课件：漳州卫生职业学院基础护理教研室.ppt

护理学基础,漳 州 卫 生 职 业 学 院 基 础 护 理 教 研 室,第二十一章 医疗与护理 文件的记录,医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展，康复或死亡的全过程、其中一部分由护士负责书写。,第一节 医疗与护理文件的 记录、保管要求,第一节 医疗和护理文件的记录、保管要求 一 记录的重要意义 二 记录的要求 三 医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。 医疗与护理文件的保管 病案的排列顺序,医学资料,6,一、医疗与护理文件记录的意义,有利于沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 提供法律依据,二、记录的要求 .及时 .准确 .清晰 .完整 .简明扼要,医学资料,8,病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。 医学术语应用确切。 内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。 各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。,病案书写的基本规则和要求,二、记录的要求,医学资料,9,应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。 眉栏、页码要完整，记录者签全名。 实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 如：刘凡陈彬彬。,病案书写的基本规则和要求,二、记录的要求,医学资料,10,具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护理病历。 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 病案分别使用红、蓝钢笔书写。,病案书写的基本规则和要求,二、记录的要求,三、管理要求及排列顺序,1、各种医疗护理文件按规定放置，记录或使用后要放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。,(一)管 理 要 求,医学资料,12,三、管 理 要 求 及 排 列 顺 序,3、根据医疗事故处理条理规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4、医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。,(一)管 理 要 求,(二)病 案 的 排 列 顺 序,？,医学资料,14,（二） 病 案 的 排 列 顺 序,体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案。,1、住 院 病 案 的 排 列 顺 序：,医学资料,15,（二） 病 案 的 排 列 顺 序,2、出 院 病 案 的 排 列 顺 序：,住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、医嘱单（长期、临时）、体温单。,医学资料,16,第二节 医疗与护理文件的书写,一 体温单 二 医嘱单 三 护理记录单 四 病室报告 五 护理病历,一般护理记录。 危重患者护理记录 手术护理记录,医学资料,17,第二节 医疗与护理文件的书写,一、体 温 单,排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料,基本要求,体温单为表格式，以护士填写为主。 一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆珠笔。,一、体 温 单,1.蓝墨水笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号、入院日期、住院日期等项目。 2.填写日期时，第一页的第一日应写年月日，中间用点隔开，其余只填日数；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新年份或月份开始时，应填年、月、日或月、日,(一)眉 栏,一、体 温 单,4、填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止； 如14日内再次手术，手术当日写手术（2），再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。,一、体 温 单,(一)眉 栏,医学资料,21,4042之间的记录：,4042横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）水笔纵向填写，其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。,一、体 温 单,医学资料,22,（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：,医学资料,23,1、体温的绘制及记录,将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为： 口温“” 腋温 肛温“”，相邻的两次符号之间用蓝线相连,医学资料,24,1、体 温 的 绘 制 及 记 录,物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。,医学资料,25,患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 体温不升者，在相应时间的35横线处用蓝色笔划一“ ”，并向下划“”号，长度占两小格，并将“ ”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。,1、体 温 的 绘 制 及 记 录,医学资料,26,新入院3天内及发热患者常规时间测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。 患者拒测体温，应在35横线以下纵向注明“拒测”。,1、体 温 的 绘 制 及 记 录,医学资料,27,2、脉搏、心率的绘制及记录,将测量后的脉搏用红笔绘制在体温单上。符号为： 脉搏 心率 心率与脉搏重叠 相邻的两次符号之间用红线相连 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。,医学资料,28,3、呼 吸 曲 线 的 绘 制：,（1）使用黑色水笔，以黑圈表示，相邻的呼吸符号用同色线相连； 符号为： （2）绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；,符号为：,医学资料,29,3、呼吸曲线的绘制：,（3）使用呼吸机当日在35横线以上用划蓝（黑）墨水笔横向注明“MR（1）”，第二日起上午10时的格内填写日数，如：（2）、（3）、（4）；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写； （4）、一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率；住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘制呼吸曲线。,医学资料,30,1、体温单底栏用于记录大便次数、出入量、血压、体重、药物过敏等内容。每隔24小时填写一次，记录时间为昨日14：00至今今日14：00（特殊情况另定），记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E：表示灌肠后大便一次； 0/E：表示灌肠后无排便； 1 3/2E：表示灌肠前已排便一次，经二次灌肠后又排便三次； ：表示大便失禁或假肛。,一、体 温 单,（四）底栏记录：,医学资料,31,2、尿量：根据医嘱记录尿量；导尿（持续导尿）后尿量以“C”表示，如持续导尿的尿量是3200毫升，记录为：3200/C。 3、出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格予内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为：500/3000。,一、体 温 单,（四）底栏记录：,医学资料,32,4、血压：按医嘱测量血压并做好记录：每日测量血压1-2次的，记录于血压栏内，需每日多次测量血压的，应在危重患者护理记录单记录，单位统一使用毫米汞柱（mmHg）。 5、体重：计量单位为公斤（）。新入院患者应测量体重，住院期间根据医嘱需要测量体重，并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填写“平车”，并将具体入院方式记录在护理记录单上。 6、皮试：根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，括号及阴性符号用蓝（黑）墨水笔填写，阳性符号用红墨水笔填写。,一、体 温 单,（四）底栏记录：,医学资料,33,二、医 嘱,医师在医疗活动 中下达的指令。,医学资料,34,是医生直接开写医嘱所用，也是 护士执行医嘱的依据。