中心静脉导管的临床应用及意义.ppt

,中心静脉导管的临床应用及意义,中心静脉穿刺置管 （Central venous catheterization, CVC）,适应症： 需要进行静脉营养、抗生素治疗、化疗、血液透析、无法建立外周静脉通路的危重病人 需要监测中心静脉压、大量快速补液的严重创伤或急性循环衰竭病人 中心静脉置管数量逐年上升 美国每年就有六百万的CVC，以至于有人质疑CVC是否被滥用,CVC常用穿刺入路,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉、肘前静脉等 外周静脉入路,正确的中心静脉尖端位置,导管正确位置: 上腔静脉下部 右心房上部 锁骨下静脉穿刺置管导管异位发 生率最高 达1030,中心静脉压（Central venous pressure, CVP）监测,血容量,右心前负荷,右心功能,争议,有关使用肺动脉（PA）导管和中心静脉压（CVP）监测的争议还在继续 中心静脉直接置管监测无疑比临床猜测要准确的多 即使在最理想的临床情况下，颈外静脉体检对CVP的判断也是十分不精确的。最多只能用来判断CVP是否升高。 中心静脉直接测压并观察其波形的变化可为诊断心血管疾病血液动力学的变化提供宝贵的信息,精确测量CVP的关键,如何决定压力传感器零点的位置,腋中线,最常采用的位置 但它与胸腔内心脏的位置（或右房的位置）间也没有必然的联系 压力传感器被固定在这个位置传导CVP值比实际值平均要高出5mmHg,Courtois等认为传感器的首选位置应与右心房的顶部相水平， 这个位置应在第四肋间，胸骨水平以下约5cm处。,正常CVP波形形成的机制,右房压力的变化,CVP波形组成,一般由a、c、x、v、y5个波组成。,a波：,由心房收缩引起 位于ECG的P波之后 反映右心房收缩功能 其作用是在右心室舒张末期向右心室排血,C波：,是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压一过性增高所致 因而它一定应对于ECG上的QRS波开始出现的时刻,X波：,在C波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致 形成心房压力的X谷，又称心房收缩期萎陷,V波：,位于X波之后，是由于右心房舒张，快速充盈结果 此时相当于收缩晚期，三尖瓣仍处于关闭状态 相对应于ECG的T波之后。,Y波：,位于V波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致 形成心房压力的Y谷,又称心房舒张期萎陷,CVP的关注点,CVP波形的时限 记住CVP的几种波形 收缩期和舒张期 压力、流量和容量的关系,CVP波形的时限：,CVP波形是由三个收缩波（a、c、v）和两个舒张波（x、y）组成 如果能记住心脏机械运动所产生的压力峰值与低谷，那么通过将CVP波形与ECG波形相对照，就可以很容易地判别CVP的各个组成波形 ECG的R波代表了收缩期的结束和舒张期的开始 CVP的各个波形可作为心脏舒缩的标记，但理解起来可能更难些,记住CVP的几种波形：,a波是心房收缩引起的 c波是心室的等容收缩，三尖瓣关闭产生的 v波是心室射血，静脉血向心房回流引起的,收缩期和舒张期,传统观念认为：收缩期和舒张期是指心脏的收缩和舒张，即指心房的运动，也指心室的运动。,但当心房和心室的舒缩不正常时，就容易造成上述术语的混乱。在窦性心律时，心房的收缩开始于心室的舒张末期，但当房室收缩的顺序发生变化时，心房和心室可能同时开始收缩。,为了使分类简化，我们将收缩期与舒张期这两个术语特指心室的运动，而不是再指心房的运动。,压力、流量和容量的关系,CVP的波形反映的是右心房压力的同期改变，而非容量的变化。 右心房压力的升高是由于心腔弹性不变而容量升高（v波）或心腔容量恒定/下降而心脏弹性降低(a波)所引起的。 相反静脉血向心房的回流取决于外周静脉与心房的压力梯度。 因而，当心房由压力达到低谷时（x谷和y谷）时，腔静脉向心房的回流量达到最大；而当心房压力达到峰值时（a、c、v），回流量最小。,CVP监测的临床意义,1心律失常 2.三尖瓣病变 3.右心室心肌缺血与梗死 4.心包缩窄 5.心包压塞,心律失常,窦性心动过速：a、c波融合 房颤：a波消失，c波更为明显 因为没有了心房的收缩，心房容量在舒张末期和收缩早期变得更大，当房颤心室率低时：CVP波形上可见到房颤波 房室收缩同前或出现交界性节律时： 心房收缩先于心室收缩的正常顺序被改变，取而代之是心房与心室同步收缩。此时三尖瓣处于关闭状态，导致CVP波形上出现高炮形的a波。 室性心律时： 正常房室收缩的同步性消失，在CVP波形上也可找到相似的高炮样波形。,在这些例子中，CVP有助于诊断心房低压的原因。 