公立医院改革与成本控制.ppt

公立医院 改革与成本控制,北京协和医院 柴建军 电话Email: 2010年11月27日,公立医院改革,1985年 中国医改元年,国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告 提出放宽政策，简政放权，多方集资；核心内容放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益 “只给政策不给钱” 公共卫生投入下降，农村医疗卫生防疫网破败，医疗行风开始滑坡,1992年 向市场化进军,国家确定建立社会主义市场经济体制的改革目标 国务院下发关于深化卫生改革的几点意见 要求医院“以工助医、以副补主”，一系列创造效益的新事物不断出现 医疗费用飞涨,1997年 推进新医改进程,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中明确“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进” 吹响了中国新医改进程的号角,1993年2000年 中国医改高速发展,中国卫生机构 1980年：18万家 2000年：32万家,2000年 公立医院产权改革,国务院公布关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见 提出鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税 “全面市场化”与“政府主导”相持不下 江苏宿迁市尝试公立医院改制,2003年 “SARS”爆发,卫生部领导指出： 判断不准，处理不当 信息不准，传递不畅 未及时形成强有力的领导机制 缺乏有效国际合作 国家强化公共卫生体系和应急体系建 设，应对突发传染病能力明显增强,1997年2005年 中国医改之争,政府主导与市场化 公益性与企业化,2005年 中国医改基本不成功,国务院发展研究中心中国医疗卫生体制改革课题组研究报告，结论：我国医改基本不成功 高强部长在新华通讯社公开发表文章：此前的医改问题多多，不能算成功,2006年 新医改启动,2006年6月，14个部委组织的“医改协调领导小组”成立，10月公开向社会征集医改意见和建议 2007年10月，医改方案上报国务院常务会议讨论，形成初步的改革方案,2008年 新医改进入实践年,2008年开始试点 吴仪强调要立足国情，不能照搬发达国家的模式；卫生是公益性事业，也不能照搬经济领域的经验和做法 界定“基本医疗”和“基本医疗卫生服务”,2010年 正式启动,2010年2月23日，卫生部、发改委、人事部、 中编办、财政部共同召开全国电视会议，宣 布我国公立医院改革试点工作正式启动 改革试点涉及16个城市和地区,历时三年 鼓励非试点地区也大胆探索创新 鼓励非试点公立医院改善服务，提高绩效,公立医院改革的目标,维护公立医院公益性，为老百姓看好病 安全、有效、方便、廉价 调动医务人员积极性 收入要上去，地位要提高,公立医院改革三个领域,构建完善的公立医院服务体系 创新公立医院管理的体制机制（管理、治理、补偿、监管、住院医师培养、多元化办医） 加强公立医院内部管理,公立医院改革九项任务,完善公立医院服务体系 改革公立医院管理体制 改革公立医院治理机制 改革公立医院运行机制 改革公立医院补偿机制,加强公立医院内部管理 改革公立医院监管机制 建立住院医师规范化培训制度 形成多元化办医格局,投入加大 任务艰巨,近三年，国家卫生总费用和占GDP的比例上升幅度明显 2009年，政府办医院处主体地位，占医院总数47.6%；卫生资源显著增长 目前，我国每万人口医师为14人，每万人口医院床位为33张，总体低于发达地区水平，我国卫生资源建设任务艰巨,医院内部运行机制薄弱,医疗质量、医疗服务标准难统一、难量化 医疗安全与保障机制尚未健全 医疗新技术、新方法、新设备应用与实践 医院财政管理匮乏，缺少预算管理，缺少财务会计核算，缺少监督机制 医院内部运转复杂、内部之间制约因素明显，效率低下,转变观念 提高效率,克服： 等、靠、要 重医疗，轻管理 重收入，轻支出 重发展，轻保障,医院成本管理,如何解决 资源的有效配置,目前在我国已经明确基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，以体现公益性 经济政策的核心问题是资源的有效配置，即资金从哪里来，到哪里去，效果如何？ 