机械通气呼吸模式选择与参数调节.ppt

呼吸机参数调节与呼吸模式选择,广东省人民医院 急危重症医学部 杨航,概 念,机械通气是在患者自然呼吸或氧合功能障碍时，运用机器使患者恢复有效通气，并改善氧合，主要目的是为治疗原发病争取时间。,与机械通气相关的内容,呼吸生理与病理生理 通气参数调节与模式选择 呼吸机波形观察 呼吸机报警处理,本节课内容,机械通气的适应症 通气参数调节 呼吸模式工作原理与选择,呼吸道疾病 ：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、 肺部感染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等 中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病 神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力 胸 廓 疾 病 ：外伤、创伤、胸水或气胸 外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等,适应症 （一）,常规参数设置,通气频率 潮气量 通气模式 触发敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波,吸气时间 吸氧浓度 吸气流速 PEEP,一、呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次/分。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,二、潮气量 （Tidal Volume, TV）,TV的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，TV多设为低潮气量（5-10ml/kg）,然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（5-8 ml/kg），高频率高PEEP的方法。 TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。,三、吸呼比 (Inspiratory Expiratory Ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） 吸呼比一般选择1：1.52.5 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：23 有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5 必要时，可应用反比通气14：1。,成人一般为30-70 L/min 可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。 安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。 问题：为什么气促的病人上机时往往会出现气道低压报警,四、吸气流速 （Flow）,五、吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关 PIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内，以减少气压伤,六、平台压或吸气末静态压 （Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压 Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高 Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤,七、平均气道压 （mean airway pressure,MAP）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O,PIPPELMAP,长时间吸氧不超过0.5-0.6 避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。,八、吸氧浓度 （FiO2）,九、呼气末气道正压 （PEEP）,cmH2O,5,吸气,呼气,PEEP,FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。 每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O 调整间隔时间不能太短，一般为1小时以上。 临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。,PEEP的调节,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功,改善通气功能。 可以改善V/Q。 可以改善弥散功能。,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。 减少肾、门脉的血流量。 可以明显升高颅内压。 增加气压伤的危险（大于15cmH2O） 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,什么是最佳 PEEP,保持FiO2 60 mmHg时的最低PEEP水平 最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。,压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP 固定Vt、f、Fio2，调整PEEP，每次增幅35cmH2O，15-30分内测PaO2和CO，如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但准确性较差，最后找出最佳PEEP。,最佳PEEP的选择方法,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,最佳PEEP的选择方法 压力容量环上的高低拐点的意义,十、触发形式,时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关 流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度15L/min 压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度 -0.5-5.0cmH2O 或低于 PEEP 1.5cmH2O,Paw,-1cmH2O,Missing effort,呼吸模式 按通气类型分为,定压型呼吸 定容型呼吸,定压和定容呼吸机优缺点比较,通气模式,定容型 AC IMV VC(容量控制通气) MMV(分钟指令通气),定压型 PC PS BiPAP CPAP ASV SPONT,混合型 SIMV PSIMV PSMMV,一.控制通气或/和辅助通气： 控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittent positive pressure ventilation, IPPV）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。,控制通气 （Control Ventilation， CV）,通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。 用于自主呼吸消失或微弱者。,辅助通气 （Assisted Ventilation， AV）,触发：患者自主 限制 切换,呼吸机控制,AV为不可调性部分支持通气，靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式联用。,A-CV 模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换 A-CV 时，需预设触发敏感度、潮气量（ V T ）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A- CV 。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（ Ti ）和通气频率（备用频率）。,Assisted-control ventilation A-CV (Assist/control, A/C),当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时, 用Assist,否则Control. 缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。 应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰当。 预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。,二.压力支持通气 （Pressure support ventilation）,PSV是一种压力辅助通气模式 自主吸气触发 预置气道正压作为吸气时辅助 吸气的启动、时间和容量均由患者控制（吸气流速、终止由病人或机器控制）,PSV定义,PSV时相 吸气的识别 ： 压力及流量触发 加压：触发 加压 目标压力 问题：加压速度由谁决定 高速加压形成压力方波 低速加压斜坡波 呼气识别：呼气触发方式,呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。,VC、PC和PS之间比较,PSV,压力支持通气（PSV）,自主呼吸能力不足，但神经调节无异常 锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳 可用于脱机前准备 可用于反常呼吸 可用于肌无力,在常用通气模式中， PSV 的人 - 机协调性好 近年开发的许多智能化通气模式，均以 PSV 来实施 对 PSV 的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加 PS 水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用 PSV 。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用 PSV 。 为保证 PSV 时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。,三.