舒张末期ECG上的P波消失的诊断意义并不如CVP上炮形波的特征性改变。,三尖瓣病变:,三尖瓣返流时： 由于瓣膜关闭不全而使心房的收缩期出现异常的灌注，在CVP波形的收缩期早期出现宽而高的C-V波，而收缩期x谷消失。 CVP波形被认为是反映右心室 压力的波。,三尖瓣狭窄时： 舒张期心房排空和右心室的灌注受限，这时平均CVP升高，舒张期右心房和右心室之间产生的压力梯度增加，表现为a波异常明显，y谷降低。 引起右心室弹性下降的情况（如肺动脉高压）也可导致舒张末期的a波明显，但一般不会降低y谷的幅度。,右心室心肌缺血与梗死,这些情况可导致体循环低血压 与PA 楔压相比：CVP异常升高，出现明显的a波和v波。 前者是由于心房收缩，向僵硬的右心室射血所引起；后者是因为常同时存在的三尖瓣返流所致。 当右心房和右心室同时梗死时，CVP波形变钝，心排血量下降,心包缩窄：,心包缩窄限制了静脉血向心脏的回流，使每搏量和心排出量均下降 ，CVP升高 波形与右心室梗死相似，明显的a波、v波,陡峭的x谷和y谷（使波形呈现M型或W型）。,心包压塞,由于心包积液压迫心脏而使舒张早期，血流从心房向心室的移动发生障碍 CVP波形呈现单相的均匀的变化,仅有x谷而y谷降低甚至消失.,CVP监测与临床应用,正常值:CVP 412cmH2O CVP的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素 其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。,监测CVP的目的,是根据提供适当的充盈压以保证心排血量 由于心排血量不能常规测定，临床工作中，常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病情作出判断，指导治疗。,在容量输液过程，CVP不高,表明右心室能排出回心脏的血量 可作为判断心脏对液体负荷的安全指标,引起CVP变化的原因及处理,补液试验：等渗盐水250ml于510min内经静脉注入，如血压升高而CVP不变，提示血容 量不足，如血压不变而CVP升高0.290.49kpa（35cmH2O)则提示心功能不全,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,气胸和纵隔出血 动脉和胸导管损伤 空气栓塞,锁骨下静脉穿刺并发症的发生是与操作人员的经验成一定反比。经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片，特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过。这样必须推迟手术开始时间，正压通气情况下有张力性气胸的危险，尤其是在应用笑气时。锁骨下动脉误穿后不易压迫止血，并且往往难以诊断手术中发生的纵隔大量出血。但是该导管可以固定在胸前壁上，是长期胃肠外营养的最好途径。另外，严重低血容量情况下，由于锁骨下静脉周围组织对该静脉起到牵拉支持作用，使其不会象其它静脉那样塌陷而能保持开放，此时锁骨下静脉可能成为唯一的静脉穿刺部位。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,气胸和纵隔出血 动脉和胸导管损伤 空气栓塞,开始时锁骨下静脉是经粗大的穿刺针内置入导管。这种方法还可引起空气栓塞和导管栓塞。空气栓塞是在静脉压低于大气压，且穿刺针尖在静脉内而针尾却没有被导管或注射器堵住的情况下发生的。此时，标准14G穿刺针每秒钟可有100ml空气被吸入，该数值大于平均致死量。预防措施包括：病人头低位；与穿剌针连接的注射器拔去同时进行Valsalva动作，直至置入导管或导丝。有呼吸困难的心力衰竭病人危险性更大，因为这些病人不能长时间摒住呼吸或(和)保持头低位。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞,18G或16G中心静脉穿刺针误穿颈总动脉并不象7F肺动脉导管鞘误插入颈总动脉那样严重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有经验者穿剌时误穿颈总动脉的发生率约为47。颈内静脉置管引起的其它动脉损伤包括主动脉夹层和颈支损伤，椎动脉或头臂动脉损伤。 有人建议应用超声技术确定颈内静脉及其与颈总动脉的关系。仅用手指触摸颈总动脉可能帮助不大，因为这可压迫颈内静脉而使得穿剌插管更为困难 。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞,颈内静脉穿剌置管时气胸的发生率较低，接近锁骨的较低位穿刺时气胸发生率约为0.3。从理论上说，环状软骨水平以上较高位穿刺时气胸的发生率应该更低。