达到三方面的有机均衡：政府与市场、公平与效率、激励与约束,美国医疗关系图,卫生资源经济特点,资源稀缺性和需求的无限性 解决投入产出的关系 研究效用最大化（社会、经济） 健康是一种投入，需要回报 存在医疗市场 医疗行业属垄断行业 信息不对称 经济关系不对等,卫生健康理论 (Michael Grossman理论),消费服务 使消费者感觉良好 投资商品 健康状况决定可利用时间的多少 创造价值的前提,影响健康个人因素,年 龄：存量贬值加速 性 别： 女 男 职 业: 差 异 性 收 入：正向比例 教育程度：正向比例 家 庭：单身已婚,影响健康社会因素,生存环境 人口密度 保障体系 医疗机构 医务人员 政府部门,医疗市场的特点,垄断行业 市场失灵、市场缺陷、政府缺位 收费标准往往高于服务成本 信息不对称 经济关系不对等 存在“医疗过度”、“道德缺失” 价格和费用是医疗活动的准入杠杆 决定消费者健康投入的程度 决定经营者医疗活动的程度,医疗服务的特点,1 超前性与滞后性 健康投资往往在于疾病尚未发生前 发达地区、高收入人群超前性明显 落后地区、低收入人群滞后性明显 全民健康水平的高低是衡量一个国 家发与否的重要标志之一 2 就近求医与舍近求远 理想状态:就近求医 自由选择:舍近求远,医疗服务的特点,（3）垄断竞争市场 医疗质量存在差异性 竞争优势存在差异性 所占有的市场份额有限 存在相关的替代服务,医疗服务的特点,（4）需求价格弹性多样性 缺乏弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比小于1，如：常见病、多发病 富有弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比大于1，如：康复、整形、器官移植 完全弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比为无穷大或者无穷小，如：疑难重症,医疗服务的特点,（5）医疗保障体系的滞后性 健康消费：先投资、后消费、后受益 目前医疗服务消费大都属于即期消费 第三方付费保险制度不健全 （6）服务对象的期望性 经济学的效用理论 患者期望值要与医生提供服务价值相符 医疗纠纷的经济期望,美国医疗服务彼此关系,平等互利关系 病 人：健康投入和回报 安全、有效、经济、知情、满意 医 生：主要角色，投入产出的操作员 医 院：公益性，不以盈利为目的 保险公司：医疗市场的指挥员 (经济杠杆) 政 府：医疗市场的裁判员、监督员,有限资源的有效配置 （区域规划）,本地区的疾病谱、人口概况、经济水平 医疗机构的分布、性质、数量、规模、定位 医务人员的分布、配备、数量、技术水平 医疗设备的分布、配备、数量、技术水平 本地区的财政水平 保障机制的建立和应用,公立医院管理,加强内部管理，强化学科建设 注重人才培养，降低医院支出 有效控制成本，减少医疗风险,医院的有效资源配置,1、医疗服务指标：门诊量、手术量、 住院人数、周转率、使用率等 2、设备利用率、药品周转量 3、各级人员的有效配置和利用率 4、空间利用率 5、收入、支出、成本状况 6、时间成本 7、技术水平 8、绩效评价,科室的有效资源配置,1、空间的有效利用（门诊、病房、实验室） 2、人员筹划和使用（高、中、初岗位、工作量） 3、设备利用率、药品周转量 4、工作量（门诊、病房、实验室） 5、技术水平 6、收入、支出、成本分析，时间成本 7、绩效评价,员工的有效资源配置,1、岗位设置与要求 2、基本工作量 3、技术水平 4、薪金水平 5、收入、支出、成本分析（直接、间接） 6、时间成本、设备成本、空间成本 7、绩效评价,医院成本概念,为患者提供医疗质量服务中所发生的各种耗费；真实反映医疗活动的财务状况核经营成果 成本与费用的区别：成本有特定的对象，而费用没有特定的对象,医院成本的特点,1、关联性强 2、间接成本高 3、固定成本高 4、人力成本高,生产成本 与服务成本对比,成本控制主要方法,计划管理 时效控制 预算管理 零基库存,计划管理,计划是为了达到预期目标而对未来事项进行安排的过程。