！心律！饱和度！cvp！尿量！ 病人的每一个主诉！,术 后 护 理 措 施,一般护理,体位 饮食 休息与活动,呼吸系统的护理,密切观察 气管插管 呼吸机的管理 呼吸道的护理,循环系统的护理,MAP、CVP监护 心率、心律、EKG监护 维持水、电解质平衡 尿量的观察、记24小时出入量 皮肤、末梢循环的观察,皮肤及末梢的观察和处理,皮肤及末梢的观察：可了解循环状态。皮肤温暖、干燥、红润、弹性好提示末梢循环良好，相反提示末梢循环不好，为心衰、低心排、休克的表现 体外循环术后血液处于稀释状态，术中补血较多，水分渗入组织间隙形成水肿。水肿一般随病情好转，12天消退。如果尿少，水肿不消退多于心衰、低心排、肾功能有关 水肿明显、心率、血压正常，CVP高，应给利尿,管道的护理,动静脉通路及输液的护理 引流管的护理： 心包纵隔引流管、导尿管,并发症预防,出血 急性心脏压塞 肾功能不全 高血压 感染 呼衰、心衰、心律失常 脑功能障碍,并发症护理,出血 原因 肝素中和不完全/反跳 术中止血不彻底/缝合欠妥 观察 引流液颜色、性质、量 BP、P、HR有无低血容量表现 处理 输血 止血 开胸探察,心律失常 原因：缺氧，电解质紊乱、酸碱平衡失调、手术创伤、高热等 观察：持续心电监护、心律BP等 处理 室上速：心律平 室性早搏：利多卡因 室颤：利多卡因、电除颤 房室传导阻滞：心脏起搏器 窦缓：异丙肾、阿托品,药物应用指导,抗凝药物 PT 18-20s 强心药物 地高辛 利尿药物 DHCT,抗凝治疗的护理,抗凝治疗的时间 生物瓣：36个月 机械瓣：终生 术后无活动性出血