后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺针有误伤气管或扎破气管导管套囊的可能。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞,颈动脉鞘深处有诸多神经，这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫。这些神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神经。一般来说，反复地进行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些神经。应再次强调的是，最好预防办法是插管前使静脉尽可能充盈。患者应处于能忍受的头最低位，并且穿刺插管时进行Valsalva动作。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞,有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤胸导管。胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉，因此左颈内静脉穿剌置管的低位入路可能引起持续性乳糜胸而需要手术探查。高位入路(前路)行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞,正如锁骨下静脉穿刺可能发生空气栓塞一样，颈内静脉穿刺置管亦有空气栓塞的危险。另外，如果在患者站立位时颈内静脉导管连接处脱开，又没有对病人进行持续监测，则空气就可迅速地进入该静脉，并突然发生心脏失代偿。颈外静脉和肘前静脉易于萎陷，在导管接口意外脱开后造成空气栓塞的机会很小。因此，中心静脉穿刺置管时，都应该用锁定式连接装置或(和)缝线固定。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,应用柔韧的J-导丝有利于经颈外静脉进行中心静脉置管，其成功率约为90%。而应用J-导丝以前，其成功率仅有50%70%。应确认选用的颈外静脉清晰可见，一般采用交替捻转与送入J-导丝的方法可使导丝通过静脉瓣以及颈外静脉与锁骨下静脉交汇处的锐角，然后再将中心静脉导管通过J-导丝导入上腔静脉。 如果J-导丝插入过深(20cm)，它就可能碰到右心房或右心室，引起心律失常。如果遇到阻力后仍要硬往里送，或进入了非中心性静脉部位，则J-导丝有可能打折或打结。送导丝遇到阻力时，导丝必须轻柔地退出和(或)旋转，然后小心地再往前送导丝。如果退导丝有阻力，则导丝可能已打折或打结。此时可经导丝置入8F的血管扩张器，在轻柔地后退导丝的同时，将血管扩张器小心地往里送，这有可能将导丝打结松开。如果该方法无效，则需摄胸片或作荧光镜检查以确定问题所在。颈外静脉表浅，且易显露，其周围仅为皮下脂肪所包绕，与其它重要结构的距离较远，为中心静脉置管的一条安全途径。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,经肘前静脉(即贵要静脉)入路可能是中心静脉置管技术时创伤最小的方法。利用柔韧的J-导丝，其成功率为90；不用J-导丝，导管往往会不能通过腋部，其成功率仅为5060。置管前插入J-导丝可在较细的肘前静脉导入较粗的中心静脉导管。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,导管尖端可能戳穿中心静脉或右心房，引起血胸或心包压塞。新型的多孔导管较硬，越靠近尖端越细，其侧孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并能传递静脉波形，因此有时不易发现该并发症。锁骨下静脉和颈内静脉导管一般不应置入20cm以上。从肘前静脉置入的中心静脉导管可能更危险，因为在上臂活动时，该导管尖端位置可移动10cm以上。一般来说，导管尖端越软越钝，插入深度越浅，导管腔越少，则穿孔的可能性就越小。,导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,左侧颈外静脉置管 从左侧颈外静脉置入中心静脉导管可以引起对侧(右侧)血胸。当该导管自左锁骨下静脉向右行时，尖端可能损伤上腔静脉右后壁，并造成穿孔。应用15cm长的导管时，这种可能性更大，因为该导管尖端不能向右心房方向打弯，而20cm长的导管则可在该部位弯向右心房的方向。离体研究表明，导管尖端与血管壁的夹角40时，则导管尖端穿孔的危险就会增加。如果胸片上出现这种情况，就应将导管定位或重新放置。