,医 嘱 单：,二、医 嘱,医学资料,35,医嘱的内容及起始、停止时间由医师填写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 医嘱的内容：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护 士的签名,（一）医嘱内容,二、医 嘱,医学资料,36,1.长期医嘱：有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱：有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 3.备用医嘱 长期备用医嘱（prn）:有效时间在24h以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效。如：杜冷丁50mg im q6h prn 临时备用医嘱（sos）:仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,只执行一次，过期未执行则失效。如：地西泮 5mg sos,（二）、医 嘱 的 种 类,医学资料,37,（三）医 嘱 的 处 理,医学资料,38,1、处理原则,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上，由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱在处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。,医学资料,39,2、医 嘱 的 处 理 方 法,医学资料,40,医嘱的处理,长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间。 护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在医嘱单上注明执行时间并签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医生由医生停止医嘱。 在同一时间内有数条医嘱均由同一个护士处理的，签名只需在第一条和最后一条采取封头封尾签名。,（1）长期医嘱的处理,医学资料,41,写在临时医嘱栏内，护士应先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，核对后必需在护士签名拦内签全名。,医嘱的处理,（2）.临时医嘱处理：,医学资料,42,长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌 替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后, 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供 下一班参考.,医嘱的处理,备用医嘱处理：,医学资料,43,临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮 5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用 红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字。,医嘱的处理,备用医嘱处理：,医学资料,44,医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间和签名；护士把相应的治疗单、注射卡、药 卡、饮食卡上的有关项目注 销，后在医嘱单上注明停止日期和时间，在执行栏内签全名。,医嘱的处理,（3）停止医嘱处理:,医学资料,45,当长期医嘱栏写满或调整项目较多时要重整医嘱。 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用 红笔写“重整医嘱”、再将红线以上有效的长期医嘱、按原日期、时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误、并填写重整者姓名。,医嘱的处理,（4）重 整 医 嘱 处 理,医学资料,46,若上一页最后一行写满，需在新的一页的第一项医嘱顶线上划一条红线，若上一页仅剩一行可不写医嘱，但需注明“空格”。,医学资料,47,当病人手术、分娩、转科后、也需重整医嘱。但红线下需写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”、红线以上的医嘱自行停止。,医学资料,48,1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不 执行口头医嘱. 2.每班.每日核对,每周总查对并在查对登记本上签全名. 3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在 交班记录上注明。 5.医嘱不得随意粘贴、涂改。,(四)注意事项,医学资料,49,三、护理记录,医学资料,50,护理记录,应当具有动态和连续反映病情特点. 语言精练、概括避免重复书写。 记录用蓝墨水笔；首行空两格； 时间使用24时制如：15:00;3:00。 记录要及时、准确。 病情及处理栏内要详细记录并护士签全名。,1、要求,医学资料,51,一般患者护理记录,由护士根据医嘱和病情对一般患者住院护理过程进行客观记录。 内容 患者姓名、科别、床位号、住院号、记录日期时间、病情观察情况、护理实施效果、护士签名等。,医学资料,52,一般患者护理记录,具体要求 一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录； 择期大手术前一日及其他手术当日应有记录。 病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录两次。 二、三级护理每周至少记录一次。 病情变化及护理措施和效果应随时记录。,医学资料,53,危重患者护理记录,凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者应使用危重患者护理记录。 内容 T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、给予各种检查、治疗和护理措施及其效果等。,医学资料,54,具体要求,术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况。 2、出入液量记录 特别护理记录以及医嘱要求记录出入液量的，应做好护记，内容顶格书写。,医学资料,55,入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录与病情栏内。 时间截止：每日晨间7时，由下夜护士负责统计。 记录方法,医学资料,56,24小时出入液量记录方式 患者有多种引流液者，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录。 患者有两路及两路以上输液者，在输入液名称前用蓝墨水笔分别注名第一路为“”、第二路为“”。,医学资料,57,24小时出入液量记录方式 患者晨间输液仍在进行，计算时应减去未输入的部分。如“-200”；同时于24小时小时统计量下方输入栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“200”，记录者签全名。 遇到交接班时间记录引流量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免统计误差。,医学资料,58,停止危重患者护理记录时应有病情说明。 因抢救患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救患者结束后6小时内补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记”；记录时间写补记的时间。 危重患者的记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具有连贯性，做到一目了然。,医学资料,59,四、病室报告,医学资料,60,四、病室报告,病室报告是有值班护士书写的书面交班 报告，其内容为值班期间病室的情况及病 人的病情动态变化。,医学资料,61,四、病室报告,书写要求 书写顺序 交班内容,医学资料,62,书写要求,全面了解病情基础上书写。 书写内容正确、简明扼要，字迹清楚。 各班次均用蓝钢笔书写，并签全名。 对新入院、转入、手术、分娩、危重病人，在诊断栏目下分别用注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”。,医学资料,63,书写顺序,填写栏目所列各项 顺序 先写当日离去病室的病人：出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（原因、时间）。 进入新病室的新病人：新入院、转入病人。 病室内重点护理的病人：即手术、分娩、危重、有异常情况的病人。,医学资料,64,交班内容,新入院或转入病人 危重病人 已手术的病人 预手术、预检查和待特殊治疗的病人 产妇 老年、小儿、和生活不能自理的病人 病情突然有变化的病人,医学资料,65,交班内容,新入院或转入病人 报告入科室时间和状态，病人主诉发病经 过和主要症状、体征、给以治疗和护理措 施结果。,医学资料,66,交班内容,危重病人 报告生命征、瞳孔、神志、病情动态、特 殊抢救治疗护理措施及其效果等，对危重 病人的病情变化应详细记录。,医学资料,67,交班内容,已手术的病人