好的计划有助于管理者达到目标，把握机会。尽量降低无法避免的负面影响,计划管理,PDCA原理 三七定律 崔西定律,PDCA原理,美国质量专家戴明博士(Deming)创立 P：制定计划、目标、做法 D：执行实施，加以控制 C：查找实施现状与目标的差距 A：根据差距、目标进行修正,修 正 Action,计 划 Plan,检 查 Check,执 行 Do,PDCA原理,现状,时 间,效 果,突 破,提 高,PDCA循环,三七定律,完成工作所需时间通常会超出 预定时间的30%以上 制定计划时要考虑此定律 在30%时间段上进行检测 在70%时间段上进行自我考核,崔西定律,任何工作的困难程度与其执行的具体步骤数目平方成正比 完成一件工作有3个执行步骤，则工作困难程度是32=9 简化工作流程是节约时间的有效方式，程序越简化，效率越高，问题越少,时效管理,时效囤积效应 墨菲定律 巴莱多定律 四象限法则 效率效能原理,为什么,做事花费时间比预期时间往往多一倍 低效之人与高效之人的工作效率之差在十倍以上,时 间,时间是宇宙事件顺序的度量、描计，标志的计量 时间管理是用最短的时间或者在预定的时间内把事情做完做对做好,时间管理,时间管理是一门科学、一门艺术 时间管理对象不是时间本身而是 使用时间者的自身行为,时间的特性,无供给弹性 无法积蓄 无法替代 无法失而复得,72年时间使用统计,有效利用时间,导存：时间是导程“导事过程”的长短 导存体：引导存在的物体 增加“导存体” 减少“导存难度” 选择“导存重点”,浪费时间现象,1、目标不明确，时间意识弱 2、无优先顺序，抓不住重点 3、办事总拖拉，虎头又蛇尾 4、没有条理性，简单变复杂 5、出工不出力，办事效率低 6、消极思考，前怕狼后怕虎 7、表里不一，不会拒绝请求 8、事必躬亲，过于注重细节 9、无计划、无检查、无反馈 10、会客宴请会议文件应酬无限,时效囤积效应,越堆越多、越理越乱 周一最累、周五最烦,墨菲定律,耶鲁大学统计表明 83%的人没有明确表达出目标 14%的人有具体目标未写下来 3%的人有具体的书面目标,墨菲定律,1949年，空军上尉工程师叫墨菲，认为他的同事是倒霉蛋，开玩笑说：如果一件事情有可能被弄糟，就让他去做。 此话迅速流传，演变成：“如果坏事情有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失,墨菲定律,1、凡是可能出错的都会出错 2、每次出错的时候，总是在最不可 能出错的地方 3、不论您估算多少时间，计划的完 成都会超出期限 4、不论您估算多少的开销，计划的 花费总会超出预算 5、您做任何事情之前，都必须先做 一些准备工作,墨菲定律,也叫目标意识： 1、写下目标：写下目标内容，加 深印象，进入潜意识 2、定优先级：将多个目标进行排 序，设定先后 3、拟定计划：依据目标优先级拟 定具体计划 4、定时程表；确实做、马上做,巴莱多定律,世纪末世纪初，意大利经济学家巴莱多发明（二八定律） 在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约，其余的尽管是多数，却是次要的 要集中处理工作中重要的20%部分， 就可以带动解决全部的80%,巴莱多定律,80%的问题出在20%的人 20%的人掌握80%的财富 80%的人分享20%的财富 20%的骨干带来80%的业绩 80%的结果源于20%的活动 80%的问题出在20%的关键点上 80%的赃物集中在20%的地板上 20%的人不良风气传染80%的人,巴莱多定律,设定优先次序，可将事情区分为五类 A = 必须做的事情 B = 应该做的事情 C = 量力而为的事情 D =可以委托别人去做的事情 E =应该删除的工作 