,导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,死亡率高达80%95%。病人常在穿刺置管1天后才开始出现临床表现，有时诊断很困难。一般来说，自导管近心腔易于回抽静脉血，并可显示中心静脉压数据和中心静脉波形，则表明该导管在静脉内；如果静脉压迅速上升和(或)回抽静脉血困难，则提示导管已经漂移至静脉腔外。 治疗方法是及时有效地引流，包括心包腔内与胸腔内的引流以及拔出导管，大多数病例并不需要手术探查。,导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,感染是中心静脉导管另一严重的并发症。严格的无菌操作下,中心静脉导管可保持无感染，长期用于胃肠外营养，但是24的危重病人置入的导管可在24日后即成为感染病灶。皮肤微生物，通常是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常见的导管感染病原体。当然，这些微生物可以来源于病人或进行穿剌置管操作的医务人员。因此，静脉穿刺置管过程中以及穿刺置管后都应严格无菌技术。,导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,大多数权威机构建议无菌穿刺技术。放置中心静脉导管后，在穿刺部位使用碘呋软膏，并贴上无菌的不透水敷料。还建议每日都必须严格无菌操作换敷料，并且除非无其它部位可用于中心静脉穿刺置管，否则留置导管时间最多不超过24日。在实际工作中往往留置导管时间较长。重要措施是相对制动，。 不洁净的三通或静脉输入液体中的细菌可污染中心静脉导管和肺动脉导管。为减少这种危险，尽量不要通过这两条导管输入含脂类的液体和血制品，亦应避免经连接管注射药物。每24小时应该更换冲洗液和连接管。,导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,患有感染率低的疾病患者出现菌血症时，则应怀疑导管相关性败血症。如果停止输液就可立即终止临床表现，那么应考虑所输液体污染，尤其是克雷白杆菌属。这类微生物对含葡萄糖的液体具有特殊的亲和力。从远端感染灶如尿路感染的细菌而引起的中心静脉导管继发性感染并非少见。如果应用敏感抗生素治疗后仍然存在菌血症，则应拔去中心静脉和所有其它血管内的导管，并留作定量培养。导管尖端革兰氏染色为诊断导管相关性感染的一个快速而准确的方法。,导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,中心静脉穿刺置管时其它少见的危险并发症包括：导管插入右心室时心脏早搏；中心静脉长导管在肩部或肘部移动时漂入右心室。颈内静脉和锁骨下静脉导管与冲洗灌注管子脱掉时可能导致空气栓塞，而三通连接管能降低这种危险。另一个并发症是置入导管的静脉血栓形成，轻者肘前静脉不适，重者颈内静脉或上腔静脉闭塞。后者一般需经过一定时间才发生，所以病人病情有相关变化时应拔去中心导管。,导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,长时间以来人们采用水柱测压计测定中心静脉压，其零点在腋中线，由一根充满液体的延长管与中心静脉插管相连。虽然该装置可反复在心脏水平测压，但是它不能连续读数，也不能持续冲洗以保持导管通畅。并且该测压单位是cmH2O而非mmHg，这就难以将之与肺循环和体循环的血流动力学指标联系起来。 另外，水柱测压时不会显示压力波型，从而影响某些并发症的诊断，如导管尖端位于右心室，结性节律时逆行“V波”引起的中心静脉压增高，房室分离时出现的“佳能A波”，以及导管尖端漂至血管外所造成的出血或心包压塞。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,静脉压通常较低(32mmHg),因此为了保证所测得压力数据精确，换能器应始终准确地定标在零点，监测系统所测得的数据没有漂移。监测系统在零点与空气相通时，应始终显示压力为零。当手术床升高或降低时，如果换能器或水柱测压仪零点位置不随病人一起升降，则中心静脉压会发生更加明显的突然改变。在零点位置不变的情况下，病人每升高或降低10cm，中心静脉压就会升高或降低7.4mmHg。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异,气道压的改变也可影响所测得的中心静脉压。正压通气和呼气末正压时平均气道压升高可使中心静脉压增高，后者不能误解为血容量或(和)心肌作功方面的变化。反之，病人在手术后由正压通气恢复至自主呼吸时，其中心静脉压可突然下降，此时不可误解为突然发生低血容量。,中心静脉穿剌置管的并发症,锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发