持续气道正压通气 (Continuous positive airway pressure, CPAP),用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。 病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流。 同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。 CPAP是在PEEP基础上的自主呼吸。 机器只提供一个PEEP的压力水平，其它参数由病人自主完成 当PEEP=0时,CPAP无意义,PEEP,三.持续气道正压通气 (Continuous positive airway pressure, CPAP),PEEP+PSV,持续气道正压通气（CPAP）,用于有自主呼吸的病人 可用于脱机前的过度 临床应用有限,间歇指令通气（Intermittent mandatory ventilation, IMV） 同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ，SIMV） 压力支持同步间歇指令通气（PSIMV）,四. IMV，SIMV，PSIMV,这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。 在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。 自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。 特点：病人不能触发机器送气，定时切换。,IMV,IMV,大多数呼吸机大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量 、流速或（和）吸气时间、指令通气频率和触发敏感度。 已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,IMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用 IMV 就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。 为了克服呼吸机回路的阻至使循环功能恶化，可加用 5cmH2O 的吸气压力支持。,SIMV SIMV特点：存在触发窗，当病人吸气时间落在触发窗内，而且吸气强度达到预设的触发灵敏度时则触发一次机械送气（按预设的IMV参数送气）。,患者通气总f = 机械通气f +自主呼吸f 应用已经不限于脱机过程 减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，呼吸平顺，循环系统稳定，当可撤机。 缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。,患者触发,SIMV,临床上应用 SIMV ，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下， SIMV 也已作为长期通气支持的标准技术。,PSIMV,IMV为压控，在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为压控的PS可调。 有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。,什么是IMV，SIMV，PSIMV 在应用SIMV时f高，怎么调节？,五.APRV,APRV 是一种独特的通气方法 通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成 APRV 也是一种反比通气 通过释放而不是增加容量来增强通气,AirWay Pressure Release Ventilation,APRV 的优点,允许自主呼吸 减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险 在低气道峰压和 PEEP 的情况下，使通气 / 血流灌注（ V/Q ）比例改善，血流动力学的损害较小。,APRV 缺点,对于顺应性差的患者，应用 APRV 的效果尚未评价。 严重气流阻塞患者不能应用 APRV 。 必须仔细监测每分通气量。 如果呼吸频率增至 30 次 / 分，可产生过高的 PEEPi 。,六、双相气道正压 （ Biphasic Positive Airway Pressure ，BIPAP）,有人将其视为两个不同压力水平的 CPAP 交替应用，称其为 DuoPAP。在Siemens Servo 300 呼吸机中称为BiVent，在PB840 呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。,BAPAP参数的选择,4个参数： P high 、 P low 、 T high 、 T low ； 频率60/（ T high T low ） 可将 P high 视为 IMV 。 选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。,例一：手术后无并发症的设置,T high 24 秒， T low 48 秒 ( 相当于 IMV 510/min) ，P low 5cmH2O ， P high 在 P low 以上 1525cmH2O，取决于产生的 V T ； 撤机阶段：随自主呼吸的增加， P high减至 1020 cmH2O， P low仍 5cmH2O；然后减少 IMV 频率 46/min ，若患者仍呼吸平稳，再将 P high减至 10cmH2O，若患者仍平稳，通常可以拔管。,例二 ARDS：增加平均气道压，让萎陷肺泡复张，可设置APRV-BIPAP,方法一： T high 25 秒， T low 0.51.5s ( 相当于 APRV 频率 924/min) ， P low 5cmH2O, P high 在 P low之上 1535 cmH2O, 取决于 V T 和平均气道压。 方法二： P low 低拐点以上 12 cmH2O ， P high 在高拐点以下， T high 24 秒 T low 24 秒,例三COPD： 避免动态过度充气和PEEPi,T high 短， T low 长 , 相时比 1:2 P low 15cm ,P high 在 P low 以上 1525 cmH2O ，取决于 V T ，应观察流量在 呼气末是否回到基线（零位）。,BIPAP几个问题,无自主呼吸能否用BIPAP 用BIPAP时出现通气量不足怎样调节 用BIPAP时出现低氧怎样调节 设置压力过高对CO2有什么影响,BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。,一些新通气模式,ASV（Adaptive Support Ventilation） 适应性支持通气=P-SIMV+PSV PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气,容量支持通气（volume support ventilation，VSV）=PRVCV +PSV VAPSV (volume assured pressure support ventilation) 容量保障压力支持通气,根据体重和临床情况，设置每分通气量 (MMV) ，呼吸机先提供 5 次试验通气，自动测出患者的动态顺应性 (Cdyn) 和呼气时间常数 (Rcexp) 然后根据计算“最小呼吸功”的 Otis 公式，算出理想频率 (f) 和理想潮气量 (V T ) 再用 P-SIMV ( 无自主呼吸时 ) 或 PSV( 自主呼吸时 ) 来实施。 ASV 也可理解为： MMV P-SIMV PSV 的理想组合。,七、适应性支持通气 Adaptive Support Ventilation（ASV）,ASV参数调节,体重Kg 每分钟通气百分数 (%MV) ，若设置MV 为 100% ，即呼吸机提供的每分通气量为 0.1L/kg( 成人 ) 或 0.2L/kg( 儿童 ) ； FIO2 PEEP 报警设置,0,500,1000,1500,2000,0,20,40,60,RR (b/min),VT (ml),MV = 10L/min,1000 x 10: ?,500 x 20: ?,250 x 40: ?,MV = Tidal volume (TV) x Respiratory Rate (RR),Minute ventilation,ASV优点,广泛适应性：不管病人有否自主呼吸，呼吸强弱，都适用，不必频繁调整参数 有利于实行肺保护策略 尽量简化参数的设置和通气过程中的调试； 避免过高气道压和过大潮气量 , 增加人 - 机协调性以减少机械通气并发症； 有利于尽早撤机。,八、体外负压通气（NPV） 九、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPVECCO2R）,如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。,ECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。,十、高频通气（HFV）High Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation),用于: ARDS ,对提高PaO2有肯定疗效， 但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。 HFV ：f60 次/分 VT150ml UHFV ：f.=100900次/分 - HFJV f.=100200次/分 -HFOV f.=200900次/分,呼吸功能不全 有机械通气指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 机械辅助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 肌松剂 TV100ml 200ml 300ml 300ml 镇静剂 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制剂 SPONT PSV IPPV AC SIMV MMV ASV CPAP SIMV+PSV VCV ASV,成人呼吸功能不全通气方式的选择,几点看法,使用呼吸机目的只有三个，或是解决通气不足，或是纠正低氧血症，或二者都有 目前还没有大规模临床试验证实哪一种通气模式对某一种疾病要优于其它模式。迄今为止，最常用的还是那几种老通气模式 所以临床医生正确掌握各种呼吸通气模式的特点，灵活应用于临床是救治病人的关键。,谢谢!,谢谢!,谢谢!,