最好大部分的时间都在做A及B类事,高,紧急度,高,低,重要度,四系限法则,四系限法则,紧急任务必须立即处理，并通报结果，这往往由外部力量决定并受到外界人员未预料的干扰，这些任务虽然很紧急，但从长期价值上看，通常并不重要 重要任务无论做与不做都存在巨大价值，虽然与完成时间长短无直接关系，但会体现整体效率，会干扰完成紧急任务 管理者要会划紧急为常规，将重要变常态,效率、效能原理,美国管理大师彼得德鲁克指出： 效率是“以正确的方式做事” 效能则是“做正确的事” 效率与效能两者不可偏废，但当必选其一时，首先要着眼于效能，然后再设法提高效率,效率、效能原理,“正确地做事”必须建立在“做正确的事”的基础上，若不以“做正确的事”为方向， “正确地做事”将毫无意义 只有“做正确的事”才能做到“正确地做事”。无论何时何地， “做正确的事”远比“正确地做事”重要 “做正确的事”由战略决定， “正确地做事”则关乎执行方式。只要做的是正确的事，即使执行中存在某些偏差其结果也不会致命；但如果做的是错误的事，即使执行得多么完善，其结果也必然带来损失。,效率、效能原理,称职管理者必然沟通协作能力强，遇事不惊慌、有主见、明轻重、能落实；高效员工必然懂得如何与他人合作，知晓自身不足，学会获得他人帮助,效率、效能原理,效率意识： 提高劳动生产率 提高资产生产率,效率、效能原理,提高劳动生产率：即提高生产与投入之比 增加人均工作量（销售量） 提高附加价值率：即附加价值与销售量之比 附加价值是指组织内部新创造的产物。 即附加价值=销售收入-从外部余购的价值 产品的技术含量越高，其附加价值越高,效率、效能原理,生产效率=,生产,投入,销售额附加价值,人力资金,=,劳动生产率,资产生产率,效率、效能原理,提高资产生产率 即“周转率”，即投入的总资本与销售收入之比，表示资本的流动性和资本的周转速度,效率、效能原理,总资产周转率 销售额/总资本,资产生产率,附加价值率 附加价值/销售额,预算管理,预算管理,预算（budget）是组织内部经营活动的数量计划，确定组织在预算期内为实现目标所需的资源和应进行的任务。准备预算的过程叫做预算编制（budgeting）,预算管理,预算的重要作用： 配置资源（人、机、房、时） 确定瓶颈（关键点） 有效沟通（两人、件、天、部门以上） 控制活动（事先、事中、事后） 评价标准,预算管理,作业基础预算（activity-based budgeting, ABB）是一种侧重于组织经营所需的作业成本或成本动因的预算方法。将所有的成本分列不同层次的成本池，如单位、项目、设备、批次、时间等。目的是降低成本，消除无效作业。,改善作业,减少设计浪费,减少效益损失,减少管理失误,减少工艺浪费,减少作业方式浪费,设备分布不合理、工艺过细、内外作业分工不合理、工艺设定过多及重复等。,作业流程布局不合理、各种工具放置场所不合理，作业有重复和多余部分,次品修复、作业空调拥挤、各作业不协调、标准化贯彻不彻底,作业难度大、品种多、废料过多、设计重复等设计上的缺陷,原材料短缺、计划变更、设备故障、计划和人员安排失衡,本、量、利关系,本量利模型,盈亏平衡点也称保本点，是以盈亏临界点为基础，对成本、销售量、利润三者之间进行了盈亏平衡分析。 保本点是指在一定的销售量（业务量）时，企业的销售收入（企业的业务收入）和销售成本（业务成本）相等，不盈利也不亏损。 保本点可用销售额、销售量（业务额、业务量）来表示。,本、量、利模型,结余价格 业务量变动成本 业务量固定成本 0盈亏平衡点,本量利模型,保本点取决于： 销售价格：价格越高，保本点越低 变动成本：变动成本越高，保本点越高 固定成本：固定成本越高，保本点越高 企业降低成本，就是要降低保本点，扩大利润空间 保本点是变动点，不是固定不变的,本量利模型,价格与利润关系： 保本点由销售价格、固定成本、单位变动成本决定。 降低销售价格，保本点会向上移动。降低是否成功，要看降低后其销售量是否越过新的保本点，若超不过，降低其保本点价格越低，销售量越大，越亏本。,本量利模型,成本降低10%=利润增加20%,本量利模型,降低成本比增加收入更为重要 降低成本比增加工作量更为显著,固定成本 变动成本,固定成本 变动成本,变动成本,高层,中层,基层,本量利模型,自制与外购： 外购成本低自制单位变动成本，选外购 外购成本高于自制单位成本，选自制 外购成本高于单位变动成本，小于自制单位成本，要看固定成本变化。 固定成本不能降低，应选自制 固定成本可以降低，应选外购,本量利模型,自制与外购（自管与社会化）,固定成本 变动成本,外 购 成 本,外购成本,外购成本,自制,三种不同外购,零基库存,零基库存,定基数 定路线 定范围 定时间 定人员,医院成本的内容,时 间 人 力（长期、临时） 设 备 材 料 空 间 技 术,成本控制内容,（一）成本结构分析 1、直接医疗科室: 25% 2、医技科室: 50% 3、医疗辅助科室: 10% 4、行政管理科室: 10% 5、其它： 5%,成本控制内容,（二）成本内容分析 1、人力成本: 4060% 2、药品支出: 40% 3、固定与变动: 3:7 4、门诊与病房: 4:6 5、大型设备和基本建设: 10%,成本控制内容,（三）收益比较 1、本量利模型(科室保本点) 2、门诊: 人均收益 3、病房: 床日收益 4、病种：均次费用、均次收益 5、设备：均次费用、均次收益,成本控制内容,（四）具体指标 1、工作量： （1）门诊：普通门诊量、特需门诊量 （2）病房：入院出院人数、手术例数、住院天数 （3）试验、检查室：检查量 （4）数量病种分析 2、经济效益 （1）职工：人均收入、人均成本、人均收益 （2）门诊：人次收入、人次成本、人次收益 （3）住院：床位收入、床位成本、床位收益 （4）实验、检查室：收入、支出、收益 （5）管理、后勤部门：预算、支出、效益,成本控制内容,（五）具体方法 1、全面实行院、科两级预算制（收入、支出） 如：医疗服务收入预算: *服务量：门急诊人次、实际占用床日、手术量 *单位服务价格：门急诊人次收费水平、每床日费 用水平、每手术平均费用 *医疗服务收入：服务量 X 单位服务价格,成本控制内容,2、推行零库存、建立二级库、网上物流配送 （1）利用IT技术进行设计 （2）设计到最小使用单位（门诊、病房、实验室） （3）推行零库存：定量最小法（使、送、监统一） （4）建立二级库：账物相符，使用量和收费相符 （5）网上配送：网上申请按时配送实物和网 上同时结帐时实记录、监测,成本控制内容,3、推行大型设备单机核算 （1）目标：提高质量、提高效率、降低成本 （2）难点：何时更新？如何更经济？ （3）方法：比较新旧设备的性能、成本和收益 *经济寿命相同下的更新： 经济寿命：设备从投入使用到其年度费用达到 最小时的使用年限 年度费用：年平均资产成本+年平均运营成本,成本控制内容,3、推行大型设备单机核算 * 经济寿命不等下的更新 主要考虑：设备的年均使用成本 年均使用成本 = 年均资产成本 +年均运营成本 * 设备何时更新？（不考虑货币时间价值） 当年度使用费等额增加时： 设备经济寿命 = 1/2x设备原值/使用费的逐年 增加额 当年度使用费不等额增加时： 根据测算数据来推算其经济寿命周期,成本控制内容,4、时间成本的有效控制 （1）要求：计划、有效、合理使用 （2）计划：向预约制过渡 门 诊：挂号、检查、治疗 病 房：住院、检查、治疗、手术 手术室：手术科室、手术名称、手术时间 放射科：检查预约时间、回复报告时间 检验科：公布检查时间和回复时间 （3）有效：网上传递，事先通知 （4）合理：医生、设备、病人时间安排计划单,成本控制内容,4、时间成本的有效利用 （5）转变观念，讲究时间成本,成本控制内容,5、建立、健全医院经营绩效指标监控系统 (1)科室设立manager，专人负责，书写分析报告 (2)建立区域、人员、设备、材料成本比较系统 (3)建立医院科室横向、纵向指标比较系统,成本控制内容,6、建立、健全病房效率监测系统 （1）监测指标 病床使用率= 单位时间内实际占用总床 X 100% 实际开放总床数 有效病床使用率= 单位时间内有效实际占用总床 X 100% 单位时间内实际开放总床数 病房周转次数= 出院总人数/平均开放床位数,成本控制内容,（2）目标 提高单位时间工作效率 缩短平均平均住院日 提高床位使用率 提高床位周转率 *周转次数病床使用率平均住院日 *控制幅度与付费方式、病种有直接